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légèrement en bas et en avant, mais on n’oblenait qu’une atténuation de la difformité. |

Abandonné à lui-même, l'os reprenait immédiatement son attitude vicieuse. On reconnaissail très vite que la clavicule exécutait ainsi des mouvements de glissement antéro-postérieur sur l'épine de l’omoplate ou plus exactement peut-être que ce dernier os se laissait déplacer sous la clavicule dans un plan horizontal. Il existait donc un déplacement irréductible de la clavieule ayant pour conséquence une saillie un peu disgracieuse el une gêne appréciable et persistante. Ces considérations me firent admettre que le malade tirerait certainement bénéfice d'une intervention qui remettrait les os dans leur place naturelle.

Le 14 février, notre cordonnier fut donc anesthésié, et sous le chloroforme, je constatai tout d’abord la complèle impossibilité de Ja réduction. Je fis alors sur l'épaule une incision de 4 centimètres anléro-postérieure, mais légèrement courbe, à concavité interne dirigée vers l'extrémité claviculaire. Après avoir traversé la peau très épaisse et le panicule sous-Culané, j'ouvris une sorte de sac séreux assez spacieux où évoluait l'extrémité de la clavicule. Cette bourse éiait dans le lissu cellulaire sous-cutané entre l’aponévrose d’enveloppe du trapèze et la partie profonde du panicule adipeux.

Elle contenait une très petite quantité de sérosité et ses parois élaient lisses et brillantes comme celles de toutes les bourses séreuses. C'était une sorte de synoviale créée de toules pièces en cette région. Elle entourait comme d’une collerette l'extrémité claviculaire et s'enfonçait avec elle entre les faisceaux du trapèze. Une boutonnière formée par l’écartement de ces faisceaux musculaires avait, en effet, livré passage à l'os. En avant de lui était une large bande muscuiaire, obstacle insurmontable rendant vaine toute tentative de réduction. L’os lui-même était à nu, dépouillé de son périoste, comme s'il avait été préparé à la rugine. En ‘examinan! sa conformalion, on pouvait noter que le bout de la clavicule, qu'on pouvait faire saillir de plus de 1 centimètre en arrière du trapèze en refoulant l'omoplale en avant et en dedans, ne présentait point son épaisseur habituelle. L’os était taillé comme un bec de sifflet, il était aminci aux dépens de‘sa face inférieure comme si une section

très oblique en avait détaché un fragment comprenant la lame eompacte inférieure et respectant la face dorsale.

Un deuxième temps de l’opération consista dans la Fe de la facette elaviculaire de l'acromion, car on pouvait croire encore qu'il s'agissait d'une luxation. Ce fut assez délicat, des masses fibreuses de formation nouvelle modifiant l'aspect de la région. Voulant conserver à l'incision cutanée ses dimensions exiguës, pour que da cicatrice fût réduite au minimum, je fis tirer en avant par des écarteurs et déplacer pour ainsi dire cette plaie des téguments. Le bord antérieur du trapèze fut disséqué. On sait que ce muscle s'insère au bord postérieur de la clavicule et que les fibres du deltoïde s’attachent au bord antérieur, que des fibres tendineuses de l’un vont se continuer avec des fibres de l’autre formant ainsi une couche surajoutée au périoste. La clavicule s'était déplacée en arrière en.déchirant son élui fibro-périostique et s’en dépouillant, l'avait pour ainsi dire laissé en place au moins partiellement. Ainsi la continuité des fibres antérieures du trapèze et celles du deltoïde n’était pas interrompue. Aussi fallait-il traverser ce plan musculofibreux, quelque peu modifié, pour arriver à la loge claviculaire en dedans de l’acromion. Mais la facette articulaire n'était pas libre. La petite jointure claviculo-acromiale n'avait pas été ouverte et un petit fragment osseux mobile persistait en dedans de l’acromion. Il n'avait pas 1 millimètre d'épaisseur du côté dorsal, mais en bas il en avait 5 ou 6. C'était précisément ce qui manquait à la clavicule faisant au-dessus de l’épine de l’omoplate.

Restait à mettre en contact les deux fragments et à les fixer. Le bord antérieur du trapèze élant relevé et tiré en arrière, la clavicule fut saisie avec un davier et amenée avec peine au devant de cette bande musculaire. Il fallut couper dans la profondeur un certain nombre de brides qui maintenaient l'os et empêchaient sa mobilisation. Pour l'obliger à rester en bon lieu, il fut nécessaire de placer un fil d'argent.

Passer ce fil à travers le fragment interne fut relativement aisé, mais l’externe ne se prêtait guère à cette opération. Aussi je me décidai à placer l’anse métallique dans l'interligne articulaire à l'aide d’une aiguille courbe. Elle embrassait ainsi le fragment interne en totalité.

Quoique l'observation de Moreslin soil surtout intéressante au point de vue de l'intervention, elle présente un grand intérêt au point de vue du diagnostic. Le chirurgien à reconnu immédiatement la luxation de la clavicule et même la forme peu habituelle de la laxation sus-épineuse. Par contre, cliniquement, il n'a même pas soupçonné la fracture.

En effet, la mensuration ne pouvait rien donner, le fragment interne ayant encore intégralement la longueur de Ja clavicule opposée et la crépitation étant impossible à trouver à cause de l'interposition entre les deux fragments des faisceaux musculaires du trapèze. De plus, aucune radiographie n'avait été faile.

Aujourd’hui, nous avons l'habitude de demander à la radiographic d'éclairer la clinique en matière de pathologie osseuse. Ici, elle devient la pierre de «touche indispensable. Le clinicien le plus averti et le plus expérimenté ne saurait s’en passer. I faudra donc soumettre toute luxation de l'épaule ou toute fracture, dont la réduction ne peut être maintenue facilement, à l'examen des rayons cathodiques. Encore faut-il que cette radiographie soit très bien faite pour ne pas induire en erreur.

Dans ce but, il sera bon de faire deux radiographies de l'épaule blessée. Une première, antéro-postérieure, la partie postérieure de l'épaule reposant sur la plaque. Elle suffira quelquefois lorsque le déplacement des fragments se fait de bas en haut et que la'luxation est sus ou sous-acromiale. Une seconde radiographie oblique permettra de dépister les déplacements antéro-postérieurs et les luxations acromiales en avant.

Nous conseillons notre technique que nous avons pu mettre au point grâce à l’amabilité dù professeur Bergonié qui à mis à notre disposition son puissant appareillage.

Le bras du patient doit êlre maintenu horizontalement sur une table haule, la tête penchée en avant et du côté sain. L'ampoule placée derrière la tête du blessé envoie sur l'épaule à radiographicr des rayons obliques de haut en bas, de dedans en dehors et d’arrière en avant. La plaque sensible est enfoncée à fond sous L'aisselle.

De cette façon, on peut se rendre compte sur la radiographie

M. P.. Fraclure exlra-coracoïdienne avec luxalion acromiale en avant du fragment exlerne.

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Sn ÊTRE 1.

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Epaule droile normale. Radiographie. Expérience suivant nolre procédé.