PRONOSTIC

Le pronostic des fractures du crâne chez les enfants a fait l’objet de la thèse de Brugirard. Le pronostic vital est beaucoup moins grave que chez l’adulte. Poirier et Gasne dans leur thèse concluent aussi à une moindre gravité chez l’enfant que chez l’adulte. Pour Brugirard un des facteurs les plus importants de cette « bénignité relative des fractures du crâne chez les entants » est leur résistance très grande à l'infection.

Les fractures les plus nombreuses sont celles de la voûte : ce sont aussi les moins dangereuses. Les fractures de la base sont également moins graves que chez l’adulte, les fractures du rocher (tant particulièrement rares chez l'enfant.

Au point de vue fonctionnel un point assombrit le pronostic dans certains cas : c’est l'agrandissement des pertes de substance résultant des esquillectomies. Au point de vue des accidents éloignés le pronostic doit être réservé en ce qui “oncerne au moins les enfants ‘rès jeunes.

Pronostic comparé des trépanations chez l'adulte et chez l'enfant

Mortalité chez les trépanés

a) Adultes : elle est extrêmement élevée, et résulte de l’étendue des lésions destructrices et commotionnelles de l’encéphale, de la présence de corps étrangers, de l'infection. Ensuite viennent les complications secondaires :

Méningo-encéphalitésis h5:0000en DONC

O0 SPRL SALUE DOM pendant les six mois qui suivent. Les chiffres montrent la gravité des lésions cranio-encéphaliques, et la bénignité

relative des plaies avec intégrité des méninges.

Abcès cérébraux ..

Mortalité tardive : beaucoup moins élevée qu'on ne le pensait avant guerre 2 à 3 %. Uniquement chez les malades dont les méninges sont ouvertes (par réveil d’accidents infectieux, néoplasmes, alcoolisme, accidents, suicides).

b) Enfants : dans quatre de nos observations la trépanation a été faite

Obs. 1 : trépanation, esquillectomie, nettoyage à la curette du foyer cérébral : guérison.

Obs. 8 : trépanation du temporal, incision de la dure-mère : guérison.

Obs. 9 : trépanation esquillectomie, dure-mère ouverte guérison. |

Obs. 17 : trépanation, fermeture immédiate, la trépanation ne montrant aucune lésion osseuse ni cérébrale : décès. La nécropsie ne montre rien du côté du crâne ni du cerveau.

Il semble donc que l£ mortalité immédiate soit moindre chez l'enfant que chez l’adulte et en particulier que les plaies cranio-encéphaliques, même avec l'ouverture de la duremère, soient beaucoup mieux supportées chez l'enfant, peu touché par les complications secondaires infectieuses.

Complications tardives

a) Au point de vue osseux : hypertrophie osseuse beaucoup plus fréquente que chez l’adulte. Dans certains cas, hyperostose localisée au voisinage de la fracture. Parfois l’épaississement de la voûte atteint jusqu'à 1 em. d'épaisseur.

b) Au point de vue nerveux : on peut trouver des paralysies flasques ou avec contracture, des crises d’épilepsie. Jacksonienne. Tous ces accidents ont chez l’enfant tendance

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à s'améliorer et à disparaître spontanément. Ces accidents peuvent se produire longtemps après la fracture. Le cas de Gross, rapporté par Gasne est celui d'un enfant ayant eu une fracture du crâne à 2 ans et des crises épileptiques 16 ans après. Il y avait bien dans ce cas une relation de cause à effet puisque le traitement chirurgical a guéri ce malade.

La cicatrice cutanée adhère toujours à la profondeur, et à travers la brèche osseuse, aux méninges. Il se forme un bloc fibreux d'épaisseur variable mais ne s’ossifiant jamaus. Le plus souvent la cicatrice s’invagine, mais elle peut être saillante et pulsatile. File est parfois douloureuse du fait de névromes cicatriciels. (Nerf sus-orbitaire, grand nerf d’Arnold).

La perte de substance cranienne est définitive : il n’y a jamais de régénération osseuse. Bien plus, chez l'enfant, la perte de substance tend à s’agrandir, ainsi que nous le.verrons plus loin.

Au niveau de la brèche de trépanation on peut observer :

a) des fistules craniennes (ostéite du foyer de fracture ou du rebord de la brèche, esquille).

b) hernie cérébrale tardive donnant le plus souvent les symptômes de complications infectieuses, d'une suppuration intra-cérébrale, s’accompagnant d’épilepsie subintrante, de névrite optique bilatérale, de céphalée atroce. La ponction lombaire amène la réduction de la hernie.

Chez nos petits trépanés, aucune de ces complications n’a été observée.

Les pertes de substance osseuse que nous allons étudier ont été comblées par des greffes osto-périostiques de Delagenière (voir Obs. n° 1 et, 9).

L'évolution de la cicatrice méningo-encéphalique est très mal connue comme chez l’adulte. La cicatrisation se fait avec du tissu conjonctif et névroglique, très lentement, parfois même elle n’atteint jamais son stade d’organisation définitive.

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Persistance et agrandissement de la perte de substance cranienne

Cette complication ne s’observe que chez les enfants très: jeunes.

Signalée parfois par une déformation apparente, cette complication n’est decélée le plus souvent que par une zone particulièrement douloureuse, La palpation permet de sentir une dépression entre les fragments osseux et de percevoir les battements du cerveau sous-jacent.

Au début la lésion est une simple fissure, mais peu à peu les bords s’écartent. L'évolution de cette complication a été étudiée par Bayerthal. Ses travaux sont résumés dans la thèse de Gasne

Deux choses sont à considérer, la fracture étant constituée

19 absence de cal osseux:

29 écartement consécutif des bords de la solution de continuité.

L'absence de cal peut s'expliquer par le manque de vitalité d’un fragment détaché avec son périoste au cours d’une fracture par enfoncement : ces cas sont rares et, le plus souvent, c’est surtout à la suite de simples fissures" que l’on trouve ces pertes de substance.

Plusieurs théories, émises par Weinlecher, Kviatkowsky, de Quervain ont essayé de rendre compte de ce phénomène; aucune n’est suffisante.

Weinlecher pensait que, après la déchirure de la duremère, le cerveau venait adhérer aux bords de la fracture, rendant la suture osseuse impossible.

Pour de Quervain, la dure-mère déchirée agirait comme font les interpositions musculaires dans les fractures des membres amenant une véritable pseudarthrose.

C’est vraisemblablement le rachitisme, le trouble du mé-

tabolisme des sels de chaux, le cranio-tabès qu'il faut incriminer comme cause de cette absence de consolidation.

L’écartement des bords peut avoir la même cause : la lésion qui cause l’absence de cal peut aussi expliquer la résorption des bords osseux.

Le développement du cerveau. l'augmentation de pression intra-cranienhe peuvent expliquer aussi l’écartement des bords de la perte de substance,