TRAITEMENT

Nous avons vu que le pronostic fonctionnel des fractures de l'extrémité supérieure du radius dépendait des faits suivants : d’une part toutes ces fractures sont intra-articulaires, d'aure part certaines d’entre elles sont graves à cause du déplacement du fragment supérieur, du tassement ou de lPéclatement de la tête radiale. Nous pensons que l’on peut au point de vue thérapeutique ranger ces fractures en deux catégories: 1°) les fractures sans déplacements : 2°) les fractures avec &eplacenients ou avec morcellements fragmentaires.

1°) les lésions du premier groupe comprennent les fractures incomplètes de la tête et du col, les fissures et les fractures parcellaires de la tête sans dislocation des fragments, les fractures du col non déplacées. Indubitablement ces fractures ne méritent qu’un traitement conservateur. Pour calmer élément douloureux et éviter le gonflement du coude nous préférons à la simple écharpe souvent mal supportée, une gouttière plâtrée, légère, amovible (car des soins spéciaux assez précoces mériteront son ablation à certains moments), largement ouverte en avant, descendant bas sur la face dorsale de la main, qui immobilise le coude à angle droit et l’arant-bras en supination. Certains auteurs préfèrent que l’avant-bras soit placé en demi pronation. La gouttière plâtrée sera enlevée quotidiennement afin de permettre de nouvelles infiltrations. Il importe de ne pas attendre plus de cinq jours pour commencer la mobilisation passive puis active du coude en s’aidant de bains chauds, des moyens physiques (diathermie, ondes courtes). Chaque séance de mobilisation, si besoin: en est, sera pratiquée après une infiltration soigneuse des ligaments et du périoste afin d'éliminer l'élément douloureux. Au 12’,

13° jour l'appareil amovible sera définitivement enlevé. Dans quatre des cas que nous avons rapportés (observations I, I, VIT et IX) des résultats parfaits| ont été obtenus à la suite de cette thérapeutique. Leriche et Fontaine se contentent des seules infiltrations. Celles-ci sont mises en œuvre aussitôt que possible après l'accident dans le but de « ramener rapidement à la normale la vie articulaire » et sont répétées aussi souvent qu'il est nécessaire pour obtenir la récupération complète des mouvements ; six à dix injections analgésiantes périarticulaires suffisent, en général.

Le massage, dont on sait l'énorme importance dans les sains adjuvants à donner aux fracturés, a été discuté. Il semble que la majorité des auteurs le déconseille (Morisson) parce qu'il favorise la production de l’arthrite, de la myosite ossifiante et des ostéophytes. S'il paraît indiqué pour une raison quelconque il devra toujours être institué avec une extrême prudence.

Dans l’ensemble, au bout de 3 à 4 semaines, quelle que soit la méthode employée, les résultats enregistrés dans les différentes observations que nous avons consultées sont excellents; seul Warren Sever reconnaît que l'extension complète peut être assez longtemps limitée, cela tient, nous le croyons, à ce qu’il plâtre le membre et ne mobilise la jointure traumatisée qu’à la fin de la deuxième semaine.

2) Les fractures du deuxième groupe, c’est-à-dire celles qui s’accompagnent de déplacement des fragments ou qui répondent à de grosses lésions de la tête radiale comportent un traitement plus difficile.

Le traitement conservateur, sauf dans quelques cas spéciaux, mérite d’être tenté. Sur le blessé endormi ou localement anesthésié on est en droit de commencer par un essai de réduction sous écran tout en sachant ses difficultés qui résultent du peu d’action que l’on a sur le fragment supérieur surtout lorsqu'il s’agit d’un simple coin osseux. Il faut mettre le membre en supination, un aide fait une contrextension sur la partie supérieure du bras tandis que le chirurgien opère une traction sur le poignet; en pressant avec le pouce sur Île

fragment déplacé, en s’aidant de quelques mouvements de flexion provoquée du coude’et d’adduction de l’avant-bras sur le bras, on arrive quelquefois à réduire la fracture sous le contrôle de la scopie. Dans certaines occurences, on peut être amené à estimer suffisant le résultat obtenu par manœuvres externes ; le membre est alors immobilisé en gouttière pendant une quinzaine de jours et mobilisé ensuite avec le secours de quelques infiltrations.

L’échec complet de la tentative de réduction autorise à conseiller l'intervention sanglante à laquellé s’adressent, cependant, systématiquement certains chirurgiens depuis 1910. Selon les lésions observées, les opérations pourront être les suivantes

— l’extirpation du ou des fragments déplacés.

— Ja résection de la tête; Fontaine et Bauer préfèrent la résection basse à l’extirpation partielle car moins souvent compliquée d’ossifications secondai-

res, d’ostéomes juxta-articulaires, d’arthrite déformante, de synostose radio-cubitale, surtout si l’on prend soin, comme le conseillent Pfab, Sutro, Cunéo, Braine, Leriche etc. d’encapuchonner le moignon cervical par un peleton graisseux ou un fragment d’aponévrose prélevé sur le fascia lata.

— La reposition sanglante avec ou sans ostéosynthèse. La, fixation de la tête en bonne position sera alors assurée par une simple suture du ligament annulaire (Pfab), un fil métallique (Madlener et Wiener) un fil de soie (Matti), un catgut ou un clou (Buxton). Rocher, s’appuyant sur 17 observations estime que si l’extirpation est nécessaire dans les fractures plurifragmentaires, les fractures simples du col mais déplacées doivent être réduites et maintenues par un poinçon qui, sans traumatisme du cartilage et à travers une incision minime, réalise une synthèse temporaire excellente. D’autres préfèrent l’enchevillement des deux fragments par un greffon (Buxton-Wargelé). Dans l’ensemble, les chirurgiens qui ont écrit sur la question affir-

ment que la reposition de la tête est préférable à son extirpation qui s'accompagne trop communcment de déviation de l’axe du membre et de troubles articulaires résiduels.

Presque tous les auteurs sont d'accord pour pratiquer précocement d'intervention avant le 5° jour. L’immobilisation dans un appareil plâtré sera de 15 jours pour les résections, de 3 à 4 semaines pour les repositions. La mobilisation s'effectuera ensuite selon la technique habituelle en s’aidant, bien

entendu, d’infiltrations si celles-ci sont nécessaires.

Dans l’ensemble, les résultats les meilleurs sont en chirurgie à l'actif des interventions précoces ; il n'empêche que les avantages obtenus par la méthode sanglante ne paraissent pas être très supérieurs à ceux acquis par le traitement orthopédique. Les fractures graves, même correctement traitées, entraînent une limitation du jeu du coude, particulièrement dans le domaine de la prono-supination, mais il est indubitable qu'un traitement bien adapté, suivi pendant longtemps d’une mobilisation bien dirigée et au besoin d’infiltrations anesthésiques suffisamment renouvelées est susceptible de réduire au maximum les séquelles fonctionnelles.

Voici deux statistiques émanées de Sociétés d’Assurances contre les accidents de travail qu’il nous semble intéressant de transerire.

Descœudres a pu avoir communication de 170 dossiers de la Caisse Nationale Suisse d’Assurances en cas d’accident ; sur ces 170 cas, 121 concernaient de simples fissures ou des fractures en coin sans déplacement ; dans 49 cas, il s'agissait de fractures de la tête ou du col, avec déplacement, soit d’un ou plusieurs des fragments dans les fractures de la tête, soit de la tête entière dans les fractures du col ; presque tous se sont terminés avec une limitation plus ou moins prononcée de la flexion, de l’extension et de la prono-supination et ont donné lieu à l’octroi d’incapacités dont le taux a varié de 50 à 20 %, taux réduit, il est vrai, à 15, 10 et 5 % ou même supprimé par la suite. Dans 15 cas, il y eut intervention sanglante ; dans 1 cas, simple réduction avec 30 % puis 10 % d'invalidité ; dans

14 cas, extirpation ou résection de la tête ou des fragments avec de 3 à 6 mois de chômage et 30 % d'invalidité ramenés ultérieurement à 10 %. É

Fouquez a relevé, dans ses dossiers, 9 observations de fracture isolée de l’extrémité supérieure du radius ; dans 3 cas, il s'agissait de fracture du col ; dans les 6 autres cas, de ‘racture de la tête, sans déplacement dans 4 de ces cas, avec gros déplacement dans les 2 autres.

Les fractures de la tête, avec ou sans déplacement, se sont consolidées dans 5 cas avec des incapacités de 20, 15, 15, 12 et 8 % ramenés ultérieurement et respectivement à 15, 14, 5, 4et 4 % ; et dans 1 cas, où il y avait ew projection des fragments tout autour de l'articulation et ablation tardive de ces fragments avec une incapacité de 10 % relevée, deux ans plus tard, à 30 % en raison d’une atrophie de 4 centimètres au bras et à l’avant-bras droits et de la perte complète de la pronosupination.