CHAPITRE V

Symptômes.

Etudions maintenant quels sont les symptômes des fractures fermées de l'astragale en général.

En première ligne, il faut placer la douleur; elle est d'une acuité extrême au moment de l'accident : le blessé la localise au cou-de-pied.

Au bout de quelques jours, cette douleur diminue d'intensité, surtout quand la joinlure est bien immobilisée.

La sensibilité à la pression directe ne peut guère êlre recherchée qu’au niveau de la tête de l’astragale, c’est, nous le verrons plus loin, le seul signe qui, dans les fractures simples, sans déplacement, permelle de faire le diagnostic de fractures de l'astragale.

On peut encore provoquer une vive douleur en cherchant à rapprocher les malléoles ; mais il faut bien rechercher si cette douleur ne relève pas d'une fracture malléolaire concomitante. Le plus souvent, le pied se place instinctivement dans l'extension, phénomène sans grande importance, car nous Savons, depuis les travaux de Bonner, que la position de repos de l'articulation tibio-tarsienne est précisément l'extension. La marche et la station debout sont impossibles.

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Tout au début, les mouvements spontanés du pied s’exécutent dans certaines limites, chose absolument impossible dans les cas de luxation en avant ou en arrière. Il faut cependant reconnaître que, contrairement à ce qui arrive dans les fractures du calcanéum, ces mouvements sont en général bornés et très douloureux. Plusieurs fois, enfin ,on a remarqué, sans en fournir l'explication satisfaisante, que, dans la station debout, le pied appuyait sur son bord externe. MoLuÈRE a signalé le fait dans deux observations où la lésion astragalienne ne pouvait être mise en doute.

La tuméfaction du cou-de-pied est un Fr qui a frappé tous les cliniciens. Le gonflement arrondit régulièrement le tiers inférieur de la jambe en faisant disparaîlre les méplats latéraux du tendon d’Achille.Il se produit rapidement, et gêne l'exploration : on l’a constaté fréquemment, tel est ce cas de notre observation, une heure à peine après l'accident. Comme dans les fractures du calcanéum, il disparaît avec uneextrème lenteur et on a pu le retrouver encore au bout de trois mois de traitement.

Le gonflement des premiers jours relève de deux causes bien distinctes : l’infiltration des parties molles et l'hémarthrose de la jointure tibio-tarsienne. Celle-ci reste, dans certains cas, distendue comme si un liquide y avail été injecté, et on peut percevoir à son niveau une certaine. résistence. |

L'ecchymose est constante : on la voit apparaître le second ou le troisième jour, parfois plus tôt, au niveau des malléoles,de préférence au niveau de la malléole interne. Elle peut s'étendre sur le tiers inférieur de la

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jambe et la face dorsale du pied : elle persiste durant un ou deux septenaires.

Les phlyctènes,si développées et nd dispersées autour des malléoles, presque au niveau du trait de fracture chez le malade qui fait le sujet de notre observation, doivent-elles être considérées comme un signe de fracture ;et devons-nous établir unecorrélation entre leur siège et celui de la lésion ? Nous ne le croyons pas : et outre qu’il n’est point démontré que l'apparition de phlyctènes soit en rapport direct avec l'existence d’une fracture, leur localisation ne nous semble pas du tout dépendre de celle du trait de fracture. Nous verrons du reste à approfondir un peu celte question au chapitre du diagnostic.

Pas plus que les signes fonctionnels, ces signes physiques ne peuvent fournir d'indications bien précises sur la nature etle siège de la fracture.

La déformation, dans les fractures sans déplacement, esl à peu près nulle. Cependant, d'après BALLENGHIEN, il existerait assez fréquemment un élargissement du cou-depied. Cet élargissement, difficile à percevoir à cause de

l’œdème des parties environnantes, et qui ne peut avoir de valeur que s’il n'existe aucune fracture des malléoles, semblerait dû à la déchirure des ligaments tibio-péroniers, ainsi qu’on peut s’en rendre compte par la douleur que provoque la moindre pression à leur niveau.

On a cilé des déformations beaucoup plus considérables : raccourcissement du bord interne du pied, saillies osseuses irrégulières, enfoncement apparent de la jambe dans le tarse, subluxation du pied. Mais, ainsi qu’en fait foi notre observation IL, loin d'aider au diagnostic, ces

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grandes déformations semblent le rendre plus difficile.

La mobilité anormale ne peut s'observer quedans cerlains cas très particuliers : dans ces fractures du col, à supposer, ce qui doit arriver bien rarement, que la lêle ail perdu ses contusions fibreuses avec le scaphoïde. On pourrait de même l’observer dans les fractures horizontales du corps de l'os, quand les ligaments latéraux et l'articulation tibio-tarsienne sont rompus.

De même que la mobilité anormale, la crépilation fait le plus souvent défaut : cependant, il existait une crépilation «en sac de noix » dans les deux premiers cas observés el publiés de fracture de l'astragale (1).

Notons enfin, parmi les signes rares, la constatalion directe, par le palper, du trait de fracture (ÉRICHSEN).

(1) Rocxerra. Arch. gén. de méd., 1833.