ÉVOLUTION, COMPLICATIONS ET PRONOSTIC
Le pronostic des fractures du nez est fonction de :
a) Causes immédiates : intensité du traumatisme, troubles crânio-cérébraux, hémorragie nasale.
b) Causes secondes : infection.
c) Causes tardives : esthétiques, trouble fonctionnel.
A. — Immédiales :
1° Les troubles crânio-cérébraux.
a) Nous avons vu que la perte de connaissance, signe fréquent et banal des traumatismes du nez, peut, par sa prolongation et les symptômes qui l’accompagnent (irrégularité et ralentissement du pouls, faiblesse et ienteur de la respiration) être l’indice d’une commotion cérébrale grave.
b) L'irradiation de la fracture à la base du crâne constitue évidemment l’élément de gravité pronostique le plus considérable.
2° L’hémorragie nasale devient une complication :
a) rarement par son abondance, sauf dans les cas où le maxillaire supérieur est intéressé, car il existe un réseau vasculaire péri-maxillaire important pouvant nécessiter la ligature de la carotide externe.
b) Surtout par sa prolongation qui doit faire redouter une fracture de la base du crâne.
B. — Secondes.
L’infection est fréquente, et il faut distinguer :
a) L'infection du foyer de fracture.
b) L'infection des cavités nasales et sinusiennes.
L'infection du foyer de fracture est la règle dans les fractures ouvertes et reconnaît deux origines :
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a) Culanée, exo-nasale : quand une plaie des téguments a mis en eommunication le foyer de fracture avec l’extérieur.
Soit plaie immédiate, produite par le traumatisme
Dé dehors en dedans, par l’agent vulnérant.
De dedans en dehors par une esquille osseuse.
Soit plaie secondaire :
Trop souvent à l’application d’un appareil externe dont la pression sur les téguments, fragiles, minces, sensibilisés par le trauma, a déterminé le sphacèle.
Parfois à l’ouverture cutanée d’un abcès produit par l'infection endo-nasale.
b) Muqueuse, endo-nasale.
Elle est la plus fréquente même sans solution de continuité de la muqueuse. Elle est favorisée par la stagnation des caillots sanguins dans les fosses nasales, et fonction par conséquent, de l'infection des cavités nasales, d’où l'importance capitale de l’hémostase soigneuse, du nettoyage, et de la désinfection la plus rigoureuse possible des fosses nasales, aussitôt après l’accident.
L'infection du foyer de fracture se traduit par un gonflement rapide, chaud, douloureux, de toute la pyramide nasale qui devient rouge et luisante, gonflement d’abord dur ; puis apparaissent secondairement des points ramollis et fluctuants, qui peuvent s’abcéder à la peau ou s’évacuer à travers la solution de continuité du squelette dans la cavité nasale. En général, à moins de gros délabrements cutanéo-muqueux, il est rare de voir la suppuration se prolonger et aboutir à la formation de séquestres osseux avec élimination d’esquilles.
Ceci est tout à fait exceptionnel dans les fractures du massif facial supérieur et en particulier des os propres du nez dont la vitalité et la facilité de réparation sont considérables. Seul, le cartilage plus fragile mérite une mention particulière. Le danger de nécrose est infiniment plus grand dans les fractures fermées (type Chevallet avec hématome) que dans les fractures ouvertes avec déchirure muqueuse : la chondrite avec fonte cartilagineuse et affaissement de l’arète dorsale entre os propres et lobules du nez, est la complication le plus à craindre.
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L'infection des cavités nasales est favorisée
par la stagnation des caillots ;
les lambeaux de muqueuse déchirée ;
la présence d’esquilles ou de corps étrangers ;
l’obstruction nasale créée par la fracture (cloison ou auvent osseux) ;
a fortiori, l'introduction thérapeutique d’appareil quelconque.
Elle existe même dans les fractures sans déplacement ni solution de continuité de la muqueuse, véritable rhinite traumatique se traduisant par un gonflement, une rougeur, une sécrétion muco-purulente de toute la muqueuse d’une ou des deux fosses nasales.
L'infection peut se propager aux sinus, que ceux-ci aient été ou non atteints par le traumatisme. Les sinusites se traduisent là, par leurs signes ordinaires, propres à chacune d'elles. La sinusite maxillaire post-traumatique est plus fréquente quand le trait de fracture s’est propagé aux sinus et à la cavité buccale : ce sont là les « infections salivaires ascendantes » de Dupré de Claisse.
- Quand le trait de fracture intéresse le sinus, l'infection menace de se propager aux régions anatomiques voisines : joue, orbite, endo-crâne. Dans ce dernier cas, on peut voir survenir une méningo-encéphalite post-traumatique : céphalée persistante, crises d’épilepsie brawais-jacksonnienne, troubles psychiques, température.
