CHAPITRE 1V

Fractures spontanées dans la tuberculose.

Les auteurs anciens ont souvent insisté sur l'influence de la scrofule dans la production des fractures et dans le retard de leur consolidation.

J. L. Petit, Duverney ont signalé l’action des écrouelles, John Hunter, Ancell à l'étranger, Eonnet, Turquet de Beauregard en France, ont affirmé que la scrofule a une influence marquée sur les retards de consolidation. En réalité il n’existe aucune observation dans laquelle on puisse rattacher la fracture d'un os à la tuberculose agissant en tant que maladie générale.

Malgaigne rapporte sans conviction deux faits, l’un emprunté à Dupuytren, l’autre à Goodwin qui ne sont nullement concluants.

Dans le premier cas, il s’agit d’une petite fille de huit mois « de constitution scrofuleuse » qui se fit en dormant une fracture de la cuisse. Les renseignements sont insuffisants pour permettre d'affirmer que cetle fracture relève de la diathèse tuberculeuse.

L'histoire de la malade de Goodwin est encore moins démonstrative. C'est une femme de 32 ans, ayant toujours joui d’une bonne santé qui se brise la cheville, en se heurtant le pied contre une brique, après avoir ressenti pendant quelque temps dans la jambe des douleurs rhumatoïdes. Il est important de rappeler que cette femme avait déjà, avant cet accident, mené sept grossesses à terme. Elle devient enceinte pour la huitième fois, et se fraclure sept os dans l’espace de quelques mois, pendant sa grossesse et après l'accouchement. Le docteur Hamilton l’examina avec soin sans lui rien trouver d’anormal, « cependant, ajoute l'auteur de l’observation, son teint blanc indiquait une

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disposition scrofuleuse et véritablement plusieurs personnes de sa famille et même un de ses propres enfants élaient pris de scrofule, mais elle-même n’en avait jamais souffert ».

Il s'agissait vraisemblablement d’un cas de « rachilis de l’adulte » suivant l'expression de Malgaigne ou mieux d’ostéomalacie gravidique. Ainsi que l’a montré M. le professeur Bouchard, les grossesses multipliées à de courts inlervalles peuvent entrainer un état de cachexie, de dénutrition générale tout à fait spécial. Il y a un vice de nutrition, une désassimilation des phosphaies et les os ramollis et friables se fracturent facilement: ce sont là des accidents biens connus des accoucheurs, mais dont l’étude anatomique des lésions n’a guère été faite.

M. Clipet, dans sa thèse, signale des cas de non consolidation ou de simple refard dans la consolidation, mais il n’est pas démontré qu'on doive en accuser la diathèse tuberculeuse.

Cependant il existe chez les Tuberculeux des modifications intéressantes du tissu osseux ; elles sont de trois sortes :

La première est produite par le développement au sein de la moelle el du périoste du follicule spécifique ; c’est l’ostéo-périostite tuberculeuse avec ses différentes formes que nous n’éludierons pas plus que nous n’avons décrit le cancer de l'os : elle entraine évidemment en un point de l’os une fragilité anormale qui pourra déterminer la production d’une fracture ; le mécanisme en est grossier el parlant peu intéressant.

Les os des tuberculeux peuvent encore êlre atteints par deux processus différents, par une sorte d’atrophie graisseuse d’une part, d’autre part, par une vérilable « condensation » s’accompagnant plus ou moins d’atrophie.

4°) Tous ceux qui ont examiné les os placés au voisinage des tumeurs blanches ont été frappés de leur altération parfois considérable ; et ces lésions peuvent même s'étendre assez loin: c’est ainsi qu'on les trouve très prononcées sur les os du tarse d’un sujet auquel on a fait une ampulalion de cuisse pour une

vieille tumeur blanche du genou. L'aspect est particulièrement BOUGLÉ 7

caractéristique au niveau des épiphyses des os longs ou dans l'épaisseur des os courts. Le lissu compact est réduit à une coque excessivement mince et friable : le tissu spongieux est de coloration jaunâtre, marbrée de rouge, suintant : il s’en écoule, à la coupe, un liquide huileux. Il suffit souvent de la simple pression des doigts pour effondrer ce tissu. Dans la diaphyse des os longs, on constate que le canal médullaire est agrandi, il se prolonge davantage dans les épiphyses ; Le tube de tissu compact est par suite aminci, comme rongé à sa face interne, car le diamètre total de l’os n’a pas augmenté. Si on détache le périoste, l’os compact se montre au-dessous avec le même aspect gras, suintant, piqueté de rouge par places.

Ces lésions étaient bien connues de Lortet. Voici comment M. Lancereaux les décril : « A l'examen microscopique on constate que les cellules adipeuses remplissent les espaces médullaires et les canaux de Havers ; l'os n’a pas diminué de volume mais ila perdu de son poids et de sa densité. Il est devenu friable, se fracture facilement et se laisse aisément entamer par le scalpel. Si les lésions augmentent encore, l'os ne présente plus à la coupe un aspect jaunâtre mais une surface d’un blanc grisâtre, rappelant l'aspect d’une tranche de lard frais. La moelle osseuse ne se distingue plus alors du tissu compact, et l’os tout entier forme une masse homogène limitée par une croûte calcaire mince qui cède facilement à la pression en crépitant sous le doigt ».

M. Lancereaux admet que cet envahissement du tissu médullaire par les cellulesadipeuses estprimitifetque secondairement, les vaisseaux et les lamelles osseuses de voisinage s’atrophient par compression, elil en résulte un agrandissement des espaces médullaires. 11 ajoute : « Les corpuscules osseux sont en général peu modifiés de telle sorte que celte lésion est pour ainsi dire spéciale à la moelle osseuse ».

Etudiant les portions de l’os qui avoisinent d’une facon plus immédiate l’arthrite tuberculeuse. Pilliet constate non seulement des phénomènes d’atrophie mais aussi d'hypertrophie. Il

existerait, pour cet auteur, un double processus, périostique el central : les os sont superficiellement encroûtés d’une substance blanche dure éburnée ; cet encroûtement est rugueux, déprimé à la surface. Au-dessous l'os est hypertrophié, d’une coloration violacée, spongieux, d’une remarquable friabilité.

Au centre la moelle. est envahie par la graisse ; le canal médullaire est très agrandi par amineissement de la substance compacie. Au microscope, on constate que les cavités limitées par les travées osseuses sont agrandies, les cellules ostéoplastiques sont en dégénérescence graisseuse : on trouve encore des cellules graisseuses, de petites cellules rondes et des cellules chargées d’hémoglobine. « En résumé, ajoute Pilliet, on trouve, combinées dans ces os, des lésions irritatives et des lésions de dégénérescence, s’enchevélrant et se produisant d’une facon simullanée ».

A côté de la stéatose osseuse, M. Lancereaux signale une altération que l’on rencontre parfois à la phase ultime de la tuberculose, surtout chez les sujets atteints de foyer de suppuration ancien, c’est la dégénérescence amyloïde de la moelle osseuse. Elle n’est d’ailleurs pas spéciale à la tuberculose, elle peut accompagner les vieilles ostéomyélites.Elle s'accompagne habituellement d’un agrandissement des espèces médullaires par résorption, d'une augmentation du nombre des cellules adipeuses, et en dernière analyse d’une friabilité spéciale du squelette.

Ces altérations osseuses localisées au voisinage des tumeurs blanches peuvent êlre attribuées à plusieurs causes : on faisait jouer jadis un grand rôle à l’immobilisation prolongée du membre. Peut-être sont-ce des troubles trophiques réflexes analogues à ceux décrits autour de certaines arthrites, de l’arthrite blennorrhagique en particulier ou encore des arthropathies nerveuses, comme nous le verrons plus loin ; ou bien ces lésions sont-elles liées à l'infection bacillaire? On n'y trouve pas de cellules géantes, ni de bacilles de Koch; malgré cela Pilliet admet que les toxines sécrétées par ce bacille n’y sont pas étrangères.

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MM. Lancereaux, Poulet el Bousquet, pensent que le premier degré de la stéatose osseuse peut se trouver généralisé à toute l’étendue du squelette, chez les tuberculeux. Si tant est qu’elle existe, celte altéralion générale doit être infiniment rare ; pour notre part, nous ne l'avons jamais rencontrée.

2°) La modification, en effet, qui porte sur la totalité des os est habituellement loute autre: c'est elle que Nélalon et plus tard Charpy ont décrite sous le nom d’os des phlisiques. « Il suffit, dit E. Nélaton, d'avoir examiné la texture du lissu osseux chez les scrofuleux pour se convaincre que leurs os sont très solides et d'une densité très remarquable ».

« Le squelette des phtisiques fait prime, dit à son tour Charpy, chez les préparateurs d'anatomie pour la blancheur et la finesse de son grain ; il a peu de graisse el encore moins de sang, il a des vaisseaux grêles.. c’est le type atrophique, jusque dans sa structure intime se poursuit celte finesse atrophique : ses canaux de Hävers sont étroits et ses ostéoplastes grêles ».

Les os sont peu volumineux mais très denses et d'une tenacité remarquable.

La scie a de la peine à éntamer ces os. Le corps du péroné d’un homme phtisique, d'après Charpy, a une densité de 1.70 à 1.90 au lieu de la normale 1.62, de même le tissu spongieux des épiphyses a une densité de 1.%5 au lieu de 1.15. On se souvient des recherches de M. Guérin sur le fuorure de calcium qui viennent corroborer les faits susénoncés : ce chimiste trouva 2.92 de fluorure de calcium dans le péroné des phtisiques au lieu de 2.43 (chiffre des sujets normaux).

D’après M. Dufourt, Volkmann a obtenu, en analysant un os de phtisique, les chiffres suivants :

Matièresterreuse SN RENE Se 00 0/0 Matière OPRANIqUe MM CRT REC AU UN

la proportion normale étant en moyenne de :

Matière minérales SR OR SR OT ED 0 Matière organique 2e MER ER 0 3070

Il y aurait donc d’après Volkmann une diminution notable des matières minérales. Cependant M. Dufourt a répété ces analyses sur 10 péronés de phtisiques et a trouvé les moyennes suivantes :

Matter nmerale Re NE Ar. 2, 00.6 :0/0 MAC EC OPPANIQUE SR es nb nue t39:00 0/0

Ces derniers chiffres se rapprochent singulièrement du type normal.

I y aurait d’après M. Dufourt proportionnellement moins de phosphate de chaux et plus de carbonate de chaux dans les os de phtisiques que dans les os des sujets normaux ; selon lui celle modification tiendrait à ce que l'os du phtisique s’atrophiant se résorbe ; ceite résorption se manifeslerait par l'augmentation du carbonate de chaux qui est un produit de décomposilion formé aux dépens de l’acide carbonique du sang.

M. Mondan, de Lyon, analysa comparativement avec le côlé sain le fémur d’un sujet mort trois mois après une résection de la hanche pour coxalgie ancienne. Le fémur du côté malade est notablement atrophié, la proportion des matières terreuses et de l’osséine est la même dans les deux fémurs, mais le fémur du côté atrophié renferme 1 0/0 de moins d’acide phosphorique.

Tous ces renseignements sont bien vagues : la conclusion à en tirer est qu'il n'existe vraisemblablement pas d’altérations chimiques importantes dans les os des tuberculeux,la proportion de la matière organique et de la matière minérale reste sensiblement la même que dans les os sains, peul-être y a-L-il seulement un peu plus de fluorure de calcium.

Quant aux légères variations que nous trouvons d’un auteur à l’autre pour les autres éléments constitutifs de l'os, nous pensons qu'on doit y attacher d'autant moins d'imporlance qu'on sail que la composition des os varie chez les sujets sains, selon l’âge, le sexe et même selon les individus. — En outre,

ur —

ces analyses chimiques très délicates, sont rarement pratiquées dans des conditions identiques par deux chimistes différents.

Nous avons recueilli l'observation d’une femme morte de tubereulose pulmonaire dans un état de cachexie extrême, afin de pouvoir étudier l’état de son squelette au point de vue chimique et anatomique ; comme chez notre cancéreux, nous avons pris une clavicule et un métacarpien.

Voici ce que nous relevons dans l’observalion qui nous a été communiquée par M. Brodier, interne du service (résumée) :

Femme de 35 ans, cuisinière entrée le 29 janvier 4894 dans le service de M. Potain, morte le 13 juillet 1894, 7 grossesses. Début de la tuberculose pulmonaire il y a 15 ans ; actuellement ramollissement au poumon droit. Gaverne au sommet gauche.

Nous avons fait doser à deux reprises différentes la quantité des phosphates éliminés en 24 heures: la quantité a toujours été inférieure à 4 gramme d’acide phosphorique anhydre. La malade se nourrissait très peu : ses urines n’atteignaient pas 500 grammes en 24 heures.

L'’autopsie confirma les lésions diagnostiquées pendant la vie.

Examen chimique de la clavicule : Nous avons soumis la clavicule aux mêmes manipulations chimiques que celles du cancéreux (voir plus haut).

Cette clavicule était remarquablement mince, blanche et d’un grain plus fin qu’un os normal. En un mot, elle présentait tous les caractères microscopiques que E. Nélaton et M. Charpy ont signalés chez les os des phtisiques. A la coupe, le canal médullaire apparaissait très étroit, d’un diamètre notablement inférieur à celui d’une clavicule normale (1).

Après avoir été débarrassée de toutes ses parties molles par macération puis séchée à l’air et à l'étuve sèche à 115° pendant 7 heures, la clavicule pesait 15 grammes 810 milligrammes,

Nous avons fait le dosage de l'acide phosphorique et des phosphates exactement par le même procédé que pour la clavicule du cancéreux, nos chiffres sont donc comparables.

Nous avons trouvé pour la clavicule tuherculeuse :

4 gr. 04 d'acide phosphorique anhydre (Ph0ÿ) correspondant à: 5 grammes 82 de phosphate tribasique de chaux (3 CaOPh0®).

Ces chiffres rapportés au poids de la clavicule séchée donnent :

25.55 0/0 d'acide phosphorique anhydre (Ph0ë) et 55.78 0/0 de phosphate tribasique de chaux (3 CaPh0ÿ).

(1) Nous avons,depuis cet examen, retrouvé cet aspect caractéristique des

os des pthisiques à l’extérieur et à la coupe sur nombre de cadavres de l’Ecole pratique.

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Or, par une analyse identique, nous avons trouvé, chez un homme de 58 ans mort sans avoir présenté aucune affection diathésique, que la clavicule renfermait 57 0/0 de phosphate tribasique de chaux.

Prenant ce chiffre comme terme de comparaison, nous voyons que la clavicule tuberculeuse s’en rapproche singulièrement. Nos recherches confirment donc celles citées plus haut.

L'analyse chimique ne révèle donc aucune altération appréciable dans les os des tuberculeux sauf peut-être, nous le répétons, pour le fluorure de calcium.

Examen microscopique du mélacarpien sur coupe transversale. — La coupe d'os sec est tout à fait caractéristique : l'épaisseur totale du tissu compact est un peuinférieure à celle du métacarpien normal, plus grande cependant que dans l'os cancéreux. Ici, en effet, il n’existe aucune trace d'usure à l'extérieur et à l’intérieur, les systèmes de lamelles périphériques et péri-médullaires sont nets et réguliers: l'aspect est donc bien différent de celui décrit plus haut pour l'os cancéreux. Si donc il existe une diminution d'épaisseur de toute la lame de tissu compact c'est qu’il s’est fait un tassement, une véritable condensation des lamelles : et en effet les lumières des canaux de Havers sont singulièrement étroites, notablement plus étroites que sur l’os normal. De même on constate à un plus fort grossissement que les ostéoplates ont un volume inférieur à la normale : cependant les canalicules osseux sont bien conservés.

Ce sont donc bien là des faits d’atrophie par condensation du tissu osseux. Cette modification, loin d’entrainer une plus grande fragilité du squelette, en augmente au contraire notablement la résistance. C'est là, croyons-nous l’altération habituelle qui envahit le squelette des tuberculeux dans sa totalité ; il n’est donc pas étonnant que, malgré l’opinion de certains auteurs, il n'existe pas d'observation probante de fracture spontanée dans la tuberculose.

Cependant ces fractures pourraient survenir sur les os qui environnent les tumeurs blanches, reconnaissant alors pour cause l’altération absolument différente que nous avons signalée plus haut ; nous pensons que si elles ne se produisent pas plus souvent c’est que les malades ne font guère usage de ces membres fragiles, soit qu'ils soient retenus au lit par les accidents inflammatoires, soit que, marchant encore, ils ne se fient guère à leur mauvaise jambe, et portent d'instinet la presque totalité du poids du corps sur la jambe saine.

Quant à savoir si l’os des phlisiques préexiste à l'invasion du bacille de Koch constituant ainsi que le veut M. Charpy un terrain merveilleusement préparé pour recevoir et faire germer la graine tuberculeuse, il faut avouer que cette prédisposition anatomique à la tuberculose n'est pas évidente. Somme toute, ces os, grêles en apparence, sont plus résistants que des os sains, leur composition chimique n’est pas altérée, el les cellules osseuses sont normales. On pourrait supposer au contraire que cette modification du squelette est liée à l'infection bacillaire, s'appuyant sur ce fait qu’elle est bien spéciale aux tubercu- (eux