CHAPITRE VI

Complications et pronostic.

Nous avons étudié sommairement les associations qui pouvaient compliquer la lésion calcanéenne et parfois l’aggraver singulièrement. Nous n’y reviendrons pas. Il nous faut cependant avant d’aborder le pronostic, signaler les complications secondaires qui forment un autre élément de pronostic.

Complications secondaires.

Les parties superficielles, lorsqu'elles sont attritionnées par le traumatisme, par la contusion, sont susceptibles de se sphacéler.

Une complication, qui est loin d’être rare, est produite par la suppuration des fractures compliquées. On a même vu l’infection purulente enlever les blessés, mais à mesure que les précautions antiseptiques se sont répandues, ces funestes cas ont diminué.

Il est une complication avec laquelle il faut compter davantage, parce qu’elle est inévitable. C’est l’ostéite qui se développe physiologiquement au niveau du eal

en voie de formation, mais qui dépasse souvent les limites normales et occasionne des douleurs continuelles et une inflammation autour du foyer, ce qui modifie considérablement le pronostic. Si peu que des fissures osseuses de voisinage prêtent à la propagation de l’inflammation, on voit survenir des poussées d’ostéoarthrite, et des lésions d’ostéite suppurative, particulièrement douloureuses, longues et découseantes.

Enfin le tout peut se terminer par la nécrose de l’os, d’où des fistulisations et suppurations non moins interminables.

Nous sommes loin de la lésion typique que nous avons étudiée au point de vue anatomique pur, et l’on comprend qu’il faille compter avec ces diverses évolutions de la lésion.

Quel est le terme de cette évolution ? Quelle est la LÉSION DÉFINITIVE, la lésion de consolidation ? C’est ce qui nous intéresse spécialement aujourd’hui que la loi des accidents du travail nous oblige à nous préoccuper du pronostic des traumatismes.

Lésions définitives.

Les déformations que nous avons observées dans les différents types anatomiques vont s’installer peu à peu et devenir définitives. L’œdème persistera quelauefois de longs mois, de longues années et tendra à devenir chronique. La descente des malléoles ne rétrocédera pas, et pourquoi le ferait-elle ? Les sail-

lies osseuses notées sous les malléoles s’installeront pour former un pied définitivement élargi, et ce dernier restera en valqus.

Mais la déformation capitale au point de vue pronostic est certainement celle du pied plat. Nous avons , vu qu’elle à une triple origine : la fracture thalanique du troisième degré, la fracture de la grande apophyse, et enfin la fracture tubérositaire, mais cette dernière ne détruit pas les connexions de l’os avec la voûte, elle atteint seulement l’arche postérieure, elle a done une signification beaucoup moins sérieuse pour le pronostic.

C’est peut-être dans la lésion de la grande apophyse que les désordres sont les plus graves, car il se passe presque toujours un traumatisme extrêmement complexe, amenant infailliblement un remaniement profond de l’articulation de Chopart, c’est-àdire d’une région essentielle au maintien de la voûte dont elle détruit la clef. Il serait intéressant de faire ici un diagnostic différentiel entre ce pied plat traumatique, et le pied plat tabétique et névritique. Ces lésions constituées se ressemblent à se méprendre. Nous en avons une radiographie du service du docteur Tuffier, qui est à ce sujet frappante.

Facteurs de pronostic.

Quels sont les facteurs de pronostic des fractures du calcanéum ?

Ils se déduisent tont naturellement de la physio-

logie du pied dont nous avons parlé au sujet de notre classification. À chaque fonction du pied correspond un facteur pronostique. Les fractures articulaires ayant une fonction bien délimitée auront leur coefficient pronostique. Les fractures de la grande apophyse auront le leur pour une raison de même ordre, sinsi que les fractures du levier osseux, autrement dit la gravité des lésions dépendra

1° Du déplacement articulaire, c’est-à-dire du déplacement, de la désorientation de la poulie astragalienne, et de tout ce qui pourra influencer cette condition, c’est-à-dire des lésions de remaniement, des complications articulaires susceptibles de se produire au cours de la consolidation (arthrite et ostéoarthrite).

2° De la dislocation de la voûte, et cela selon tous les degrés observés, c’est-à-dire depuis la simple solution de continuité postérieure produite par une fracture de Boyer très étendue, ce qui, en réalité, compromet plutôt le pilier postérieur de la voûte que la voûte elle-même ; jusqu'aux destructions les plus centrales de cette voûte, c’est-à-dire les plus antérieures (fractures de la grande apophyse et luxation médiotarsienne) ; en passant par les destructions siégeant moins antérieurement (fracture thalamique du troisième degré).

3° De la base, de l’assise du pilier postérieur que la continuité du levier diaphysaire contribue à assurer (fractures tubérositaires). Cette fonction beaucoup moins capitale que les deux autres a cependant son importance et elle explique pourquoi la discrète petite

fracture écailleuse, nuisant à cette assise fonctionnelle, par sa déformation et par ses douleurs, assombrit quelquefois le pronostic plus qu’on ne s’y attendrait, comparativement aux fractures tubérositaires à grosse symptomatologie. L’écaille joue quelquefois le rôle du grain de sable de la machine. À quoi sert en effet an pied une charpente presque intacte si une minime aiguille vient l’empêcher d’appuyer sur le sol, et ce point nous permet encore de toucher la supériorité de vues physiologiques sur des considérations purement anatomiques qui, dans une classification, ne savent pas tenir compte d’une fonction et d’un symptôme. Cette allure clinique & en si grand désaccord avec les lésions anatomiques, nous dit du reste Morel (thèse de Lyon, 1904) avait été bien notée par M. Destot qui, le premier, a isolé cette variété de fracture. Elle n’est pas un des faits les moins curieux des fractures du calcanéum et nous montre que l’évolution d’nne fracture ne se juge guère avec des idées théoriques ).

Si l’on voulait synthétiser cet aperçu on dirait avec Destot : ( Toutes les fractures du calcanéum, sauf celle de Boyer, s’accompagnent de déplacement de l’astralgie et d’un changement d’orientation de cet os. 11 en résulte que la station, la marche et les diverses fonctions sont troublées. La persistance des douleurs, l’impotence tiennent à ces causes. C’est ce déplacement qui entraîne dans les fractures du calcanéum le pronostic de gravité en modifiant les attitudes de la station et de la marche ». (Destot, Traumatismes du pied, 1911.)

Pronostic.

C’est sur ces bases qu’il faut établir le pronostic de ces fractures, car, en somme, ces trois catégories se comportent comme trois os différents, et il faut les envisager séparément. C’est pour n’avoir pas suivi cette facon de sérier la question, et pour avoir envisager le pronostic des fractures du calcanéum en général, que les anciens auteurs ont montré tant de divergences dans leurs vues.

Ceux qui ne voyaient que les cas heureux voyaient blanc, comme Kœænig, Tillaux, alors que les autres avec Bæhr, Schmitt, Gobebowski se laissaient décourager par un tableau des plus sinistres et s’écriaient avec Dupeyron, qui faisait allusion à une de ces observations particulièrement grave : ( Ainsi, même dans les cas où le pronostic est relativement bénin, la fracture du calcanéum reste une lésion grave, détruisant complètement ou compromettant à tout jamais les fonctions. Il n’est en fait, à notre connaissance au moins, aucune observation dans laquelle le malade, revu plusieurs années après l’accident, ait pu se servir de son membre comme à l’état normal. »

C’est se montrer peut-être un peu pessimiste lorsqu’on parle des fractures calcanéennes en général, car enfin nombreuses sont les observations où des fractures par écrasement ont donné d’autres résultats que ceux-là. Nous citerions tel malade qui après une fracture comminutive du calcanéum gauche, à pu

reprendre, au bout de trois mois, son métier de peintre en bâtiments et rester toute la journée juché sur une échelle ; tel autre, atteint de lésions graves, qui put reprendre, au bout de sept mois, son travail professionnel ; tel marin qui reçut sur le talon une très lourde chaîne d’ancre, d’où fracture comminutive compliquée, guérit très bien, marchant et faisant parfaitement son métier. On trouverait bien d’autres exemples dans la littérature médicale. Mais les multiplierait-on, qu’on ne se ferait pas davantage une idée de la gravité de ces lésions, si on ne les sépare pas groupe par groupe. Nous étudierons done avec plus de profit le pronostic successivement, dans les fractures tubérositaires, dans les fractures articulaires, dans les fractures de la grande apophyse.

Pronostic dans les fractures tubérositaires.

Dans ces fractures, il est en vénéral bénin. Les «uteurs s'accordent pour dire que même lorsqu'elle n’est pas traitée cette fracture ne présente aucune gravité. La variété tubérositaire est consolidée dès le 60° jour et demande au maximum trois à six mois pour que le pied recouvre l’intégrité de ses fonctions.

La variété par arrachement serait plus longue et sa consolidation demanderait au moins sit mois.

Quant à la fracture écailleuse, si elle s’achemine plus rapidement encore vers la guérison nous avons

vu qu’il faut cependant en réserver le pronostic en pensant à ces cas de talalgie rebelle, douloureuse, occasionnant parfois l’attitude vicieuse de l’équinisme. Dans ces cas, elle serait grave par la diminution fonctionnelle de l’individu. D’après Riche (Atlas manuel de médecine et de chirurgie des accidents), il a été donné une rente de 30 0/0 pour fracture par arrachement incomplet de la tubérosité et luxation malléolaire externe. C’est à notre avis beaucoup.

Pronostic dans les fractures articulaires.

Dans les fractures articulaires le pronostic est grave pour le premier et le deuxième degré, car il y a modification articulaire intéressant la statique et la dynamique du pied, et en outre modification dans la texture osseuse, et que, d’autre part, il y a dans les fractures de la petite apophyse, en dehors des troubles articulaires, ainsi que des compressions nerveuses, une déformation en valgus. Comme l’a fait remarquer Chabanon, le pronostic est plus grave qu’on ne s’y attendrait et il y a entre la lésion anatomique et la symptomatologie une disproportion. Il y a, en effet, surajouté à la lésion anatomique, des troubles d’ordre physiologique, des raideurs, des douleurs, des tiraillements, des lésions d’ostéite ou d’ostéo-arthrite qui font que le blessé souffre et boîte pendant des mois et que la capacité de l’individu est diminuée pour longtemps. Destot estime à six et dix-

huit mois le temps nécessaire à la consolidation, mais il atteint parfois deux ans. La petite apophyse se consolide en dix mois.

Rémy, dans son livre « Evaluation des incapacités permanentes basées sur la physiologie des fonctions ouvrières des diverses parties du corps », donne pour le calcanéum et l’astragale, raideurs consécutives aux iractures de ces deux os : 30 0/0.

Nous avons omis à dessein de mentionner ici les iractures articulaires du troisième degré, parce que, lorsqu'il y a effondrement total de l’os, le caractère de gravité de la lésion n’est, en somme, donné que par la fracture surajoutée de la grande apophyse qui se détache, et on peut considérer cette dernière fracture comme une complication de l’écrasement thalamique.

Pronostic dans les fractures de la grande apophyse

Par conséquent, dans un troisième tableau on pourrait envisager les fractures de la grande apophyse, et y faire entrer la fracture apophysaire de l’écrasement du troisième degré. Là alors le pronostic est très grave. Il y a un délabrement général qui anéantit la voûte. Destot nous en donne d’autres raisons : « La fracture thalamique du troisième degré, avant l’ankylose, l’adaptation à de nouvelles fonctions du pied, demande de longs mois, sans compter les lésions des parties molles, gangrène, ete. toujours possibles. »

On à donné le chiffre de deux et trois ans et davantage pour aboutir à la consolidation. :

D’après Golebiewski, on donnait pour une fracture par écrasement le chiffre de 33 1/2 0/0. Dans d’autres cas, on arrive à 40 0/0 et même 59 0/0. Ce n’est certainement pas trop, quand on pense à l’état physiologique du pied après de telles lésions. Meignen va même plus loin (Accidents du travail, médecine légale, jurisprudence, De Rudeval, 1904). « Les fractures de l’astragale et du calcanéum peuvent parfois causer des incapacités permanentes équivalant presque à la perte du pied, à cause des douleurs occasionnées par la marche. »

Il est certain que dans ces cas extrêmes l’incapacité peut dépasser tout ce que l’on peut prévoir et l’on reste saisi devant le récit de Morel (obs. XXIÏI) : « Le malade souffre de façon à peu près constante du talon ; il marche lentement, en boitant, et en s’appuyant sur une canne. Sur un terrain uni, la marche est encore possible, mais dès que le terrain est un peu inégal, caillouteux, la marche ne devient possible qu’au prix de réelles souffrances. Son pied rencontre-t-il une pierre qui le fait dévier, il éprouve une violente douleur qui le force à s’asseoir à terre, et à serrer son talon à pleines mains pour soulager sa souffrance. »

Evidemment dans les cas où le pronostic est aussi grave, le malade est un véritable infirme, un taré qui a perdu une part énorme de sa valeur sociale. Dans ces cas, l’allure clinique et physiologique est dominée par trois facteurs : la dénivellation articulaire, l’effondrement de la voûte et la désespérante évolution d’un cal douloureux, travaillé par les souffrances d’une ostéo-arthrite interminable.