OBSERVATION V

BLEYNIE.

Le 4 mars 1867, on m'amène un charretier de 28 ans qui venait d'être blessé de la façon suivante : Voulant éviter que son attelage se heurte à une autre voiture, il se gare derrière son cheval. Au même moment, ilest touché par sa propre voiture et comprimé.entre elle et un mur se.lrouvant à sa droite. Son épaule droite reçoit un

ss — A0 — \ -choc violent, le blessé perd là notion des événements pour un ins-

“ant. II revient à lui par l'effet d’une douleur viokente et continue à l'épaule droite. Il peut néanmoins ramener son attelage chez lui et se présente immédiatement à ma visile.

Le blessé se lient un peu désaxé, il penche à gauche et soutient son bras droit. En examinant les deux épaules, je constale une légère contusion de l'épaule gauche avec une petite écorchure sur le deltoïde. Je suis surtout frappé par une saillie anormale au-dessus de l'épaule droite. Cette saillie est très douloureuse au toucher. Je

‘peux néanmoins constater que la déformation provient d’un déplacement de la clavicule droite. Sans peine je me rends compte qu'il’ existe là une Iuxation sus-acromiale.,

Mais en précisant les limites externes de la clavicule droite, je me rends compte que cette extrémité est arrachée. Il existe donc en plus

‘ de fa luxation une fracture extracoracoïdienne. Ce fragment externe,

placé obliquement de dehors en dedans et de bas en haut, est nette-

‘ment séparé du fragment interne par un rebord très accusé. Une

pression exercée à ce niveau provoque une douleur très violente.

En mesurant les deux clavicules, la droite est raccourcie d’environ 4 cent. 1/2.

Pour laisser se calmér les accidents aigus et se réduire un gonflement énorme de toute la région, je place le bras dans une écharpe.

Hüit jours après, l'épaule est prête à supporter un appareil conten-

teur. Faisant asseoir le blessé sur une chaise, par un aide je fais

‘ abaisser autant que possible le fragment interne de la clavicule, je

‘prépare un tampon qui doit maintenir la réduction. Puis, à l’aide de bandes plâtrées, j’applique un appareil prenant tout le haut du corps, emprisonnant entièrement l'épaule droite. Le membre est maintenu en position élevée par un tampon sous l’aisselle et l’immobilité est obtenue en faisant passer les bandes en dehors du bras et le maintenant contre le thorax.

Au bout de deux mois, l'appareil est enlevé. Le fragment interne est légèrement abaissé, mais sous l'influence d’un cal lrès épais, il forme encore une saillie marquée. L’extrémité externe a perdu tout mouvement. Le blessé se sert difficilement de son bras.

Un mois plus tard, le charrelier à repris normalement son travail,

Mr

mais son épaule est encore douloureuse et le blessé ne: peut exécuter cerlains mouvements. Notamment, il est incapable d’écarter son bras vers l'extérieur et il ne peut mettrela main derrière la Lêle.

. En somme, le blessé de Bleynie a guéri spontanément, la guérison étant aidée par un appareil qui immobilisait l'épaule. Mais le résultat obtenu ne peut satisfaire. lé

Des résultats semblables, obtenus dans des cas dé fractures ou de Juxations simples de la clavicule, ont incité les chirurgiens à intervenir activement. Si l’on réfléchit au, problème thérapeutique qui se pose, on voit tout de suite que les procédés employés pour maintenir une luxation simple.de la clavicule ne peuvent convenir pour corriger une, fracture avec luxation. Non seulement, nous savons aujourd’hui qu'aucun moyen ordinaire, écharpe, appareil de Le Dentu, ne peut maintenir à sa place normale une clavicule luxée entièrement, ce qui est toujours le cas dans l'affection qui nous occupe, mais encore nous nous trouvons devant le fait qu'une partie de l'os est arrachée. Il est donc inutile d'envisager des moyens thérapeutiques pour Ja réduction et la contention de la luxation autres que ceux qui peuvent s'appliquer à la contention des fractures.

Dans la fracture simple, si l’ou vise le but de la consolidation de l’arc-boutant celaviculaire, la seule thérapeutique possible est l'intervention sanglante en vue d'une suture osseuse. C'est le seul moyen qui doit être utilisé dans le traitement de la fracture avec luxation simultanée. | . Nous ne possédons malheureusement que 2 observations de traitement sanglant. Chez son malade, le docteur René Villar est intervenu parce que le fragment interne menaçait de perforer la peau, parce que Ja réduction élait impossible à maintenir et parce qu'il craignait, en raison de l'écart des fragments, un cal fibreux paraissant problématique, une pseu: -darthrose.Cet accident s’est précisément installé chez le malade de Morestin au bout de trois mois d’'expectative.

DR à ES

Le docteur René Villar a employé la suture acromio-claviculaire. Cette opération a été faite la première fois par Samuel Cooper (de San Francisco). Les résultats alors ne furent pas, brillants à cause de la suppuration osseuse consécutive et Pollaillon de s'écrier : « Exposer un blessé à tous les dangers de la suppuralion osseuse pour lui éviter les inconvénients d'une luxation sus-acromiale i IMDEE faitement réduite est une pratique criminelle. »

La suture acromio-clavicalaire entra cependant dans la pratique courante. Poirier et Rieffel en fixent la téchnique en 1891. Pour exécuter cette opération, on fait sur les tégaments une incision rectiligne parallèle à l'interligne articulaire ou curviligne longeant la courbure du bord postérieur de la clavicule et empiétant un peu sur l’acromion. On tombe alors, en général, sur les fibres tendineuses entre-croisées du trapèze et du deltoïde qu'on écarte pour voir le fond dela plaie S'il ÿ a quelques caillots, on les en'ève soigneusement, puis on fait un avivement où même une section des surfaces articulaires si la réduction est difficile. On fait maintenir alors la réduction par un aïde, on passe deux où même trois fils métalliques de l'acromion à la clavicule, ensuite on sulure au catgut les ligaments acromioclaviculaires et enfin on termine par la suture des téguments.

La suture acromio claviculaire vise l'ankylose de l'articula-: tion; elle cherche avant tout la solidité sans s'occuper de Ja motiité. Lorsque l'opération est bien conduite, elle écarte tout danger de complications et les limitations de mouvements ne sont pas à craindre, elles sont compensées par la mobilité de l'articulation sterno-claviculaire et de l'omoplate.

Sur son malade, le docteur Villar a fait une incision suivant le bord antérieur de la elavicule, puis il passe un fil de bronze assez gros à travers le fragment interne. Ce même fil passe audessous et non dedans le fragment externe et enfin traverse l'acromion de bas en haut. Onze jours après, on commence la mobilisation du bras, et la guérison parfaite sans ankylose, sans raideur, est obtenue deux mois après l'accident.

Le». sue

De son côté, Morestin pratique une intervention un peu différente. Recherchant toujours l'esthétique, il fait une incision courbe antéro-postérieure de 4 centimètres seulement. Puis, après avoir agi suivant les conditions particulières, en incisant une bourse séreuse, en disséquant un musele, en en écartant un autre, en sectionnant du tissu cicatriciel, il met enfin à nu la clavicule cassée. À ce moment, il passe un fil d'argent à travers le fragment interne, puis il place l'anse métallique dans l'interligne articulaire. Elle embrassait ainsi le fragment externe en totalité. L'acromion ne fut done pas compris dans la suture, car le fragment externe, encore solidement maintenu à l’acromion, donnait un point d'appui suffisamment résistant.

Dans la discussion de son intervention, Morestin ajoute qu'on pourrait sans doute obtenir de très bons résultats en suturant ces parties fibreuses après avoir mis à découvert la jointure malade. Il s'agit là d'une opération proposée par Cadenat en

La ligamentopexie avait été conseillée autrefois par Baum. En 1908, Delbet a essayé de refaire de nouveaux ligaments coracoclaviculaires au moyen d'un fil métallique passant sous la coracoïde et cmbrassant, d'autre part, la clavicule.

Cadenat étudia la question et proposa de refaire la capsule fibreuse de l'articulation acromio-claviculaire. Voici son procédé :

On fait une incision verticale de 8 centimètres environ à égale distance de la coracoïde et du sommet de l’acromion, parallèle aux fibres du deltoïde. Cette incision conduit sur la voûte ostéo-fibreuse acromio-coracoïdienne. Après incision des fibres du deltoïde, Le faisceau antérieur de la voûte apparait, le faisceau postérieur est caché chez le sujet normal, il est visible chez un luxé. On dissèque alors la bandelette fibreuse, qui doit servir de nouvelle capsule articulaire, en ayant soin d’aller le plus en dehors possible jusque sous l'acromion pour avoir le plus de longueur possible. On écarte les fibres musculaires du trapèze et on attire, par l'intermédiaire d'un fil, le ligament sous la elavicule. On réduit alors la luxation et l'on découvre

Lo

l'articulation acromio-claviculaire en décollant le lambeau externe de la peau. Ensuite, on fait un surjet au calgut sur le ligament acromio-claviculaire superficiel ou sur les fibres qui unissent le deltoïde au trapèze. À ce moment seulement, on fixe: la bandelette au ligament conoïde et à la clavicule.

C’est, en somme, une variante dans l'opération de Delbet où Cadenat remplace le fil métallique par un lambeau fibreux et äjoute la suture du ligament supérieur acromio- -claviculaire.

Nous ne savons pas si l'opération de Cadenat a été exécutée et les résultats qu'elle a pu donner. Elle peut être avantageuse dans cerlains cas. |

On ne peut, en effet, établir sur si peu d'observations une

règle invariable de technique opératoire. Il est, au contraire, un certain nombre d'indications opératoires sur les uelles on ne saurait discuter.

Ce sont d'abord celles de tous les traumatismes de la clavicule. On opérera soit parce que l'on craint la mort du sujet, soit parce que la consolidation de la blessure ne paraît pas possible spontanément ou que la siluation sociale du blessé ne lui permet pas les frais d’une longue impotence, soit enfin parce que l'on prévoit ou l’on constate des complications.

Il est permis de craindre pour la vie de son malade quand une ecchymose étendue ou quand un volumineux hématome est le témoin d'une blessure vasculaire. La décision est impérative d'aller faire l’hémostase du vaisseau qui saigne et on profitera de l'incision pour rétablir la continuité scapulo-claviculaire

La consolidulion peut sembler douteuse lorsque, par exemple, le foyer de fracture étant ouvert, la suppuration osseuse va mettre un obstacle tenace à la formation d'un cal solide. On donnera par l'intervention toutes les chances d'une guérison plus rapide et certaine.

La formation du cal osseux sera parfois jugée impossible-si l'écartement des fragments est considérable. La guérison par cal fibreux ne donne pas suffisamment de garantie de solidité et on ne doit pas courir le risque d’une pseudarthrose.

Quelquefois l’écartement n'est pas très grand, mais l'inter-