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à faire travailler le quadriceps, ce qui est le point essenüiel (Fredet).

Pour la marche, un délai de dix jours est nécessaire; elle devient normale au bout de trente jours environ (Willems).

Une excellente méthode de mobilisation est celle que nous empruntons à Fredet. Un étrier fait d’une bande en toile entoure le pied; il est muni d’un prolongement en toile que le blessé garde à portée de la main. « Dès le len- « demain, ou le surlendemain de l’opération, le sujet cou- « ché est prié de soulever son meïibre inférieur, genou en «extension, en tirant sur l’étrier avec la main. Ce mou- « vement est purement passif au début. Progressivement, le « blessé fait agir son quadriceps, mais dans la mesure juste « nécessaire, dont il est le meilleur juge, car le mouve- «ment actif additionnel ne doit provoquer aucune dou- « leur. Dès le troisième jour, parfois même le deuxième, «toujours au moins le quatrième, le blessé descend de «son lit et y remonte seul, en soulevant passivement le « poids de son membre, genou en extension. Dès lors, il «est invité à marcher sur un plan régulier. Tout d’abord, « il projette son membre genou en extension, en tirant “avec la main sur la corde. Très vite, il fait intervenir «l’action des muscles et il le peut sans grande dépense « d'énergie car le membre oscille comme un pendule au- « tour de la tête du fémur. Vers le huitième jour, le blessé «marche sans s’aider de l’étrier. » Durant un mois cependant, il doit se servir de l’étrier pour monter et descendre de son lit (1).

Le massage, l’air chaud, l’hydrothérapie complètent ce traitement.

(1) Lejars fait marcher ses blessés au bout de 48 heures, mais en

cxtension, et ne commence la flexion qu’au dixième jour.

POS Lu Les fractures associées.

Il faut se rappeler que dans les cas de fractures associées, les lésions sont presque toujours plus étendues que ne l’indique la radio, ce qui exige un examen soigneux des cpiphyses. Si les lésions osseuses sont peu importantes, il faut enlever soigneusement les petites esquilles inutilisables; les plus grosses pourront être fixées par des aiguilles de Pravaz coupées en leur milieu ou par des pointes de Paris (obs. 8); il faut se rappeler cependant que cette estéo-synthèse peut être une cause de suppuration secondaire. On curette les surfaces osseuses fracturées et on suture la synoviale en essayant, si possible, d’exclure les lésions osseuses - Cerclage - Suture sans drainage. Les risques de suppuration sont cependant beaucoup plus grands, le résultat fonctionnel moins bon car la mobilisation est impossible précocement.

Dans les grands fracas osseux, la résection d’emblée est le traitement de choix : il est conservateur et moins choauant que l’amputation. Le souci de la conservation doit toujours être poussé à l’extrême.

Résultats.

Les résultats de la fermeture sans drainage sont excellents. Les facteurs de réussite sont le délai, comme nous Javons exposé précédemment, et une bonne technique. On juge d’un bon résultat en faisant s’accroupir et lever le blessé, en lui faisant monter un escalier.

Mauclaire ne compte que 5 % d’échec; sur 60 cas : 49 bons résultats avec totalité des mouvements, 4 avec limitation, 3 ankyloses définitives, 4 insuccès. Crowther: 26 cas: 22 résultats excellents, 1 suppuration grave ayant conduit à l’amputation, 1 mort sept jours après par gangrène gazeuse venue d’un foyer de facture du fémur opposé. Mar-

LAC ee

iégniani : 34 cas : 1 cas de mort par septicémie suraigué. Loubat : 23 cas, un seul insuccès sérieux. P. Duval : 19 cas, 1 insuccèes.

Cette façon de faire évite l’amputation alors que les plaies du genou forment le sixième de ses indications «Si « Ia restitution fonctionnelle n’est pas complète à la suite « de ces opérations, il ne faui pas oublier que du point «de vue de la vie du patient, la réunion primitive donne . de bien meilleurs résultats que n’importe quelle autre “méthode et que ces autres méthodes conduisent fatale- « ment à l’ankylose. Moins de merts, moins d’amputations, “et un nombre toujours plus grand d’articulations mo- - biles représentent le résultat de la réunion immédiate; « le résultat ne manque pas d’être satisfaisant encore que « quelques genoux s’enraidissent secondairement.» (Delbet)

Les fractures traitées tardivement.

Nous considérons comme traitées tardivement les fractures datant de 24 à 36 heures (Loubat, Mauclaire), quoique nous ayons vu qu'une fracture ouverte peut rester 61 heures aseptique. On arrive peu à peu au tableau de l’arthrite.

Purulente, eile se manifeste par un début insidieux (douieurs sourdes, gonflement articulaire, mauvais aspect de la plaie et mauvaise odeur) ou brutal. Elle est marquée par des signes généraux intenses (frissons, 40°, pouls rapide), et des douleurs vives. L'article est rouge, tuméfié, distendu par un liquide purulent qui s’écoule au dehors à la pression; les méplats sont effacés; il y a de l’œdème de Ia jambe et de la cuisse : la peau est lisse avec des phlyctènes louches ou brunes. Des fusées purulentes gagnent les parties molles et provquent de vastes décollements.

Les signes ataxo-adynamdgiues apparaissent : dyspnée,

infections pleuro-pulmonaires, vomissements, diarrhées, erésypèle et emportent le blessé.

Il y a des formes plus rares -aiguës et hypertoxiques.

Il ne s’agit plus ici de suturer. On se doit d'agrandir la plaie, de débrider les cavités purulentes, de vider l’article, de le laver à l’éther. On pratique des contre-incisions latérales, antéro-postérieures, postérieures; on y introduit de gros drains par où l’on fait des lavages au Dakin (20 cm? toutes les trois ‘heures jours et nuits) jusqu’à tarisement de la suppuration.

L’atrophie musculaire est fréquente, l’ankylose, le seul mode de guérison, avec conservations parfois de petits mouvements.

Dans les cas trop graves (étendue des abcès, signes généraux intenses), l’amputation est nécessaire : c’est presque sa seule indication. La pratique du traitement précoce a très diminué le nombre de ces cas (1).

(1) Nous n'avons pas parlé des rotulectomies indiquées rarement dans des cas de broiement rotulien. Elles ne sont pas sans inconvénients 1opctionnels : laxité articulaire, possibilité seulement de marche à recuions. (Tixier, Société de Chirurgie, 10 mars 1917. — Stern, Delore, Leriche, Bérard, P. Duval, id. 25 juillet - 17 oct)

SEQUELLES

Aussi bien conduite que soit une opération articulaire des séquelles sont à craindre, surtout s’il y a éu suppuration. Comment les déceler ? Quelles sont-elles ?

On appréciera la diminution de l’extension en faisant accroupir le blessé et en lui commandant de se relever, ou bien en lui faisant monter un escalier. Si le triceps est défaillant, le blessé se relève par la seule contraction du triceps sain; de même il ne monte un escalier qu'avec le membre sain. La gêne de la flexion est mise en évidence en priant le blessé de s’accroupir; il lui est impossible d’y arriver lorsque le cal ou la rétraction du tissu fibreux apportent un obstacle mécanique à la fonction.

Les amyotrophies dans ces lésions du genou comme ailleurs, portent sur les extenseurs : quadricéps dont le vaste interne est surtout touché. L’atrophie se constate par comparaison avec l’autre membre à la vue, à la palpation, qui fait constater une mollesse particulière du côté malade, et enfin de façon plus précise, à la mensuration : celleci se fait de chaque côté, à la même distance de la rotule.

Il y a exagération de l’excitahilité mécanique, des réfiexes tendineux avec même parfois Babinski et clonus. Pas de R: D:

Du point de vue fonctionnel, elle se marque par des crampes, de la fatigue, de la faiblesse du membre : le

PRET de

malade boite et n’élève pas assez la pointe du pied; il bute souvent, d’où tiraillement du cal, entorses, hydarthroses répétées et rebelles, toutes lésions qui portant à immobiliser le genou augmentent encore l’atrophie. Lorsque latrophie est accentuée, le membre est fléchi par contracture des antagonistes.

Elle est d'autant plus importante que la lésions est plus grave, ce qui n’est pas absolu et surtout que l’immobilisation a été plus longue.

Les ostéotrophies portent sur les deux épiphyses et se marquent par des douleurs vives et persistantes menant à ’impotence fonctionnelle. On croit à une osteite : en effet, à la radio, l’os apparaît noyé dans un brouillard, partieliement détruit; tout est floconneux, sans contours ou moucheté, mais sur le positif, l’épiphyse apparaît criblée de points noirs et cernée par une bordure sombre. La sympaihectomie a été essayée (Leriche).

Les raideurs et les ankvloses diffèrent en ce sens que les premières procèdent de lésions extra-articulaires (Leriche-Policard). Cette distinction ne tient pas compte du fait que l’arthrite sèche, grande cause de raideurs, procède de ces deux ordres de lésions.

Le genou, avec la complexité de sa synoviale et l’impor- {ance des éléments conjonctifs, s’enraidit et s’ankylose fa- cilement. II y a cependant une inégalité entre les sujets vis-à-vis de l’ankylose : il y a des «ankylophiles» ; certains sujets comme les tuberculeux ne s’ankylosent jamais au contraire de sujets sains qui le font par le fait d’immobi- Uisation, hémarthrose ou infection (Chaput).

L'examen radiologique fait voir les obstacles osseux, les changements de formes, de volume des épiphyses, les foyers de raréfaction, les opacités de l’interligne; il est vrai qu'au début du processus, ces lésions sont transparentes. On carctérise l’ankylose par l'angle de flexion, la

Rerna

raideur par l’étendue des mouvements permis et leur facinié)

L’arthrite sèche est due à des lésions intra-articulaires, à des lésions d’inflammation plastique et de rétraction des üssus périrotuliens; d’où diminution de la capacité des jugulaires rotulienne et tibiale et gêne de la flexion. On perçoit eds craquements; il y a impotence relative.

Pour Delbet, Bühler…., elle serait due à emploi des antiseptiques pour le lavage articulaire; l'opinion générale est, qu’en réalité, l’arthrite est due à une infection latente atténuée.

On a signalé des fistules consécutives à la suppuration autour d’aiguilles de prothèse : il apparaît de petites élevures qui s’ulcèrent et laissent s’écouler plus ou moins régulièrement une sérosité sanglante. :

On a signalé des ostéomyélites tardives : dans une observation de Murray, 3 mois 1/2 après l’opération, se déclara une ostéomyélite à streptocoques qui guérit en 3 mois par une ankylose fibreuse à 150°.

(1) L’articulation ballante très rare est la conséquence des résections,