Le redressement de la cloison nasüle

Il est souvent la conséquence des manœuvres précédentes, ou bien exige un temps supplémentaire. Ce temps supplémentaire qui consiste à remettre dans sa rectitude un plan brisé peut être réalisé de deux façons.

a) Refoulement vers la ligne médiane de la convexité, par un instrument introduit dans la fosse nasale correspondante et prenant ou non point d’appui sur la paroi externe : ainsi, le spéculum de Kilian introduit dans la fosse nasale, obstruée, branches fermées, est ensuite ouvert à l’écartement recherché. |

b) Prise en masse de la cloison nasale dans un étau, le rapprochement des mors plans rétablissant la rectitude de la cloison : c’est ce que réalise la « pince pour le redressement de la cloison » de Claude Martin (fig. 17), pince à mors plats précédés d’une courbe permettant de saisir la cloison sans écraser la sous-cloison. Cette pince est introduite d’abord le long du plancher, puis le long du dos du nez.

Sargnon préfère pour la cloison le spéculum à lame parallèle de Kilian, parce qu'il développe moins de force, et est moins traumatisant pour la muqueuse que la pince de Martin, qui peut aller jusqu'au broiement. Ce spéculum

est donc l'instrument de choix qui permet tous les temps de la réduction. Celle-ci sera bien entendu facilitée par une bonne anesthésie.

L’anesthésie générale n’est indiquée que chez les enfants et chez les adultes timorés ou porteurs de fractures graves, comminutives, avec effondrement de la cloison, œdème des téguments difficilement réductible, toutes lésions qui rendent difficile et peu efficace une bonne anesthésie locale ‘ou régionale.

L’anesthésie au chlorure d’éthyle est, en général, le plus souvent suffisante. Cependant, certains cas complexes peuvent exiger des manœuvres de réduction longues et nécessiter l’application d’un appareil de contention ; il est infiniment préférable en pareille occurrence de s'assurer une anesthésie qui offre réunies les trois qualités suivantes :

Anesthésie régulière et non limitée dans sa durée.

Anesthésie ne gênant pas les manœuvres opératoires.

Anesthésie rendue non dangereuse en évitant la chute du sang dans les voies respiratoires.

De telles conditions se trouvent remplies par l’anesthésie générale au chloroforme donnée avec la pipe.

L’anesthésie locale et régionale est là, comme dans toute la chirurgie-nasale la méthode de choix. L’anesthésie locale de la muqueuse par l'introduction dans les fosses nasales de tampons de ouate imbibés de cocaïne-adrénaline, qui est en nrême temps hémostatique, sera complétée par l'infiltration sous-muqueuse de la cloison, et sous-tégumentaire de la pyramide nasale avec de la novocaïne, à 1/200€ adrénalinée. On peut cerner la pyramide nasale d’injections faites en partant de la pyramide du nez le long des sillons naso-géniens. On peut réaliser aussi une véritable régionale en pratiquant l’anesthésie tronculaire du maxillaire supérieur et du filet ethmoïdal du rameau nasal de l’ophtalmique. Mais l’anesthésie locale par infiltration est préférable par l’hémostase curative et préventive qu’elle réalise.

La position couchée quel que soit le mode d’anesthésie est la seule à retenir dans ces interventions propices aux syncopes. L'opérateur placé à la droite du blessé introduit. le spéculum de Kilian qu'il tient de la main droite dans l’une, puis dans l’autre fosse nasale, parallèlement au plancher, puis au dos du nez, refoulant branches fermées l’auvent affaisé, rétablissant l'intégrité de l’arête nasale et de la rima-nasi, redressant par l’écartement des branches la cloison déviée, tandis que durant ces manœuvres, les doigts de la main gauche modelant le nez, contrôlent et limitent l’action de l’instrument endo-nasal.

Ira Frank fait la réduction à la pince de Carler- Adam : « Une des branches nues est introduite dans une narine ; l’autre couverte d’un tube de caoutchouc, s'applique sur la face externe de l’auvent nasal : on imprime à la pince un mouvement de torsion suffisant pour mobiliser l’os propre ; on fait la même manœuvre du côté opposé ; puis les branches nues de la pince sont introduites chacune dans une narine, fortement serrée én même temps que l’on s’efforce de soulever tout l’auvent nasal. Cette réduction doit être faite avec grand soin, car c'est d’elle que dépendra le résultat final ». (Trad. par Moulonguet).

30 Le traitement doit être suffisant.

Il est des cas où la réduction effectuée, l’hémostase obtenue, la fracture peut être abandonnée à elle-même. SOU-

vent, le maintien de la réduction et l’hémostase ne s'obtiennent qu’au prix d’un tamponnement nasal modérément serré, tamponnement total, c’est-à-dire obtenu au moyen de mèches de gaze trempées de préférence dans un corps gras, légèrement antiseptique et remplissant complètement les deux fosses nasales en évitant les espaces morts. On surveillera tout particulièrement la rima-nasi. L'intégrité de cette gouttière dans sa forme et dans sa rectitude, dans sa profondeur et sa symétrie, est la condition nécessaire et suffisante de la restitution parfaite du nasal-bridge et de son maintien. Il est indispensable de l’explorer soigneusement et de bien tasser la mèche à son niveau après ‘avoir réappliqué soigneusement sur ses berges les lambeaux de müqueuse déchirée. À ce niveau, en effet, les synéchies facilitées par l’étroitesse de l’angle dièdre entraïîneraient par leur rétraction cicatricielle des déformations secondaires de l’arête nasale, qui se trouverait happée versla profondeur, réalisant dans la rétracfion marquée de l’auvent cartilagineux, la déformation en « pied de marmite ». Ceci est particulièrement à craindre et à surveiller dans les fractures de Jarjavay ou les luxations du cartilage de la cloison. Rien n’est plus facile que de réduire une telle luxation ; rien n’est plus difficile que de la maintenir réduite. Le cartilage luxé de la gouttière vomérienne la réhabite volontiers, mais n’y est plus maintenu par la lèvre osseuse fragile qui a cédé au traumatisme, et la reproduction de la luxation est presque fatale si la reposition n’est pas maintenue par un tamponnement durant cinq à six jours. Ce tamponnement sera renouvelé toutes les quarante-huit heures : plus fréquemment serait exposer aux hémorragies et au redéplacement, plus rarement serait exposer à l'infection. Ce tamponnement à la gaze pourra d’ailleurs être avantageusement remplacé par l'introduction de deux drains de caoutchouc parallèles au plancher nasal. Molinié emploie un drain nasal olivaire (l'extrémité antérieure du drain présente un renflement pour être logé dans le lobule nasal). Blegvad (de Copenhague) et Van-den-Hoeven Leonhard (d'Amsterdam), recommandent la gaze introduite dans un doigtier de-caoutchouc mince mais solide et préalablement vaseliné, ces procédés

permettant un détamponnement facile, non douloureux, non hémorragique.

Ce tamponnement devra, dans certains cas, être maintenu jusqu'au dixième jour. Dans la plupart des cas de fractures récéntes et non comminutives, le traitement est parfaitement suffisant, et dans la grande majorité des cas, point n'est besoin d’échafaudage intra-ou extra-nasal. Cependant une fracture du nez maintenue en bonne position pendant dix jours, et qui semble à ce moment parfaitement réduite et consolidée peut-elle être considérée comme guérie et abandonnée à elle-même sans surveillance ? Oui, en général, mais il y a des cas d'espèces et malgré l’optimisme de la plupart des auteurs à ce point de vue, nous ne pouvons pas négliger l'opinion très autorisée de Claude Martin : il faut, dit-il, connaître et redouter les déformations secondaires tardives que le tamponnement associé ou non aux appareils externes de modelage ne fait qu’ajourner sans pouvoir en éviter l'apparition ultérieure. Qu’au dixième jour on laisse une fracture du nez qui présente un début de consolidation apparente, achever seule son évolution vers la consolidation définitive, et l’on sera parfois désagréablentent surpris en revoyant ce nez un mois après, de constater que la déformation traumatique a, sinon totalement, du moins en partie, réapparu, et qu’à ce moment des procédés thérapeutiques plus complexes devront être mis en œuvre, pour la réduire à nouveau. Ces déformations ultérieures qui apparaissent lentement et insidieusement sont dues

D'une part, à des rétractions cicatricielles de brides et de synéchies muqueuses qui se sont formées dans les jours qui suivent l’ablation du tamponnement, tout particulièrement dans cette étroite gouttière appelée la rima-nasi, et entre cornets et cloison, à la faveur de déchirures muqueuses se faisant vis-à-vis, que le tamponnement tenait à distance tout en compromettant leur cicatrisation séparée.

. D'autre part, à des fractures ou luxations du cartilage de la cloison, dont la réduction, comme nous l’avons déjà dit, est aussi facile à effectuer que difficile à maintenir. La fracture entraîne surtout une déviation et la luxation surtout une dépression du dos du nez cartilagineux. Frac-

rc

Luré ou luxé, le cartilage se laisse facilement redresser, mais a une invincible tendance à reprendre la position vicieuse : plicature ou déshabitation, que le traumatisme lui a conféré. : ceci est un fait d'observation clinique sur lequel insiste Claude Martin. Nous avons pu nous-même vérifier l'exactitude de cette donnée clinique dans une observation que nous rapportons ICI

Observation III

J. L.., 32 ans, mécanicien, fait une chute d'échelle le 20 novembre 1926. Le nez porte sur un madrier. Perte de connaissance. On constate le lendemain : nez œdématié avec ecchymose en papillon. De face : déviation de l’arête nasale dont la partie moyenne est convexe à gauche, déviation du lobule nasal vers la gauche. De profil : rien de particulier. Douleur vive à la palpation empêchant toute exploration. Cependant la rhinoscopie montre une obstruetion de la fosse nasale gauche, et après cocaine-adrénaline, on se rend compte que cette obstruction est due à la saillie du bord inférieur du cartilage quadrangulaireluxé. Pendant vingt-quatre heures, compresses froides et antiseptie nasale. Le 22, de profil, on remarque une encoche entre le lobule et le bord inférieur des os propres. A la palpation, on éveille une douleur exquise au niveau de la saillie de l’arête dorsale du nez. On mobilise la selle nasale, on masse en la prenant entre deux doigts et on perçoit une crépitation : il ya fracture longitudinale bilatérale des os propres avec déplacement à gauche et luxation du cartilage quadrangulaire sur le vomer. Réduction facile sous chlorure d’éthyle des os propres et du cartilage quadrangulaire. On remarque que la réduetion des os propres se maintient facilement. Au contraire la luxation du cartilage se reproduit dès que l’on cesse d’exercer la pression instrumentale sur la face gauche de la cloison nasale : l’encoche du nasal-bridge réa pparaît alors plus marquée. Tamponnement serré à la gaze de la fosse nasale gauche, plus lâche de la fosse nasale droite, pour éviter l’hématome que les manœuvres de réduction risquent de déterminer.

Point d’appareillage externe. Le tamponnement est laissé deux jours, puis renouvelé tous les deux jours pendant dix jours. Le dixième jour, la fracture semble inamovible. La fosse nasale droite est parfaitement libre. On supprime tout tamponnement. Trois jours après, le malade est revu et la fracture n’a pas bougé. On le revoit un mois après : il existe alors une légère encoche sus-lobulaire et une déviation légère de la pointe du nez vers la gauche, et la rhinoscopie antérieure montre la saillie peu accusée, mais très nette du bord inférieur du cartilage en subluxation sans qu'aucun traumatisme nouveau soit intervenu.

Prothèse endo-nasale. — Si nous insistons sur ce fait, c’est pour réhabiliter dans une certaine mesure les appareils endo-nasaux que les prothétistes à la suite de leur grand maître Claude Martin ont imaginés et qu'ils ont eu le tort de vouloir introduire systématiquement dans tous les nez cassés. Claude Martin a justement pensé que le tamponnement était une méthode aveugle, brutale, inélégante, imprécise, barbare. On ne bourre pas impunément les fosses

Fig. 18.

nasales dix jours durant. Si pendant ces dix jours le nez affecte l’impassibilité, il arrive qu’ensuite libéré, sournoisement, il se ratatine. C’est ce que voulut éviter Claude Martin en imaginant un appareil léger, peu encombrant, facilement supporté par une muqueuse aussi susceptible que la muqueuse nasale, grâce aux pressions très faibles exercées sur elle, et à l’exiguïté des points d’application de ces pressions. Cet appareil (fig. 18) réalisait l’indication idéale que remplirait une lame élastique formant ressort, dont une branche appuierait sur le plancher nasal et l’autre soulèverait le dos du nez, logée dans la rima-nasi. L'appareil, en forme de lyre, comprenait entre les deux branches que reliait une articulation complexe et perfectionnée, une série de ressorts tendant à les éloigner l’une de l’autre Les appareils des deux fosses nasales étaient rendus solidaires et maintenus en place par une barrette transversale