TRAITEMENT DES FRACTURES ANCIENNES

Il faut distinguer deux cas :

19 Le traumatisme ayant intéressé l’infra-structure a provoqué :

Soit une fracture ;

Soit une luxation du cartilage de la cloison.

a) Dans le premier cas, il existe essentiellement :

1. Une déviation traumatique de la cloison avec une plicature dont l’arête, saillant dans une fosse nasale, peut être oblique ou verticale (voir : ana. path.), et déterminer une obstruction nasale plus ou moins marquée.

2. Parfois, les déchirures de la muqueuse nasale lors du trauma ont déterminé la formation d’adhérences entre la cloison et la paroi externe.

3. Il existe enfin une légère déviation latérale de la pointe du nez.

La résection sous-muqueuse de la cloison déviée, selon la méthode de Killian, la section des synéchies à la diathermocoagulation, par la méthode de Bourgeois et Poyet rétabliront la perméabilité nasale et suffiront parfois à corriger la déviation du nez extérieur cartilagineux. Cependant, après l’ablation du tamponnement nasal post-opératoire, celle-ci a tendance à reparaître et ceci ne paraît pas dû seulement à l’habitude prise par le cartilage quadrangulaire réséqué en partie lors de l'intervention et dont le bord dorsal conservé pour le soutien de l’arête nasale a tendance à garder la latéralisation post-traumatique, mais surtout au diaslasis osléo-cartilagineux de l’os propre du nez et'du cartilage triangulaire du côté opposé à la déviation. Lors du trauma, en effet (voir ana. path.) il s'est produit du côté du choc :

Po CNE

Soit une désinsertion du bord supérieur du cartilage triangulaire sur-le bord inférieur de l’os propre correspondant.

Soit le”plus souvent (Nélaton et Ombredanne), un arrachement de la lamelle osseuse d'insertion du cartilage, une véritable fracture marginale de l'os propre.

La conséquence en est la production soit d’un cal parfois exubérant et saillant à la fois dans la rima-nasi et sur le dos du nez, soit au moins d’un tissu fibreux comblant l’écartement ostéo-cartilagineux et continuant à maintenir après le redressement de la cloison, l’obliquité de l’arête dorsale cartilagineuse du nez. C’est pourquoi les procédés proposés pour le refoulement de l’arête dorsale vers la ligne médiane échouent très souvent : soit que l’on agisse par pression externe avec un appareil à vis ou élastique à point d'appui frontal ; soit que l’on amarre le nez cartilagineux par le procédé de Joseph en fixant la cloison à la branche montante du maxillaire supérieur du côté opposé à la déviation à l’aide d’un fil de soie traversant la cloison, la fosse nasale et la branche montante perforée près de l’orifice pyriforme avec un foret spécial, après décollement'sous-cutané et isolement du bord de cet orifice. Il faut réséquér le cal osseux exubérant, s’il existe et le tissu fibreux qui s’interpose entre le cartilage triangulaire et l’os propre.

Nélaton et Ombredanne préconisaient une incision dorsale médiane pour enlever à ciel ouvert les exostoses et le tissu fibreux : « Ces sections sous-cutanées du squelette ostéo cartilagineux sont aveugles et fatalement imparfaites. »

Cependant actuellement c’est aux procédés sous-cutanés que l’on a surtout recours. Les opérations de Monks, Roe, Dieffenbach, Hoppe, Trendelenburg auxquelles s’adressaient les critiques de Nélaton et Ombredanne, ont été perfectionnées et Joseph, Moulonguet, Sargnon, Sebileau et Dufourmentel, ont mis au point une technique et une instrumentation de choix.

Anesthésie locale : cocaïne, adrénaline, endo-nasale ; novocaïne adrénaline en.infiltration.

Création d’une zone de décollement.

a) Soit par une incision exo-nasale très étroite qui peut

siéger :

1. À Ja base du lobule, à sa jonction avec la sous-cloison (Moulonguet, Portmann, Sebileau).

2, A la partie interne du sourcil (Dufourmentel).

b) Soit mieux, par uné incision vestibulaire (Dufourmentel).

1. Au niveau du bord inférieur de l’os propre si exostose seule.

2. A faible distance du bord inférieur de l’aile du nez, si l’on veut un.décollement ostéo-cartilagineux.

Le décollement s’opérera en faisant cheminer prudemment dans le tissu cellulaire sous-cutané un bistouri à lame courte, et en s’aidant des ciseaux et d’une fine rugine à cloison.

Résection de l’exostose :

Soit au maillet et à la gouge (davier-gouge à baïonnette).

Soit mieux au rabot (rabot de Monlonguet).

Et l’on complète avec la râpe de Joseph ou de Sargnon.

Il sera enfin souvent nécessaire de faire au voisinage du bord inférieur de l’os propre une résection cunéiforme du cartilage triangulaire, le coin enlevé correspondant à l’angle de déviation latérale du lobule à corriger.

B. — Dans le deuxième cas (luxation du cartilage), il existe

a) Une saillie sus-jacente au plancher nasal et déterminant l’atrésie de la narine correspondante, saillie chevauchant la sous-cloison et visible à travers l’ouverture narinaire.

b) Une dépression de l’arête cartilagineuse dorsale, sousjacente à l’os propre et sus-jacente au lobule. Il faut :

1. Faire la résection sous-muqueuse du bord inférieur du cartilage luxé.