INDICATIONS RESPECTIVES

La suture est plus solide que le cerclage (Quénu) et permet donc une mobilisation plus précoce; mais il faut se rappeler que ces opérations n’ont pas pour but de consolider à tout jamais la rotule, mais de préparer une cica- {rice osseuse : ce sont des «cals provisoires ».

La suture est difficile : il faut que l’os soit solide. les fragments suffisants, les perforations exactement vis-à-vis.

Le cerclage :est facile, les instruments simples. IL est le ceul à pouvoir reconstituer le bloc rotulien dans les cas de fragment inférieur petit, de fractures comminutives, de fragments éclatés par ile perforateur.

La suture est cependant restée l’opération favorite des Allemands. |

L’hémi-cerclage sera indiqué dans le cas d’un gros fragment et de plusieurs petits; il est rarement pratiqué.

La suture des plans superficiels.

Autrefois, toute plaie du genou était drainée. Les tristes résultats obtenus au début de la guerre ont conduit à une sutre technique : elle consiste à fermer l’articulation par’ une suture au catgut en 2 ou 3 plans, sans drainage. On pratique seulement un drainage superficiel.

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En effet, nous avons vu qu'un drain irrite et fait prolilérer la séreuse, d’où tendance à l’ankylose. Il empêche la mobilisation précoce, gage d’un bon résultat fonctionnel. Dans de nombreux cas, une suppuration superficielle bénigne se serait communiquée à l’article par l’orifice du drain (obs. 2). La suture sans drainage du surtout ligamenteux élève une barrière contre la propagation de lPinfection en profondeur. (obs. 6). La séreuse se défend assez bien pour qu’il n’y ait pas de pyarthrose, comme le prouve le cas de ce médecin qui sutura une fracture ouverte sans lavage articulaire et n’eut pas de suppuration (obs. 12).

Par contre, un drainage sous-cutané par mèche ou faisceau de crins permet au sang de s’écouler et évite les héinatomes, sources d'infection. Dans deux observations où il n’a pas été fait, une suppuration superficielle s’est produite qui a nécessité l’ablation des crins et un drainage à Ja Carrel (obs. 2 et 6).

Donc, suture cutanée aux crins et drainage filiforme; on laisse les crins 10 jours. On peut ne pas suturer le plan cutané et mettre une mèche (obs. 1) (1).

On immobilise de suite le genou en extension dans un pansement laissant libre la hanche et le pied, maïs permettant peu de mouvements au genou, type. A. Guérin.

On peut utiliser une gouttière, une attelle en bois ou un plâtre montant jusqu’au trochanter (2).

Il est constant de voir la température s’élever le soir ou le lendemain jusqu’à 37°5-38°. Ce n’est pas une raison de désunir la plaie tant que le pouls est bon et l’article non douloureux, cette température étant due non à l’infection, mais aux résorptions articulaires.

(1) Bôhler ne suture pas primitivement l’appareil extenseur; il le fait au cours d’une seconde opération dans un délai de 3 ou 4 mois.

(2) Baum, pour éviter la diminution de la flexion, immobilise en flexion maxima pendant trois jours; celle-ci est diminuée peu à peu.

Le principe est d’immobiliser d’emblée, dans la position du mouvement le plus difficile à récupérer.

ER TA Traitement fonctionnel.

L'intervention seule est insuffisante à assurer un bon lonctionnement articulaire; le pronostic fonctionnel ne se tire pas seulement des qualités anatomiques de la réunion opératoire, mais aussi de la précocité de la mobilisation.

Pourquoi ? Quand ? Comment pratiquer la mobilisation passive et active ?

La mobilisation précoce a l’avantage d'éviter l’atrophie si rapide d’un quadriceps inactif et les troubles consécutifs de la physiologie articulaire. Elle évite les adhérences et les œdèmes sous-synoviaux facteurs d’ankylose. Enfin, l'opération osseuse est toujours assez solide pour la permettre comme le prouve un cas où le malade, le soir de l'opération descendit de son lit, mit ses chaussettes et fut trouvé déambulant dans la salle, sans que le cerclage eut le moindrement bougé (obs. 5).

Les auteurs ne s'entendent pas sur le moment où la mo- bilisation doit commencer : le lendemain (Dujarrier, Fredet, Willems); le troisième jour (B. Lima, Veerbrugge): le dixième, à l’ablation des crins (Alglave); le dix-huitième (Coullaud), le seizième (P. Duval), le vingtième (Gaudier). Ces variations proviennent pour beaucoup de cas particuliers (suppuration superficielle ou non).

Il en est de même pour la marche que les auteurs font commencer à leur blessé du troisième (Fredet, Willems), au trentième jour après l’opération.

Il semble que les délais les plus brefs de trois à huit jours sont les meilleurs, mais qu’elle doit être lentement progressive; une mobilisation trop hâtive ou trop poussée mène à des accidents : section de l’os par ostéoporose; nydarthrose (Tavernier). Il faut distinguer la mobilisation du membre qui doit être précoce et celle du genou qui doit être plus tardive; la mobilisation du membre suffit