CHAPITRE VII

Traitement. pi

Le chapitre du traitement de ces fractures est malheureusement fort restreint pour la bonne raison qu’il n’existe pas à proprement parler de traitement des fractures du calcanéum. Aussi s’attache-t-on à faire leur diagnostic non pas tant en vue d’un traitement approprié qu’en vue du pronostic qui, nous l'avons vu, est fort variable.

Il n’y à pas de traitement parce qu’en somme une fracture du calcanéum est la plupart du temps, une lésion destructive, et contre un calcanéum réduit en bouillie que peut-on tenter ? Si on pouvait au moins éviter les complications ultérieures, et, en particulier, l’ostéo-arthrite, ce serait avoir fait beaucoup.

Quoi qu’il en soit il faut bien s’armer d’une technique et nous examinerons, là encore, dans les trois modalités de ces fractures, la marche de conduite qu'il est le plus sage de suivre,

He

Dans les fractures postérieures consécutives à l'arrachement, il y a généralement un écartement assez important du fragment et les chirurgiens se sont, de tout temps, préoccupés de le réduire. On a successivement essayé les appareils de contention les plus divers. Sans les passer en revue, car ils sont presque tous abandonnés, nous citerons simplement ceux de Morno, J.-L. Petit, Tyllaie, Desault. Ils avaient presque tous pour but de forcer l’extension du pied combinée avec la flexion de la jambe, position qui, en outre qu’elle était inefficace, ne laissait pas que d’être extrêémement pénible sinon intolérable pour le blessé. Le moyen proposé par Malgaigne était beaucoup plus simple. Il consistait à entourer la cheville et le pied par une bande de diachylon effectuant plusieurs tours en huit de chiffre et maintenant solidement le fragment contre le calcanéum. Aujourd’hui, on lui préfère l’appareil plâtré.

L’urgence de cette réduction est d’ailleurs assez relative, car la consolidation se fait par un cal fibreux qui, au point de vue fonctionnel, donne des résultats à peu près satisfaisants. Cependant lorsque l’écartement est considérable, les chirurgiens préfèrent la suture osseuse qui à déjà donné de beaux résultats : le cas de Reverdin, celui de Tuffier sont restés classiques, bien que ce dernier se terminât par une nécrose secondaire, le foyer ayant été largement souillé au moment de l’accident.

On a successivement proposé la suture, l’enclouage, le vissage. La méthode de choix paraît être celle de Legueu qui, après une incision en U, procède au cer-

clage. Au reste, les résultats en ces diverses façons d’opérer donnent de superbes résultats.

Dans la fracture écailleuse, on pourra procéder, s’il y à lieu, à l’abrasion des exostoses.

Les résultats sont loin d’être aussi brillants dans les fractures par écrasement. Bien que le traitement diffère dans les écrasements sans déplacement et dans ceux qui s’accompagnent de déplacements, c’est-àdire les écrasements articulaires du troisième degré et les fracures de la petite apophyse, nous les traiterons ensemble pour éviter des redites indiquant au passage les modifications à apporter.

Lorsqu'on se trouve en face d’une fracture avec déplacement des fragments, quelle conduite doit-on tenir ? Doit-on réduire ou non ? La question est fort délicate. Legouest avait proposé de réduire par une fraction sur le pied en rapprochant en même temps les fragments par pression directe. Ces vues, un peu théoriques, étaient intéressantes, mais elles ne semklent pas avoir donné grands résultats, car Polaillon s’est ensuite fait, avec ses contemporains, l’apôtre d’une opinion inverse, qui se préoceupait au contraire de ne désengréner les fragments par aucun moyen traumatisant.

IL est encore moins tentant pour un chirurgien d’aller par des manœuvres sanglantes réduire et mettre tout en place ; cependant lorsqu'il y a fracture cuverte, ce sera un devoir d’aller enlever l’esquille qui gêne la coaptation, et à ce propos Tillaux faisait remarquer qu’il serait indiqué d’enlever cette esquille, même quand elle s'appelait la petite apo-

physe, à cause de la gêne provoquée par les organes qui passent dans la gouttière interne du calcanéum.

S'il n’est pas engageant d’aller amorcer, en un foyer aussi prédisposé à la suppuration, le spacèle et la nécrose, le courant qui tend à se faire jour est celui d’une réduction immédiate au moyen du massage doux pour les uns, massage forcé pour les autres (Guermonprez). Lecoq et Bonvarlet ont obtenu avec cette méthode d’excellents résultats.

Il va sans dire qu’outre ce massage réducteur, on insistera, dès les premiers jours, sur un autre massage doux et progressif, parfois un simple effleurage, ayant pour but de dissiper les œdèmes qui tiennent une si grande place dans ces fractures, de fortifier les tissus, et d’amorcer la production du cal, qui est parfois très longue à commencer.

Les sangsues, les cataplasmes, et surtout les pédiluves chauds seront précieux pour amener une sédation marquée des phénomènes inflammatoires. Et dès que le gonflement et l’inflammation du début se seront sinon dissipés, du moins amendés, on pensera à la seconde indication de son traitement : le repos avee immobilisation.

On pourrait discuter longuement sur la question de savoir s’il faut ou non immobiliser. Guermonprez et ses élèves ont préconisé le repos simple, prétextant que le malade s’immobilise « sponte sua » par le fait de ses douleurs, préférant une simple immobilisation naturelle à une contention qui peut encore venir traumatiser les tissus, et par l’irritation, susciter des phénomènes d’ostéite, Cette méthode lui avait donné

d'excellents résultats. Cependant nous pensons que cette méthode n’est pas applicable à tous les cas, et que si le malade s’immobilise réellement, il ne peut empêcher la production d’attitudes vicieuses. Aussi dans les fractures comminutives, il nous semblerait bon d’immobiliser en bonne altitude. On tendra à exagérer plutôt le varus pour corriger le valgus définitif si fréquent.

D'un autre côté, nous avons vu appliquer des chaussures orthopédiques à semelle cambrée, contre le pied plat. Maïs ce procédé nous semble illogique après guérison, car le pied plat n’a pas ici la même pathogénie que celui de Duchenne, et nous citerions tel malade que nous avons vu récemment, qui après un délabrement complet du pied, ne pouvait supporter la semelle cambrée à cause des douleurs qu’elle lui occasionnait au lieu de l’aider à marcher.

Si on veut lutter contre le pied plat, c’est avant la consolidation, et nous nous demandons si une immobilisation dans un appareil plâtré ou plutôt amovible avec varus et semelle cambrée interposée, ne serait pas indiquée dans la plupart des fractures du troisième degré, afin de produire une cicatrisation, un cal qui se moule sur cette voûte artificielle, comme on moule une voûte de pierre sur un modèle en bois.

Après vingt ou vingt-cinq jours de cette immobilisation on procède à la mobilisation méthodique des articulations du pied et le massage.

Cette limite de vingt-cinq jours est une limite moyenne qui est plutôt faite pour les cas bénins, mais iorsqu’il y a écrasement complet, on conçoit qu’elle ne

suffise pas, et qu’il soit même impossible de donner nn chiffre, tant sont variables ies facteurs de l’évolution du cal (ostéite, arthrite, ete.) ; on sait que Mal. gaigne dans une autopsie, constata qu’au quarantehuitième jour de la fracture il n’y avait pas d’ostéite productive à l’extérieur de l’os et que sur une coupe transversale le cal offrait encore de nombreuses lacunes, (les intervalles des fragments étant remplis par du tissu spongieux plus rouge, plus mou, et plus tendre. » Dans un autre cas, il n’y avait au treizième jour » pas la moindre ébauche de travail de consolidation ».

Aussi dans ces cas, doit-on préconiser l’emploi de l’appareil amovible tant à cause de la durée de son application, que pour la facilité qu’il donne de surveiller sa fracture, permettant même de légers massages, de légers effleurages utiles pour exciter la nutrition des tissus endoloris et stupéfiés par un tel traumatisme.

A ce moment on devra surtout se préoccuper des raideurs et de l’œdème souvent interminable. Si le massage persévérant n’y réussit pas, on se trouvera parfois très bien de l’application résolutive de quelques pointes de feu, ou raies de feu. On permettra au malade de marcher avec des béquilles, avec recommandation expresse d'éviter la station debout trop prolongée, ce qui amènerait inévitablement un retour de l’œdème.

Quant à la chaussure orthopédique, tout ce que nous pensons de meilleur c’est encore la chaussure à talon élevé, car ce qu'il y a pent-être de plus pénible pour

Sarre

ces malades atteints du deuxième et troisième degré d’écrasement, c’est l’aplatissement du talon qui ne permet plus qu’une flexion minime du pied, et qui, à la rencontre du moindre obstacle sous l’avant-pied, réveille chez ces malheureux de vives souffrances.

Après cela, si on a obtenu, du moins dans les cas les plus graves, de médiocres résultats, il faut encore s’estiner heureux, en pensant que le pied était perdu, et qu’avoir pu le conserver et s’en servir est encore une ressource supérieure à celle de l’amputation. (Paszlowsky, obs. in th., Paris, 1880).