ANATOMO - PATHOLOGIE
Anatomiquement les fractures isolées de lextrémité supérieure du radius répondent à trois variétés : l’une exceptionnelle, la fracture mixte de la tête et du col ; les deux autres essentielles, la fracture de la tête et la fracture du col. Ces fractures que ne peut explorer avec fruit le palper, ont été anatomiquement décrites grâce aux images données par la radiographie et aux pièces opératoires.
Les fraciures de l’extrémité supérieure du radius possèdent un caractère commun et primordial, celui d’être intra articulaire. Ce caractère seul implique déjà, on le conçoit, un élément de gravité fonctionnelle. Même si les dégâts osseux sont d'importance apparente minime ils doivent faire craindre l'évolution de séquelles graves d’autant plus qua la lésion risque souvent d’être méconnue en l’absence d’un examen radiologique systématique. En effet, une simple fissuration sagittale de la tête, lésion mineure, en augmentant le volume de cette dernière l’empêchera de pivoter à son aise dans l'aire du ligament annulaire d’où une gène de la prono-supination. Encore ne s’agit-il là que de l’énoncé d’une seule raison de la gravité fonctionnelle de ces fractures qui en comportent bien d’autres, comme nous le verrons plus loin.
TL -- Fractüre de la tête radiale : (4/9 de nos observations).
Les fractures de la tête radiale peuvent être soit incomplètes, soit complètes et dans ce dernier cas parcellaires ou distules.
LS
Les fractures incomplètes, très fréquentes, se résument à des fissures verticales à direction frontale ou sagittale, se prolongeant volontiers sur le col.
Les fractures partielles détachent, selon lobliquité du trait, un fragment capital externe ou interne en forme de coin ; plus souvent il s’agit d’un fragment taillé aux dépens du bord antérieur de la cupule ce qui constitue la Meissel- Fraktur des auteurs allemands. Notre observation II répond à cette forme. Ces lésions sont graves si le fragment libéré de ses attaches capsulo-ligamenteuses se déplace non pas tant en avant du condyle que dans l’interligne condylo-radial où son interposition constitue un véritable corps étranger. La conduite thérapeutique est en général basée sur l’importance et la direction du déplacement de ce fragment.
Les fractures totales, assez rares, représentent des dégâts considérables tel l’écrasement ou l’éclatement de la tête. Notre observation V est un superbe exemple d’écrasement de la cupule « qui a pris la forme d’une larme non homogène coiffant le col et s’épanchant en avant et en dehors ».
Il. -— Fractures du col du radius : 5/9 de nos observations).
Les fractures du col d’un radius sont classiquement, nous l'avons vu, l'apanage presque exclusif des enfants surtout en- O tre 9 et 12 ans.
Ces fractures sont soit incomplètes, soit complètes.
Les fractures incomplètes, assez rares, revètent la forme de simples fissures, transversales ou un peu obliques. A ce propos Mouchet écrit : « La fracture type du col du radius chez l’enfant est une fracture à trait transversal, mais quelquefois sinueux et souvent oblique, qui occupe un siège constant au-dessous du cartilage épiphysaire, à peu près à égale distance entre la cupule et le bord supérieur de la tubérosité bicipitale ». Dans ces conditions Ja tête se détache dans sa to- «lé. Le fragment capital bascule et se déplace en bas et en avant tout en restant la plupart du temps engréné avec la diaphyse qui elle est entraînée en haut et enf avant par le biceps. Mo;.chet donne de cette disposition une comparaison signifcative : « On dirait que la diaphyse radiale a sa coiffe inclinée sur d'oreille ». Nous trouvons cette image dans nos observations IE, IV et VI. Dans quelques cas, qui peuvent être nous
le croyons numériquement importants, la tête reste en place comme dans nos observations I, IT et VII Il est à noter que ces observations ne concernent pas toutes des enfants.
On s’est posé la question de savoir si l’on pourrait, chez l'enfant, assimiler la lésion à un décollement épiphysaire. Hoffa et d’autres auteurs l’ont prétendu, Mouchet « parce qu’une certaine épaisseur de tissu osseux sépare le trait du cartilage épiphysaire » a d’abord conclu dans un Mémoire de la « Revue de Chirurgie » paru en 1900 qu’il s’agissait d’une vraie fracture, puis s’est rangé ensuite à l’opinion des classiques à la suite de l’examen attentif des radiographies et surtout des pièces opératoires. Le décoliement épiphysaire pur est d’ailleurs exceptionnel. Quand le cartilage est intéressé il s’agit le plus souvent d’un décollement-fracture, le cartilage est alors décollé en dedans de telle sorte que le fragment supérieur est représenté par la tête, le cartilage épiphysaire, une lame diaphysaire. Ce fragment ne reste pas toujours en place, il glisse ou bascule sur la diaphyse.
III. — Fractures mixtes de la tête et du col : les fractures mixtes de la tête et du col semblent rares et se rencontrent surtout chez l’enfant. Le trait oblique en bas et en dehors décäapite un coin osseux antéro-externe où l’on reconnaît de haut en bas un fragment plus ou moins notable de la tête, du eartilage conjugal, de la diaphyse.
Toute la gravité fonctionnelle des fractures isolées de la tête du radius tient à ce double fait anatomique : 1°) quelie que soit la variété rencontrée il s’agit de fractures intra-articulaires — 2°) les modifications de l’aspect normal de l'os, et les déplacements dérèglent plus ou moins, suivant leur intensité le double interligne condylo-radial et radio cubital supérieur, une simple fissure élargissant la cupule pouvant déjà avoir, nous l’avons dit, de sérieuses conséquences. Ceci montre dès maintenant l'importance de l’examen radiologique pour dépister des lésions qui pour être souvent assez minimes n’en sont pas moins graves pour nécessiter une thérapeutique réfléchie et adaptée. De plus dans les fractures isolées de l’extrémité supérieure du radius le jeu du coude est en outre me-
nacé par une ou plusieurs lésions concommitantes de la synoviale, du périoste, des ligaments qui laisseront à leur suite, plus ou moins intriquées une arthrite traumatique, une ossification de lambeaux périostiques détachés, une synostose radio cubitale supérieure. Une mauvaise thérapeutique sera également responsable de la persistance de fragments osseux libres dans la cavité articulaire, de la possibilité d’une consolidation fragmentaire soit en position vicieuse, soit par un cal exubérant.
SYMTOMATOLOGIE ET DIAGNOSTIC
Les fractures isolées de l’extrémité supérieure du radius n’entraînent, habituellement, en dehors d’un gonflement rapide et souvent global du coude qui déforme la région articulaire, aucune attitude vicieuse. Ceci joint à la conservation relative de certains mouvements, lorsque les lésions osseuses ne sont pas trop considérables, explique qu’à la suite d’un examen un peu superficiel on soit amené au diagnostic trop paresseux de simple contwsion ou d’entorse, En cas de doute un examen radiographique établit les raisons d’un trouble articulaire qui augmente rapidement et n’a pas fait ses preuves.
On doit cependant par la seule clinique affirmer dans un bon nombre de cas l’existence d’une fracture de l’extrémité supérieure du radius.
L’impotence fonctionnelle immédiate et l’attitude du membre (coude fléchi à angle droit, poignet soutenu par la main du côté sain) n’ont rien de caractéristique.
Lorsque le traumatisme est récent, l'examen est assez démonstratif ; on note tout d’abord et ceci très rapidement, à défaut d’une ecchymose toujours tardive, un gonflement plus ow moins accentué de la région postéro-externe du coude, en arrière de la saillie des muscles épicondyliens souvent exagérée par l’hématome et l’œdème profonds ; le gonflement comble cette région où normalement on palpe si facilement le bord externe de la palette humérale, l’interligne condylo-radial et la tête du radius que mobilise la pronosupination. L’œdème noie les reliefs osseux, il n'empêche toutefois pas de préciser, de la pointe d’un stylet, l'existence d’un point douloureux fixe, exquis, souvent circonférentiel, situé au-dessous d’un plan
passant par le pli de flexion du coude et s’accompagnant parfois d’une irradiation dans l'extrémité inférieure du radius (Schwarts et Young de Rochester). Cette douletr déclanchée par la pression retrouve sa localisation et son intensité lorsqu’on essaie de provoquer des mouvements de prono-supination et lorsqu'on percute la région thénarienne dans le sens de l’axe radial. Il n’est pas indispensable au diagnostic de rechercher avec insistance la crépitation osseuse. Fait important, le reste du coude pourtant gonflé n’est pas sensible à la palpation et les repères osseux ont conservé leurs positions respectives normales.
La mobilisation du coude étant l’épreuve la plus pénible, il faut la pratiquer en dernier. Schématiquement, tout en tenant compte des formes graves qui bloquent le coude et des réaclions des blessés, la flexion et l’extension recherchées avec douceur peuvent être assez bien conservées, la prono-supination est au contraire et d’ordinaire limitée et très sensible surtout la supination., À ce propos, Mouchet s'exprime ainsi « La limitation douloureuse de la supination n’est dans aucune autre fracture du coude ni aussi prononcée ni aussi douloureuse ».
Au total « un point douloureux correspondant à la tête radiale et coïncidant avec une gène de la prono-supination, suffit pour permettre de poser en clinique le diagnostic de fracture de l’extrémité supérieure du radius. Ce diagnostic est toujours très facile à condition de connaître l’existence de cette variété de fracture » (Fontaine).
Une question se pose : peut-on par le simple examen clinique, surtout lorsque celui-ci est effectué précocement après le traumatisme, préciser si la fracture siège au niveau du col ou au niveau de la tête radiale ? La solution de ce problème n'offre pas un grand intérêt pratique mais nous pensons qu'il est permis de suspecter plus particulièrement une fracture du col lorsque le membre se présente en état de pronation extrême (Mouchet), lorsque les points douloureux spontanés se situent relativement bas par rapport au pli de flexion du coude, lorsque la supination est impossible à cause des phénomènes algiques que sa recherche entraîne,
Malgré la facilité réelle de leur diagnostic, les fractures isolées de l'extrémité supérieure du radius, surtout lorsque les lésions osseuses sont peu considérables, sont souvent méconnues ou prises à tort pour une contusion, une entorse, La contusion du coude s'accompagne de douleurs plus diffuses ; les entorses comportent un point douloureux précis au niveau du ligament déchiré, il peut avoir l'intensité de celui d’un trait de fracture.
Dans d’autres cas on pense à des lésions plus importantes, la luxation de la tête radiale, la fracture du condyle de Chaussier, la fracture du condyle externe. La luxation de la tête radiale entraîne moins de gonflement, la tête déplacée suit les mouvements imprimés au corps de l’os ; la fracture du condyle de Chaussier se caractérise par une extension incomplète avec abduction de l’avant-bras, la tête radiale « fait une saillie mais n’a pas perdu ses rapports normaux et em arrière d’elle on trouve un petit fragment osseux mobile et crépitant qui est le condyle ».
Il est à peine besoin de discuter la « pronation douloureuse » des jeunes enfants. Cette affection se produit dans des conditions étiologiques précises : traction brwsque sur l’avantbras et ne saurait être confondue avec une fracture de lextrémité supérieure du radius.
La radiographie constitue le complément indispensable de l'examen clinique, elle doit être prise systématiquement car elle permet dans les cas douteux d’affirmer l'existence de la fracture, de préciser toujours sa variété, le déplacement des fragments en l’absence de lésions associées, Deux clichés sont nécessaires : l’un de face, main en supination (cette attitude souvent impossible à obtenir à cause de la douleur peut-être réalisée grâce au mouvement de supination de lépaule et du bras ou après une infiltration de cocaïne) ; l’autre de profil, la tête du radiuws placée contre la plaque. Une simple fissure est quelquefois difficile à voir. Morrisson montre lutilité des radiographies stéréoscopiques en pareil cas. Nous ne détaillons pas les images que l’on peut voir sur les clichés puisque les différentes fractures ont été analysées au chapitre anatomopathologique.
