ANATOMIE

Au devant du plan facial, les fosses nasales se prolongent soulevant en pyramide l’auvent nasal qui les protège et s’ouvrant à la base de la pyramide par les orifices narinaires. C’est cette saillie entre front et lèvre supérieure, d’une part, régions palpébrale et jugale d'autre part, que son relief et sa situation exposent aux traumas, tant antéro-postérieurs que latéraux. Racine du nez en haut, bord inférieur de la sous-cloison en bas, sillons naso-palpébraux, naso-géniens et naso-labiaux, de part et d’autre, la délimite superficiellement ; tandis que son squelette, osseux dans sa moitié supérieure, fibro-cartilagineux dans sa moitié intérieure présente les frontières que voici :

Squelette osseux. — Tout ce qui est placé au devant d’un plan passant par la suture naso-frontale, côtoyant en le laissant à un ou deux millimètres en arrière, l’angle inférointerne de la base orbitaire, et allant reioindre la partie supérieure de la bosse canine à l’angle inféro-externe de l’orifice pyriforme. La portion du squelette facial ainsi délimitée, comprend :

1° La large surface articulaire rugueuse offerte par le bord inférieur de l’échancrure nasale du frontal et la face antérieure de son épine nasale aux os nasaux.

20 Encadrant cette surface, deux lames osseuses triangulaires appartenant à l’os maxillaire supérieur et légèrement convexes en tous sens, regardent en haut, en dehors et un peu en avant, car :

La base du triangle oblique de haut en bas et de dedans en dehors représente une ligne tirée du carrefour sutural

PRiQUSe

fronto-maxillo-nasal à l’angle inféro-externe de l’orifice pyriforme.

Le sommet regarde en avant et en dedans.

Le côté supérieur offre un biseau interne au bord latéral de l’os nasal : c’est le bord antérieur de l’apophyse montante du maxillaire supérieur.

Le côté inférieur constitue la partie inférieure du bord latéral de l’orifice pyriforme : c’est l’angle antéro-interne du corps du maxillaire supérieur.

Cette lame triangulaire est plus épaisse dans la majeure partie de son étendue et de ses bords isocèles :

le supérieur biseauté et l’inférieur tranchant séparant d’une fragile lame compacte les téguments qui la recouvrent, de la muqueuse de la portion pré-turbinale des fosses nasales à laquelle elle répond par sa masse profonde.

Mais cette lame s’épaissit vers ses angles supérieurs et inférieurs et sa base :

Vers l’angle inférieur, où le bord concave de l’orifice pyriforme constitue cette forte colonne osseuse de l’angle antéro-interne du sinus maxillaire, souvent si dur à entamer à la pince-gouge dans le procédé de Denker, avant qu'il s'infléchisse en dedans à la limite antérieure du plancher nasal, pour rejoindre son homologue en soulevant l’imporportante console de l’épine nasale antérieure que supporte le fort pilier du massif incisif et où viennent prendre point d’appui le bec du vomer et les éminences sous-vomériennes.

Vers l’angle supérieur, le biseau s’épanouit en un puissant chapiteau pour recevoir l’architrave des apophyses orbitaires internes de la base crânienne.

Renforcé en dedans par les crêtes turbinales, qui y appuient leurs extrémités antérieures, en dehors par l’épais arc-boutant qui surplombe la fosse canine et limite le rebord orbitaire inférieur, la base du triangle constitue le pilier fronto-maxillo-canin (fig. 1), solide contrefort qui, prolongeant le pilier canin, monte de l’entablement alvéolaire vers la base crânienne et encadrant les fosses nasales, permet l’envolée de leur nef. Celle-ci est couverte entre l’échancrure frontale et les bords antérieurs des branches montantes maxillaires, par une voûte inclinée en bas et en avant : l’auvent osseux des os nasaux.

; RS Cet auvent anatomiquement formé par la réunion des deux os nasaux pairs et symétriques doit être considéré cliniquentent comme constituant une pièce anatomo-pathologie unique : La selle nasale.

En effet, les deux os intimement soudés par leurs très ép&is bords internes, forment un tout beaucoup plus facilement séparable des os voisins que dissociable en ses deux

Fig. 1 montrant le pilier fronto-maxillo-canin (b c m) et l’arc-boutant sous-orbitaire (a)

éléments consécutifs. Et ce tout présente la forme d’une selle, car les os nasaux convexes dans le sens transversal sont dans le sens longitudinal concaves dans leur moitié supérieure et convexe dans leur moitié inférieure :

Le pommeau très épais est fortement uni à l’échancrure nasale du frontal par son bord supérieur, et à la face antérieure de l’épine nasale par sa face profonde : il y a là une double articulation : superficielle entre le bord supérieur des os propres et le bord inférieur de l’échancrure nasale du frontal, profonde : entre la face postérieure des os propres et la face antérieure de l’épine nasale du frontal ; cet éperon solide s’oppose à l’enfoncement de la selle nasale, dans le sens antéro-postérieur et, d’autre part, ces rapports

avec la lame perpendiculaire et le voisinage de la lame criblée indique assez quelle peut être la gravité des traumas profonds de la racine du nez. |

Le troussequin est au contraire mince et libre, donnant attache aux cartilages triangulaires du nez, son bord inférieur est échancré de part et d'autre de la ligne médiane par le passage du nerf naso-lobaire, qui s'était creusé une gouttière sur la face postérieure de l'os propre et cette échancrure facilitera la fracture marginale du bord inférieur mince et peu résistant, la seule, comme nous le verrons, qui puisse, dans le sens transversal, n’intéresser qu’un des versants de la selle, qu’un seul des os nasaux.

Les bords latéraux, épais dans leur partie supérieure, minces dans leur partie inférieure, sont taillés en biseau, au dépens de la face externe pour s’articuler avec le biseau interne des branches montantes. PPS

Sur la ligne médiane, la selle nasale très épaisse porte sur sa face profonde une crête saillante qui, continuant l’épine nasale du frontal, reçoit comme elle le bord supérieur de la cloison nasale. |

Ainsi se trouve constituée une voûte ogivale qui, sertie entre les piliers fronto-maxillo-canins, offre aux fosses nasales une protection solide, précisément à l'étage où elles en ont le plus besoin, puisque la selle nasale répond au labyrinthe ethmoïdal et que sur l’arête saillante de sa face profonde se fixe le bord antéro-supérieur de la lame perpendiculaire. Les os propres cachent la partie la plus étroite et la plus dangereuse des fosses nasales, et leur résection est la clef de toutes les opérations larges, portant sur la partie élevée des fosses nasales (Moure, Picqué, Toubert).

Ainsi la fracture des os propres peut entraîner de grosses complications dans cette région dangereuse, par ses immédiats voisins :

labyrinthe ethmoïdal, dans la profondeur, base du crâne et sinus frontal en haut, orbite, et tout particulièrement voies lacrymales (sac et canal lacrymo-nasal), en dehors, rapports rendus plus intimes par la lame perpendiculaire qui n’est que le prolongement de l’apophyse crista-galli endocrânienne à travers la fragile lame criblée de l’etmoïde. Or, les rapports de la selle nasale avec la lame per-

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pendiculaire sont à préciser. En effet, Sollier prétend que ces connexions sont très limitées et que la lame atteint à peine la moitié supérieure des os propres, qu’aussi bien, elle ne se fracture que dans les traumas qui atteignent la partie supérieure des os propres. Telle n’est pas l'opinion de Sieur et Jacob, dont les conclusions sont les suivantes:

Soixante-quinze fois sur cent, la lame perpendiculaire n’atteint pas l'extrémité inférieure des os propres. Dans ces cas, une fracture du tiers inférieur des os propres peut ne pas s'accompagner de lésions de la lame perpendiculaire (Zuckerkandl).

Vingt-cinq fois sur cent, elle descend plus bas, dépassant même le bord inférieur des os nasaux : un trauma du nez atteindra alors facilement les os du nez et la lame perpendiculaire, et s’épuisera sur eux, respectant le septum cartilagineux. Ainsi, d’après Fischnik s'explique la rareté de l’hématome de la cloison malgré la fréquence relative des traumatismes du nez.

Enfin, cinq fois sur cent cinq, le bord nasal de la lame perpendiculaire n’existe pas et c’est le cartilage quadrangulaire qui s'articule avec les os du nez. Dans ces conditions, la lésion de ces derniers ne s’accompagnera pas de fracture de la lame perpendiculaire (Zuckerkandl).

Aïnsi la selle nasale présente des rapports d’une importance capitale:

Etage ethmoïdo-olfactif de la fosse nasale, sinus frontaux et bases du ‘crâne, orbite et sac lacrymal, lame perpendiculaire, dont les lésions peuvent compliquer les fractures des os propres. Mais ceux-ci protégés par la saillie de la glabèle, des rebords orbitaires supérieurs, des malaires et de la portion cartilagineuse sous-jacente seront moins facilement atteints que cette dernière.

Portion fibro-cartilagineuse. — Elle est constituée par : 10 Les cartilages triangulaires étayés par la cloison cartilagineuse.

90 Les cartilages des ailes du nez dont les branches internes forment la sous-cloison.

Les premiers sont, en outre, fixés aux bords inférieurs des os propres et latéraux de l’orifice pyriforme ;

Les seconds, fixés par leurs branches externes à l’angle inféro-externe de l’orifice pyriforme par leurs branches internes à la forte épine nasale antérieure.

Alors que la voûte nasale osseuse constituée par la selle enchâssée dans l’épine nasale du frontal et les branches montantes des maxillaires se soutient par elle-même, de telle sorte que la mince lame perpendiculaire de l’ethmoïde ne joue vis-à-vis d'elle que le rôle d’un pendentif, malgré l’avis de Chevalet qui écrit :

« La lame perpendiculaire de l’ethmoïde constitue le principal soutien de la voûte nasale » ;

au contraire, la voûte cartilagineuse s'appuie sur un étai dont l'intégrité est indispensable au maintien de sa forme : le carlilage quadrangulaire,reçu dans l’angle ouvert en avant que forme le bord antéro-inférieur de la lame perpendiculaire et le bord antéro-supérieur du vomer.

Ce cartilage, écrit Sappey, n’est pas seulement destiné à compléter la cloison des fosses nasales, il a encore pour usage de soutenir toute la partie fibro-cartilagineuse du nez pour laquelle il constitue en quelque sorte une clef de voûte.

Ce cartilage est une lame quadrilatère verticale et médiane située en avant du vomer et de la lame perpendiculaire ; on lui décrit quatre bords et deux faces.

Les quatre bords de ce carré irrégulier sont :

Le posléro-inférieur où vomérien, le plus long, d’importance capitale au point de vue physio-pathologique et architectural.

Il est logé dans la gouttière du bord supérieur du vomer, lequel oblique en bas et en avant, descend du sphénoïde vers l’épine nasale du maxillaire supérieur où il rencontre, à angle aigu, le bord inférieur du vomer et les deux petits os sous-vomériens, qui, soudés à la pointe vomérienne, forment avec elle un bloc épais et très résistant : l’épine du vomer. Il est solidement fixé, enchâssé dans le fond du sillon vomérien par le périchondre uni au périoste. En avant du vomer, le bord du cartilage repose sur la face supérieure (quelquefois en forme de gouttière prolongeant celle-du vomer, le plus souvent plane, ou même légèrement convexe, surface légèrement oblique en bas et en avant) de l’épine

ne ER nasale antérieure qui lui offre une surface de glissement lisse « et comme lubréfiée par de la synovie » (Sieur et Ja- Cob), véritable articulation (Vernal), à laquelle le périchondre en se portant des bords du cartilage vers les côtés de l’épine forme une capsule fibreuse. Ce bord épais, arrondi, fixé dans la majeure partie de son étendue, au fond et aux lèvres de la gouttière vomérienne, plus libre en avant et lâchement unie à l’épine nasale, se continue en arrière par un prolongement qui s’insinue dans le canal osseux voméroethmoïdal et s’étend en diminuant de volume jusqu’au sphémoïde, longeant tout le bord supérieur du vomer c’est le prolongement caudal. Ce prolongement qui persiste à l’état cartilagineux, dans quatre-vingt dix-huit pour cent des cas, a une grosse part de responsabilité dans la production des saillies de la partie postérieure de la cloison, il a peut-être également, à notre avis, une certaine importance dans les traumatismes atteignant la racine du nez ou l’arête nasale osseuse. Il joue, en effet, le rôle d’un coussinet élastique amortissant jusqu’à un certain point les ébranlements transmis à la lame perpendiculaire par un choc, d’où peutêtre la fracture moins fréquente de cette fragile cloison. Le bord inférieur du cartilage est, d’autre part, la portion active, la zone d’accroissement de la cloison et c’est à son niveau que se rencontre les crêtes et épines qui jalonnent presque exclusivement l'articulation chondro-vomérienne ou voméro-ethmoïdale. Ces crêtes sont d'autant plus marquées, qu’elles accompagnent une déviation, et se développent du côté de la convexité du cartilage, selon la loi de physiologie pathologique de Hoffa-Wolkmann :le cartilage proliférant au niveau des points peu serrés à l’inverse de ce qui se passe au niveau des points comprimés. Ainsi, les traumatismes ne sont pas nécessaires pour expliquer crêtes et déviations. Celles-ci, au contraire, jouent un rôle capital au cours des traumatismes du nez. En effet, si la cloison chez l’enfant est presque toujours droite dans le premier âge, à partir de sept à huit ans, déviations et crêtes, leurs conséquences directes, vont faire leur apparition dans la majorité des individus de race blanche et s’accentuer avec la dysgénésie crânio-faciale jusqu’à la fin de la crois- -sance. Cloisons en G, en $, en accordéon, en zigzag (Lom-

NT ieS

bard), cloisons chiffonnées (Dundas Grant), offriront aux chocs nasaux des résistances variables et les traits de fractures seront évidemment fonction (toutes choses égales d’ailleurs) de la courbure du cartilage.

Le bord inférieur de la cloison qui constitue la base de sustentation de l'édifice cartilagineux, le pied de la chandelle que représente l’élai du cartilage quadrangulaire et que recoit la semelle de la gouttière vomérienne, ce bord inférieur peut lui-même, si la cloison résiste, rompre ses attaches vomériennes, se luxer, et la possibilité même de cette luxation, la légitimation ou non d’une fracture de la lèvre vomérienne, le sens dans lequel se produira cette luxation, dépendent évidemment aussi, comme nous le verrons à l’anatomie-pathologique, de l’architecture de la cloison préexistant au traumatisme.

Si le bord inférieur, en temps qu'’étai, ou chandelle cartilagineuse porte de lourdes responsabilités pathologiques, le bord antéro-supérieur ou dorsal du cartilage quadrangulaire constitue le dos du nez cartilagineux et lui donne sa forme. L’arête nasale, le « nasal bridge », porte en elle la signature de la race et constitue la clef de voûte de l’esthétique faciale. C’est cette arête que l’on s’ingéniera à reconstituer dans sa ligne, dans sa direction, dans son affinement. C'est sur ce bord du cartilage quadrangulaire qu'il faut intervenir dans les xyphoses nasales, comme dit Blandin, dans l'historique observation du jeune amoureux éconduit. C’est ce bord qui soutient comme le chapeau de la chandelle cartilagineuse les cartilages triangulaires qui n’en sont, le plus souvent, que des expansions alaires. Il est, en effet, légèrement creusé en une gouttière dont les bords donnent naissance aux cartilages triangulaires. Il prolonge le plan des os propres du nez avec la partie inférieure desquels il s'articule en haut, soixante-quinze fois sur cent ; tandis que dans l'intervalle compris entre les deux cartilages latéraux, 1l est en rapport avec la peau jusqu’au lobule ; et c'est à l'union des os propres et du bord dorsal que l’on observera l’encoche due à l’enfoncement par luxation ou fracture de ce bord cartilagineux, solidaire dans ses déplacements et déformations, des déplacements et déformations du bord inférieur qui lui est parallèle.

Les bords anléro-inférieurs et posléro-supérieurs ont beaucoup moins d'importance.

L’antéro-inférieur répond à la sous-cloison : c’est lui qui fait saillie dans la narine et l’obstrue lors de la luxation ou de la fracture du cartilage quadrangulaire.

Le posléro-supérieur, épais, s’articule avec la lame perpendiculaire de l’ethmoïde : il constitue une zone d’accroissement de la cloison, beaucoup moins importante que le bord inférieur, et les crêtes chondro-ethmoïdales sont infiniment plus rares. Quant à l'articulation chondro-ethmoidale, elle est très différente de la chondro-vomérienne, car : çiln'y a pas de tissu conjonctif interposé ; le tissu osseux et le tissu cartilagineux sont directement en contact, les rugosités de l’un pénétrant dans les dépressions de l’autre » (Sieur et Jacob) ; aussi les luxations du cartilage sur l’ethmoïde sont-elles très rares, sinon impossibles, et aucune observation n’en a été rapportée. $S. et J., dans leurs expériences cadavériques, n’ont pu léser l'articulation et il y eut fracture du cartilage ou de la lame perpendiculaire.

Le cartilage quadrangulaire serti dans l’angle ehtmoïdovomérien constitue un étai vertical, pièce de soutènement essentielle de l’auvent cartilagineux. Mais, fixé dans sa moitié postérieure seulement dans le cadre osseux, rigide, voméro-ethmoïdal, il est libre dans sa moitié antérieure qui répond aux téguments du dos du nez et à la sous-cloison. Il pourrait donc être mobilisé et plier autour de la charnière représentée par la diagonale verticale du carré cartilagineux, tendue entre l’angle antérieur de la lame perpendicalaire, c’est-à-dire environ le bord inférieur de la selle nâsale et l’épine nasale antérieure. Or, ces mouvements sont rendus impossibles ou bridés par les attaches des cartilages triangulaires au bord de l’orifice pyriforme auquel se trouve ainsi comme amarré le bord dorsal du cartilage quadrangulaire.

Les cartilages latéraux sont deux lamelles triangulaires :

Leur bord antérieur est soudé au bord dorsal du cartilage quadrangulaire sur une plus ou moins grande étendue.

Leur bord postérieur prend attache sur le bord inférieur