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position des faisceaux musculaires permet de douter de la guérison organique et fonctionnelle, car elle empêche toute réduction.

- Parmi les complications, la simple menace d'ulcération des téguments par la saillie de l'un des fragments suffit à légitimer l'intervention. Celle-ci le sera bien davantage encore si l'on constate soit üne blessure du plexus cervico-brachial se traduisant par des paralysies, soit une compression d'un filet nerveux dars un cal volumineux se traduisant par de violentes névralgies. Souvent le malade réclame lui-même l'intervention. Pareille demande peut être faite par un blessé dont la fracture est consolidée, mais dont le bras n’a pas recouvré toute sa valeur fonctionnelle. ;

Enfin, lorsque le diagnostic de fracture compliquée de luxation à été posé soit cliniquement, soit à l’aide de la radiographie, le blessé aura à bénéficier de l’intervention. Il est hors de doute qu’elle donne d'excellents résultats, plus rapides et plus satisfaisants que les meilleurs appareillages.

Le choix de la technique opératoire sera indiqué par les circonstances. Il dépendra du siège de la fracture, de la grosseur du fragment externe et de la direction du trait de fracture.

1°" Cas : Fracture très externe. Fragment externe petit. Trait de fracture peu oblique. — C'est le ‘cas présenté par le malade de Villar. L'opération qu'il a subie peut servir de type. Après avivement des surfaces fracturées et arthrodèse acromio- . claviculaire, maintien du fragment intermédiaire au moyen d'un fil de bronze passant au-dessous de lui et traversan! d’une part le fragment inferne de la clavicule, d'autre part l'acromion.

9 Cas : Fracture très externe. Fragment externe très mince. Trait de fracture très oblique. — Le fragment externe, dans le cas de Morestin, était resté maintenu à l'acromion, ce qui a facilité son intervention. Dans les cas où ce fragment serait luxé, il serait difficile, à cause de son peu d'épaisseur, de le transfixer par un fil métallique. D'autre part, un fil placé selon la technique de l'opération de Villar ne parviendrait pas à le maintenir, l'anse devant être trop longue. Il serait plus aisé d'obtenir une bonne fixation au fragment interne par une liga-

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ture circulaire et on terminerait par une ligamentopexie ayant sur l'opération de Delbet l'avantage de ne pas laisser de corps étrangers dans les tissus.

3° Cas : Fracture moins externe et fragment externe assez volumineux {cas de Bleynie). — Si le trait de fracture n’est pas très oblique, on fait passer, dans le fragment externe, deux fils, toujours après avivement des surfaces fracturées et arthrodèse acromio-claviculaire. L'un de ces fils le fixera à l'acromion, l'autre au fragment interne.

Si le trait de fracture est très oblique, un seul fil suffira réunissant à la fois les deux fragments et l'acromion. Pour cela, un aide maintenant la fracture réduite, on fait passer Le fil au niveau des biseaux osseux de la fracture et dans l’acromion. C'est de

“cette opération que le blessé de Bleynie aurait pu bénéficier.

On pourrait supposer d’autres cas. Par exemple, celui de. Cloquet : fracture du tiers interne avec luxation sterno-claviculaire. Évidemment, la technique varierait dans ses détails en raison des conditions anatomiques nouvelles, mais le principe resterait le même, à savoir que les fragments doivent être maintenus en bonne position, Soit par une suture métallique, soit par une ligamentopexie.

Les résultats acquis par l'intervention ne seraient pas complets si l’on s’en tenait là. Une recommandation importante est à faire. Il faut mobiliser Le bras du blessé le plus tôt possible. Morestin ne dit pas s'il a pratiqué la mobilisation précoce chez son malade. Villar à commencé le onzième jour. Il nous semble qu'ilest utile de maintenir l’épaule et Le bras de l’opéré par une grande écharpe et des bandes pendant les premiers jours. On évite ainsi les mouvements intempestifs qui compromettraient la solidité d’un cal récent. Après quelques jours, la mobilisation graduelle doit être d'abord passive, ensuite active, le malade s’exerçant lui-même. à

De cette façon, on peut être sûr d'obtenir un résultat parfait qui ne laissera rien à désirer, tant au point de vue fonctionnel qu'au point de vue objectif et esthétique. Le blessé pourra reprendre son travail rapidement et sans la crainte des séquelles bu’aurait pu entrainer l’expectative.