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croisant la sous-cloison. Ils assuraient en même temps le redressement de l’auvent et de la cloison (fig. 19). Il ÿ avait des appareils pour adulte et pour enfants, des appareils pour fractures de l’auvent osseux, pour fractures de l’auvent cartilagineux, pour fracture des deux auvents. Ces appareils pouvaient être maintenus un mois et plus. Ils

Ouvert, les branches relevées pour soutenir l’auvent.

Fig. 19.

Appareil Le Molinié.

étaient, dit Claude Martin, parfaitement tolérés par le patient et retirés de temps à autre pour le nettoyage. Les premiers jours seulement, le nettoyage intra-nasal était effectué par le patient lui-même, qui se douchait les fosses nasales sous forte pression avec de l’eau bouillie tiède à l’aide de l’irrigateur Eguisé, ce qui, nous devons le reconnaître, ne va pas sans choquer un peu les idées actuelles. Ce traitement a donné, dans tous les cas traités par Claude Martin, des résultats parfaits. Il n’y a jamais eu d’accident, sauf un cas de phlébite légère de la paupière, d’ailleurs jugulée dans les quarante-huit heures. La méthode de Claude Marün, si l’on en juge par les résultats publiés par cet auteur digne de foi, doit donc être considérée comme la méthode

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de choix particulièrement à appliquer dans les cas de fractures des <artilages où un traitement prolongé est de rigueur si l’on ne veut pas s’exposer à voir survenir des déformations tardives endo et exo-nasales. À ceux qui rejettent toute prothèse intra-nasale parce qu’il est rare que « la muqueuse oublie son hôte », Claude Martin répond : tolérance parfaite dont les observations font foi. D'ailleurs, appareils infiniment moins injurieux pour la muqueuse que toutes les méthodes de tamponnement, ce qui permet précisément de le garder beaucoup plus longtemps, d’où

perfection des’ résultats obtenus. Le seul inconvénient, mais c'en est un, est que les appareils de Claude Martin sont coûteux et multiples : il en faut un pour chaque cas particulier. Molinié, pour obvier à ce désavantage, à imaginé son appareil «sauterelle » (fig. 20) qui s'applique à tous les cas et que Sargnon emploie systématiquement pour le traitement des fractures du nez. Outre les deux modèles existant déjà pour l’adulte et l’adolescent, Sargnon a fait construire un modèle pour enfant. « Pour introduire l'appareil, écrit Sargnon, il suffit d’abaisser la charnière supérieure, de dévisser les deux lames parallèles qui maintiennent la cloison droite ; puis, après avoir aseptisé et vaseliné l’instrument, on l’introduit à plat le long du plancher ; on serre la vis pour rapprocher les deux plaques de la cloison, sans trop forcer cependant, afin de ne pas amener de nécrose de cette dernière, et on soulève la charnière qui soutient les os propres. La manœuvre est très simple. Nous laissons en général cet appareil de cinq à huit jours, suivant la tolérance du malade et l’état infectieux ou non du nez. En gé-

ne ie

néral, il est bien toléré. Il suffit de nettoyer le pourtour des narines : de mettre de la vaseline à l'entrée pour diminuer dans la mesure du possible les éraillures superficielles qui se produisent. Au bout de cinq à huit jours au maximum, le port de cet appareil suffit le plus souvent pour que le nez ne rebouge plus. »

L'appareil de Molinié a sur ceux de Claude Martin l’avantage d’être un et de s'appliquer à tous les cas. Mais on peut adresser à la méthode un certain nombre de reproches :

1. L'emploi systématique de cet appareil est excessif : il y a des cas de fracture simple des os propres sans luxation ou fracture du cartilage de la cloison dont laréduction n’exige aucune contention ;

2. L'appareil dont les forces sont réglées par un système à vis ou à crémaillère exerce des pressions moins douces que l'appareil élastique de Martin ;

3. Il est surprenant qu'avec cet appareil on puisse obtenir en huit jours une guérison définitive alors que Claude Martin était obligé de maintenir son appareillage un mois et plus ;

4. L'appareil de Molinié, s'il présente l'avantage d’être applicable à tous les cas, souffre de l'inconvénient; que cet avantage lui confère : « c’est une hérésie, écrit Duchange, de vouloir mettre dans tous les nez le même appareil, comme le même dentier dans toutes les bouches ».

D. Enfin, cet appareil subit, comme ceux de Claude Martin, le reproche d'emprunter à la muqueuse nasale des points d'appui trop étendus, et de plus, d’être un appareil tout fait que l’on à pas toujours sous la main au moment où of en a besoin.

Il faut trouver un appareil qui exerçant des pressions douces et modérées,-n’agisse que sur la surface muqueuse restreinte correspondant aux parties fracturées et puisse

Fig. 22.

être fabriqué extemporanément, pour ainsi dire sur mesure. Duchange croit avoir résolu ce problème et propose de prendre l’empreinte intérieure des fosses nasales, et particulièrement de la portion fracturée, de la façon suivante (fig. 21) ; Il introduit dans la fosse nasale un doigt de caoutchouc mince dans lequel on coule du plâtre mou. Avant qu'il soit durci, on tasse le plâtre à l’aide d’une spatule introduite hors du doigt (fig. 22), soit vers la rima-nasi, soit vers la cloison, selon que l’on veut prendre l'empreinte des os propres fracturés, ou de la cloison. « Si l’on est habile, on prendra ensemble les deux narines et on les reliera par une masse de plâtre de manière à non seulement avoir la forme de chacune des voûtes, mais leur position relative qui est très importante ». Après avoir dégagé les moules plâtrés et les avoir régularisés « en suivant alors la technique de fabrica-

tion des appareils dentaires, on reproduira en vulcanite bien poli, ces deux moulages reformés. Ceux-ci étant supportés par deux montants métalliques issus de leur masse et attenant à une gouttière d’argent prenant l’arcade dentaire supérieure (fig. 23 et 24), ils seront soutenus en bonne position immuable, inamovible, c’est-à-dire n’appuyant, n’effleurant que le dessous du dos du nez, sans toucher la mu-

queuse des plans latéraux ni celle du plan inférieur «. Plus loin, l’auteur ajoute : « Nous pensons donc que cette technique nouvelle assez délicate, de prise d’empreintes-intranasales peut constituer un progrès si on l'interprète bien ; c'est-à-dire, si l’on est assez versé dans la question pour juger (d’après les moulages obtenus) des parties non représentées sur le modèle. Ceci constitue la première tentative de contention d’après les moulages qui seuls peuvent donner à la contention la possibilité d’être rationnelle et non empirique ».

Cette méthode présente trois avantages : adaptation précise à chaque cas particulier, surface portante nasale restreinte au maximum, point d'appui fixe extra-nasal (arcade dentaire). Ces avantages n'étaient pas réalisés par les méthodes précédentes, mais l’inconvénient réside dans la nécessité de s’adjoindre un stomatologiste « assez versé dans la question ».

Éd ART

Quoi qu’il en soit, tamponnement ou prothèse endonasale répondent à une même indication : soutenir l’auvent nasal et son étai, la cloison, exercer sur l’intra-dos de la voûte nasale une pression centrifuge dont l'effet sera de «s'opposer à l’affaissement de l’arête nasale et à la fermeture du dièdre antérieur de la pyramide, en écartant ses deux faces. En soulevant les os propres, en étayant la rima-nasi, on tend à exagérer l'ouverture du dièdre an-

térieur et à compromettre l’affinement du nasal-bridge. Il est donc nécessaire si l’on veut restaurer l'esthétique de la facade aussi bien que le confort de l’intérieur, de combattre cette tendance par des pressions externes qui maintiennent la bonne coupe de l’ogive nasale et la finesse de son faîte. C’est ce vers quoi tend la prothèse exo-nasale, qu'il s’agisse de moulages en plâtre, de guttapercha, stent, feuilles de métal, d’attelles ou d'appareils à VIS.

Prothèse exo-nasale. — Cette prothèse exo-nasale trouve d’ailleurs dans certaines fractures son indication sans prothèse endo-nasale : ce sont les cas où la lésion dominante est la déviation latérale de l’arête nasale sans enfoncement, et où la reposition médiane exige une pression uni-latérale en direction inverse de celle qui a été exercée par le traumatisme. Certains auteurs (Mollière, Chandelux), qui rejettent

ru systématiquement tout appareïillage endo-nasal, l’emploient même exclusivement pour toutes les fractures, et naturellement les résultats obtenus sont toujours parfaits. Nous

Fig. 25. — C, Cloison nasale.

avons dit qu’en charpenterie, il y a trois moyens de lutter contre l’affaissement d’une voûte : chandelle, contrefiche, chevalement (fig. 25).

La chandelle est un étai vertical ro n une pièce

appelée chapeau : c’est ici l’intra-dos de la voûte nasale, CIE s'appuyant sur une semelle : ici c’est le plancher de da fosse nasale. C’est ce que réalise la prothèse endo-ansale.

La contrefiche : étai oblique qui s’are-boute contre l’extra-dos et prenant point d'appui sur les parties extérieures voisines empêche l’écartement des retombées de la voûte : cest à cela que l’on peut assimiler la méthode extra-nasale.

Quant au chevalement, c’est un mode beaucoup plus original et moins en honneur dans lequel le chapeau (pièce

F up!

Fig. 26. Appareil plâtré de Chandelux.

F F?°, prolongements frontaux.

J J’, prolongements jugaux.

horizontale de support) traverse l'édifice à étayer : c’est la technique de Loewis H. Mason, de Brooklyn, qui perfore le nez au-dessous des fragments avec des aiguilles dorées ou nickelées et en réunit les extrémités avec un caoutchouc sur le dos du nez : l’aiguille ainsi placée formant tirant de voûte qui maintient l’arête nasale.

Nous ne retiendrons que la méthode purement extranasale qui utilise le moulage de la pyramide ou les appareils de contention. Moules ou appareils à pression pour remplir leur triple indication :

Aplanissement des deux faces de l’auvent nasal ; Conservation du dièdre ; Affinement de l’arête ; doivent prendre un point d’appui extra-nasal, qui soit à la fois immobile et facilement tolérable pour le blessé,

Les appareils moulés se font en plâtre, gœutta-percha, stents ou lames métalliques malléables.

L'appareil plätré type est celui de Mollière et Chandelux. La figure ci-jointe (fig. 26), sera plus claire que toute des- ‘cription. Facile à appliquer, cet appareil subit le reproche d'être inamovible et ne pas permettre la surveillance des petites plaies cutanées, d’être insuffisant quand l’œdème des parties molles a rétrocédé.

Le professeur Escat et son élève Tremollière, après Hamilton, lui ont substitué pour ces raisons leur appareil en gutla-percha. Ils utilisent les feuilles de gutta-percha laminée rose pâle qu'emploient les dentistes et qu’on trouve dans le commerce sous forme de rectangles, dont les dimensions les plus courantes sont 145 millimètres de longueur, so1xante-sept millimètres de largeur et un millimètre et demi d'épaisseur. Une feuille suffit chez l'enfant, deux chez l’adulte, en les rendant l’une à l’autre adhérentes à l’aide d’essence de térébentine. Escat et Trémollière les placent perpendiculairement l’une sur l’autre en forme de T. La branche verticale du T couvrira l’arête nasale jusqu’au frontal, la branche horizontale s'appuie sur le lobule et les ailes du nez. Un patron est taillé sur le nez avec un carré de papier, de toile, ou de tarlatane et l’on découpe la feuille de guttapercha sur ce patron. Puis on applique sur le nez la guttapercha ramollie préalablement dans l’eau bouillante, le moule est obtenu rapidement et durei très vite. On peut l'enlever ensuite pour le retoucher et tailler les deux-prolongements frontaux et les deux expansions latérales portant sur les joues. Ses avantages sont les suivants : Il est amovible et permet la surveillance des téguments : il est facilement malléable, et dans les.jours qui suivent on peut le réadapter au nez diminué de son œdème, en le ramollissant à nouveau : « Commode à appliquer, propre, léger, il constitue, dit Trémollière, «un nez de carnaval, dont tout, jusqu'à la couleur, tend à le rendre préférable ».

Garel utilise le slents, substance rougeâtre facilement ramollisable dans l’eau chaude, très employé dans Fart dentaire et la prothèse bucco-faciale. On obtient aussi facilement qu'avec la gutia-percha un moule amovible qui durcit très vite et que Garel fixe, à l’aide de lacets passés dans des

œillets latéraux englobés dans le stents, derrière la nuque.

* Tra Frank se sert de l'appareil de Cohen : «faire un patron de papier qui épouse le nez comme une selle : ce patron déplié donne un triangle à sommet tronqué qui sert de modèle pour tailler une mince feuille de cuivre (feuille n° 24) dont on arrondit les angles et tapisse les faces avec de l’emplâtre adhésif : sur la face eôncave, on applique une mince couche de coton ; on fait un tamponnement des fosses nasales avec des mèches de gaze aseptique, suffisamment tassées pour soutenir l’auvent nasal. Puis, une bandelette d’adhésif de un pouce de large, croisant la face et rejoignant les régions sous-auriculaires, maintient la lame de cuivre sur le nez ; une seconde bandelette descendant verticalement du front pour s’insérer sur la lame empêche son glissement vers le bas. Le premiér pansement reste en place pendant quatre Jours, puis est renouvelé tous les trois jours jusqu’au quatorzième jour. À ce moment, la consolidation est obtenue » (Analyse Monlonguet).

Dzondi s'adresse au papier mâché.

Von Dumentier se contente de badigeonnér au collodion les téguments de la pyramide nasale.

Enfin, Sollier, inspiré par Jacques (de Nancy) conseille, après tamponnement des fosses nasales, deux bandes de leucoplaste se croisant au niveau de la racine du nez de la région frontale à la région malaire, ce qui permet le massage nasal que le blessé peut faire lui-même plusieurs fois par jour : « La sensation de fatigue ressentie au niveau du doigt correspond généralement à la tolérance des téguments ».

Nous-mêmes avons fréquemment utilisé une méthode très simple que nous avons vu employer dans le service de notre maître, le professeur agrégé Lemaître : deux bandes de toile roulée flanquent de part et d’autre la pyramide nasale, logées dans les sillons naso-géniens et fixées par des bandelettes de diachylon derrière la nuque.

Toutes ces méthodes de contention externe (nous ne signalons que les principales, car il en est une infinité d’autres) ont donné de bons résultats à leurs auteurs, qu’il s'agisse de simples bandelettes adhésives, voire d’un badigeonnage au collodion, ou d’un appareil plâtré. On serait tenté de conclure, que, toutes aboutissant au résultat cherché, ce sont,

les plus simples qu’on doive adopter. La méthode des bandelettes de leucoplaste proposée par Jacques et Sollier joint à l’avantage de la simplicité, celui trés appréciable de la légéreté, et permet en outre la surveillance de la région, le traitement des plaies tégumentaires, et le massage des tissus infiltrés. Mais il est bien évident que dans les fractures qui présentent, pour une raison ou pour une autre, une tendance à la reposition vicieuse, ce moyen de contention est notoirement insuffisant. Or, il en est à peu près de même des moyens de contention précédents dont le défaut commun est qu'ils ont des points d’appuiinsuffisants, parceque portant sur les régions limitrophes de la pyramide, régions qui peuvent être traumatisées également et présenter un œdème dont la disparition les jours suivants va modifier la statique de l’appareillage ; et points d'appui insuffisants, en outre, parce que de surface trop restreinte et insuffisamment fixe (front, joues, lèvre supérieure). Ainsi, les bons résultats obtenus avec eux tiennent sans doute à leur inutilité. Poinsot fait remarquer que, dans la plupart des cas, les fragments bien réduits n'avaient aucune tendance à se déplacer de nouveau, puisque aucune action musculaire ne venait contrarier leur rapport ; aussi proscrivait-il l’emploi de tout appareillage externe, puisque inutile d’abord, nuisible ensuite souvent, vu la susceptibilité très grande des téguments de l’auvent nasal qui supportent mal d’être comprimés et habillés de plâtre ou de papier mâché. Poinsot a raison dans la plupart des cas, mais il en est d’autres où il a tort. Ce n’est pas l’action musculaire qui exerce sur les fragments une tendance au déplacement, c’est une action plus sournoise, plus lente dans son apparition et plus tardive dans ses manifestations, mais aussi plus tenace et difficile à vaincre qu'une traction musculaire : c’est la rétraction cicatricielle de synéchies internes et la rébellion des cartilages fracturés ou luxés qui entraînent, là une ensellure par traction dans la profondeur, là une scoliose par traction latérale, et c’est dans ce dernier cas qu’un appareillage externe de contention devra remplir les conditions suivantes : fixité rigoureuse et tolérance parfaite, car de longue durée parfois. *

Si nous insistons sur ces faits, c’est qu'ils sont passés sous

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silence par la plupart des auteurs qui traitent de la question et qui semblent n'avoir tenu aucun compte des enseignements de feur génial et consciencieux prédécesseur : Claude Martin. Nous dirons donc que, le plus souvent, il est inutile de mettre un nez dans une gouttière, mais que dans les cas où la fracture se montre récalcitrante dans sa réduction ou dans le maintien-de sa réduction, et dans tous les cas où malgré une bonne réduction apparente et apparemment maintenue, il existe d'importants dégâts muqueux ou cartilagineux, la contention externe s'impose et exige des moyens autrement efficaces que les précédents. Il faut pour la réaliser : |

19 Un point d’appui fixe et distant de la zone traumatisées ÿ fai

2° Une pression réglable et ne portant que sur la surface

restreinte des téguments de la pyramide nasale. L'appareil exlerne à vis de Sargnon qui, par la pression latérale réglable qu'il exerce sur les flancs de l’auvent nasal, affine le nez et son arête extérieure,.peut rendre des services, mais 1l lui manque un point d'appui fixe.

Les appareils type Molinié qui agissent sur le nez comme celui de Sargnôn, prennent appui sur le crâne par l’intermédiaire d’une plaque frontale maintenue par une courroie derrière la tête. Mais le point d'appui n’est pas rigoureusement fixe, l'appareil se déplace pendant le sommeil du malade, et se trouve solidaire des petits mouvements provoqués par la contraction du digastrique occipito-frontal.

: Si l’on veut un appareil rigoureusement fixe, et celui-ci trouvera son indication précise en dehors de celles que nous avons posées, dans tous les cas de fracture du nez étendues au massif facial supérieur, il faut s'adresser à l’ancrage péricrânien de Marcel Darcissac. L’appui est crânio-facial et « se caractérise par la simplicité de sa préparation et son adaptation parfaite, grâce à laquelle il constitue un ancrage d’une grande fixité : cela suffit à le différencier des nombreux types de casque proposés jusqu'ici : casque de Groele, de Goffre, de Prestat, de Richet, de Bouvet, de Delair et Ruppe, de Kazanjian, à l'exception cependant de la fronde plâtrée, utilisée par Terrien. Mais notre collier crânien offre sur cette dernière l'énorme avantage d’être amovo-inamo-

vible et à serrage variable, ce qui présente une grosse importance, à la fois pour la préparation de la prothèse, pour son réglage ultérieur, et la commodité de son usage » (Darcissac). On confectionne à l’aide de tarlatane pliée en douze épaisseurs, un collier ou un casque complet.«Qu'ils’agisse d’un collier ou d’un casque, il est essentiel de tracer les contours inférieurs de l’appareil de manière à avoir une bonne prise zigomatique, sous. la forme, de deux ailettes temporo-malaires et mastoïdiennes, le tracé contournant en arrière le pavillon de l'oreille et dessinant une pointe sous-jacente à son lobule ». Puis, après avoir entouré le crâne du sujet de quelques tours de bande en tissu souple, pour pansement, on applique le collier ou le casque trempés dans la bouillie plâtrée, et on assure l'adaptation par quelques tours de bandes en ayant soin de surveiller particulièrement la coaptation parfaite des « points d'ancrage essentiels » temporomalaires et mastoïdiens en interposant à leur niveau des tampons de coton dans les tours de bandes verticaux. Après durcissement, on enlève le collier en faisant bâiller les deux bords de fermeture postérieure, et après dessication complète et régularisation des bords au bistouri ou aux ciseaux, on adapte des agrafes métalliques préalablement cousues sur deux bandes que l’on colle (colle Palmer extra-forte), et qui permettront la fermeture par laçage assurant le serrage facultatif. Darcissac conseille de recouvrir l’appareil de toile collée après y avoir adapté des renforts métalliques (Hl de fer ou de maillechort rond au seize de la filière) renforçant les prises temporo-malaires et mastoïdiennes. En dedans, au niveau des régions sus-orbitaires et des points d'appui temporo-malaires et mastoïdiens, il colle une feuille de caoutchouc de deux millimètres (manchette de gant) et badigeonne toute la surface externe d’une couche de verni à l’alcool coloré.

Sur la partie frontale de l'appareil rigoureusement fixe, on peut adapter : soit un appareil de prothèse intra-nasale, constitué par deux tiges creuses de vulcanite, convenablement calibrées, soit un appareil de prothèse orthopédique, avec dispositif à leviers « qui permet d’exercer des pressions orientées transversalement, verticalement, obliquement, en combinant une pression latérale et une pression verticale.

Les leviers n'étant pas solidaires les uns des autres, peuvent être employés, soit simultanément, soit indépendamment ; enfin, le réglage de la pression est facile à obtenir en utilisant des lames élastiques plus ou moins fortes et en nombre variable ». Enfin, à défaut du dispositif à leviers de Darcissac, on peut sur son appui crânio-facial, préparer «des prothèses de fortune très souvent suffisantes, tel est un cas cité par Marcel Darcissac (1), où l’appareillage appliqué dans un cas de fracture toute récente, est constitué par un collier erânien, sur lequel on a adapté un ressort obtenu avec une épingle de nourrice : la pression était exercée par une boulette de substance à empreinte ».

Signalons enfin un dispositif de l’auteur avec ancrage intra-buccal. ;

Ce qui fait l’originalité et la valeur de la méthode de Darcissac, c'est la réalisation d’un point d'appui réunissant les qualités de fixité, tolérance, facilité d'exécution que l’on ne trouve pas ailleurs. À cet ancrage péri-crânien, 1l sera possible d'adapter aisément un appareillage de soutènement exo ou endo-nasal. Un tel ancrage est appelé à rendre surtout des services dans le traitement des fractures anciennes du nez dont nous voulons toucher un mot.

(1) Voir DARCISSAC, Contribution à l'étude de la prothèse de l’élage moyen de la face (fig. 45). Editions Semaine Dentaire, 1925,