CONDUITE A TENIR

Nous sommes en présence d’une plaie à la fois osseuse et articulaire. Le but du traitement sera donc

d'obtenir une réunion des fragments par cal osseux et de rétablir la continuité ligamentaire;

de prévenir l'infection articulaire, ce qui est gage d’un bon résultat fonctionnel.

Un cal osseux est-il possible, même après une bonne coaptation opératoire ? Damany a montré par toute une série d'expériences sur le lapin, que même avec les meilieures techniques chirurgicales, nous n’étions jamais sûrs d'obtenir un cal osseux. Quand celui-ci existe, il n’est jamais exubérant ni complet; vu l’absence de vaisseaux, la plupart des cals sont fibreux ou ostéo-fibreux. Cependant, cliniquement, ce cal est assez solide pour être considéré comme un résultat satisfaisant. Cette consolidation est acquise en 40 jours.

La prévention de l’arthrite est aussi possible par le fait un traitemnet précoce consistant en fermeture immédiate sans drainage articulaire.

Un résultat fonctionnel excellent sera fonction d’une mobilisation précoce.

L'intervention qui est de règle pour les fractures fermées sera donc encore plus impérative pour les fractures ou-

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vertes; les tristes résultats de l’expectation en 1914 l'ont

bien démontré.

Nous étudierons le traitement anatomique (interventions osseuse et articulaire), le traitement fonctionnel (mobilisation) des cas vus précocement; noùûs terminerons par le traitement des fractures soignées tardivement et les fractures associées. #1

Traitement anatomique.

L'intervention se fait dans l’ordre suivant : excision de la plaie cutanée et des parties molles; nettoyage articulaire; suture ou cerclage de la rotule; fermeture sans drainage.

L'intervention sur les parties molles.

L’anesthésie se fera à l’éther; dans des cas particuliers, mauvais état général par exemple, ce qui est fréquent chez ces poly-blessés, on pourra pratiquer l’anesthésie locale.

On fait ensuite une désinfection soigneuse du champ opératoire à l’alcool iodé.

On pourra procéder à l’incision de deux façons : les uns se contentent de prolonger la plaie en fer à cheval, ou en H, la plaie représentant la barre transversale (Veerbrugge) ; d’autres font l’incision des fractures fermées en U dont la partie horizontale passe à mi-chemin entre la pointe de la rotule et la tubérosité antérieure du tibia; cette méthode, permettant un meilleur accès sur le foyer, nous semble préférable.

Quoiqu'il en soit, il faut transformer une plaie accidentelle en une plaie chirurgicale : on dissèque soigneusement ia peau et le tissu cellulaire en enlevant en totalité les parties contuses et sales ainsi que les corps étrangers qui peuvent s’y trouver Il ne faut pas craindre de pratiquer des excisions très larges en réséquant tous les tissus con-

eu, es

tus, même si cela doit entrainer de grands délabrements. L'esprit critique du chirurgien doit intervenir afin de juger si ce délabrement est nécessaire et s’il n’est pas capable entrainer par la suite des troubles fonctionnels sérieux. C’est un temps essentiel dont on ne saurait trop se soucier. Il est recommandé de changer d'instruments et de gants avant de passer au temps suivant.

L'intervention articulaire.

Très importante, elle consiste en excision de la capsule, ce la synoviale et des parties rompues adjacentes, jusqu’à cbtention d’une ligne de section nette au lieu de la ligne déchiquetée résultant du traumatisme; l’hémostase doit étre aussi parfaite que possible. On évacue le sang et la sérosité.

On pratique ensuite l’ablation des corps étrangers, des esquilles osseuses en particulier, et des tissus attrits en contact avec eux « Par corps étrangers, nous n’entendons pas seulement ce qui sera venu extérieurement comme flèches, dards, bourres et autres, mais aussi ce qui dépendrait

au corps et demanderait à être Ôtés comme sang caillé, chairs dilacérées. » 6

On fait ensuite un grand lavage aticulaire à l’éther ou au Dakin, au phénol camphre. Boit emploie une solution de Rivanol à 1 0/00, à titre préventif et curatif. Il infiltre aussi les parties molles. D’autres préfèrent le sérum tiède (Gaudier) : en réalité, l’éther n’irrite nullement l’article et doit être préféré.

Là encore, changer d’instruments et de gants. à

L'intervention osseuse.

La suture par fil, décrite par Lister, fut introduite en France et modifiée par Lucas Championnière.

FLE LA SUTURE.

Le matériel de prothèse doit être inextensible, tenace, peu volumineux, souple. Le fil d'argent est fragile, extensible (il s’allonge de 20 à 100 % de sa longueur pour 15 kgs. de charge); il est mal toléré par l'os.

Les fils de bronze,et d’aluminium sont suffisants, à condition d’avoir au moins 1 mm. de diamètre; le premier a l'inconvénient de mal se modeler.

Le fil de cuivre est encore plus solide.

Veerbrugge emploie le fil de fer simple; d’autres, le fil de fer doux ou recuit : très souple et très résistant, il ne s’oxyde pas. De même pour le fil d'acier de 2/10 mm. : deux anneaux de 4 fils résistent à 115 kgs. (Fredet).

Le meilleur matériel est le crin de Florence «en faisceaux de 3 ou 4 brins, il est d’une extraordinaire résistance; il est assez souple pour pouvoir être tendu et noué, c’est-à-dire solidement arrêté; il est admirablement toléré par les tissus dans lesquels il s’incruste » (Fredet); il forme « ciment amé » avec l’os (L. Championnière). Fredet a aémontré qu’un anneau de 1 mm. de crin n° 5 résiste à 18 kgs., pour 22 avec 3 crins; deux anneaux de 4 brins résistent à 66 kgs. Il n’y a pas le moindre allongement avant la rupture.

L'opérateur, après avoir bloqué la cavité articulaire avec une compresse, que l’on peut imbiber de Rivanol (Boit), pour empêcher toute pénétration d’esquilles osseuses, gratte l’exsudat fibrineux qui recouvre les surfaces fracturées et curette l’os jusqu’à ce qu’il saigne franchement.

Le chirugien, à gauche du blessé, maintenant le fragment supérieur entre deux doigts contre les condyles, perfore ce fragment avec le perforateur de L. Championnière ou un bon poinçon. Celui-ci doit entamer l’os à 1 cm. du trait de fracture et se diriger obliquement vers la tranche pour ressortir un peu au-dessus du cartilage et éviter l’ar-

ticulation. Il passe dans l’œil du perforateur les extrémités libres de 3 ou 4 crins pliës en anse et les introduits dans le tunnel osseux. Même opération sur le fragment inférieur, le chirurgien étant à droite du blessé. On refait deux autres perforations vis-à-vis. On s'assure d’une réduction parfaite et en particulier de la reconstitution exacte de la ‘ace postérieure de la rotule; on peut se servir pour cela du davier-érigne d’Ollier. Les nœuds sont faits soigneucement et enfouis sous le périoste.

Les ailerons, le surtout rotulien, le périoste qui ont été charbés entièrement sont suturés au catgut.

D’autres techniques ont été proposées, la suture «transversale » en particulier (Quénu) : les deux fragments sont | rerforés parallèlement aux tranches osseuses et les fils sont noués latéralement. En pratique, l’état de la rotule ne permet que rarement cette opération dont les avantages sur la suture «verticale » se résument en ce fait que le nœud est plus facile à enfoui sous les tissus périrotuliens que sous le périoste.

LE CERCLAGE.

Le cerclage fut décrit par Berger en 1892. Le matériel de prothèse est le même que pour la suture. On a employé de plus le catgut chromé, le tendon de renne (obs. 6), une lanière de fascia lata (Voschütz); ce matériel résorbable n’est pas à recommander. Là encore nous préférons le crin de Florence : il se faufile facilement autour de la 1otule, le nœud est petit, le diamètre rotulien peu augmenté, le crin ne casse pas (Willems).

Dans l’épaisseur du tendon rotulien, tout contre son insertion, ce qui supprime la déviation angulaire des fragments, on fait passer de dehors en dedans une aiguille de Reverdin ou une aiguille courbe de Doyen..; on ramène de dedans en dehors l’un des chefs du faisceau de crins. On répète la même opération au niveau de la pointe de

la rotule et on fait passer le deuxième chef dans l’épaisseur du ligament rotulien. On encadre avec soin le bord interne avec l’anse du fil; le nœud, solide, est enfoui latéralement (Lejars). On termine comme pour la suture.

On a essayé le cerclage sagittal dont le fil articulaire est bien toléré (obs. 5).

Quénu a décrit l’hémi-cerclage qui consiste à faire traverser par le fi le fragment le plus gros et à faire passer le fil autour du plus petit; ceci s’applique à des cas particuliers dont nous parlerons plus loin.