CHAPITRE IV

Fractures spontanées et lésions osseuses dans le Tabes.

C’est en 1868, que Charcot publia dans les Archives de Physiologie son premier travail sur les lésions ostéo-articulaires dans l'ataxie locomotrice progressive. Ball, MM. Bourneville et Joffroy vinrent bientôt par de nouveaux faits confirmer la description magistrale de Charcot. C’est encore à ce grand clinicien que revient l'honneur d’avoir signalé la première fracture spontanée du Tabes, en 1873.

Les travaux de Charcot eurent un grand retentissement et tout le monde se mit à l'œuvre, en France d’abord, puis dans les

pays étrangers, en Allemagne, en Angleterre, en Amérique pour accumuler les faits et les expliquer. Signalons en France les travaux de Forestier, Chouppe, Voisin, Richet, Hayem, Raymond, Oulmont, Damaschino, Talamon, Trélat. Les thèses se multiplièrent : Feuvrier (1877), Lecomte, Patey (1878), Stroïci, Ancelin (1882), Leroy (1883).

Dans sa thèse d’agrégation M. Simon a réuni avec soin tous les travaux antérieurs et les a exposés d'une facon claire et complète. Charcot et Féré, Gaucher et Duflocq, Krœænig, etc. ont apporté de nouvelles observations, et à mesure que les notions cliniques se sont complétées, on a tenté de pénétrer plus avant dans la question pathogénique : Charcot et Joffroy, Liouville, Pierret, Pitres et Vaillard, Déjérine, Babinski, Marie en France, Volkmann, Oppenheim, Seeligmüller, Westphal, Siemerling, Weizsächer, en Allemagne, Buzzard, Paget en Angeterre, Dudley, Bearn, en Amérique, ont proposé différentes explications. Comme nous le verrons, à l'heure actuelle, la question est loin d'être tranchée.

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A. Observations.

Nous exposerons d’abord l’ensemble des observations que nous avons pu rassembler en y ajoutant quelques-unes d’inédites, recueillies dans les différents hôpitaux de Paris.

OBs. 51 (Cas de Larrey. Rapporté par M. Parey in thèse 1878). — IL s’agit d'un ancien chirurgien-major de l’armée encore jeune qui était atteint depuis plusieurs années d’une paraplégie incomplète. Les mouvements n'étaient pas tout à fait abolis, et la sensibilité était vivement exaltée. Dans un moment de souffrance, le malade croisant la cuisse droite sur l’autre et la comprimant pour se soulager, sentit le fémur se rompre un peu au-dessus de son tiers moyen. La fracture était simple. Mais consolidation lente et raccourcissement. La paralysie fit des progrès et entraina la mort.

Ogs. 52 (Cas de Larrey,in thèse de Parey}. — Officier d’une trentaine d'années, mais qui paraissait plus âgé de 20 ans, par un état de paralysie des membres ; il était en même temps frappé de cécité amaurotique, Simple effort pour mettre sa botte en croisant sa cuisse gauche sur l’autre, il se fractura le fémur au-dessus des condyles. Fracture compliquée. Saillie du fragment supérieur taillé en pointe à travers la peau, déchirure de la synoviale et épanchement sanguin dans le genou. Consolidation longue par un cal médiat difforme, mort plusieurs mois après son entrée à l'hôpital des complications de la paralysie.

O8s. 53 (Egalement de Larrey in thèse Parey). — Officier de 40 ans environ, atteint de paralysie incomplète datant de 9 ans. Paralysie partielle des mouvements avec exaltation de la sensibilité des membres.Se casse la cuisse dans un simple effort de pression pour retirer sa botte. La fracture siégeant au tiers du fémur était simple, mais un peu oblique. Dix mois après l'accident, la consolidation semble s’établir enfin et la paralysie n’a pas augmenté.

Nous pensons avec M. Ross qu'il s’agit bien d’ataxiques dans ces cas de Larrey qui s’accompagnaient d'amaurose et d'exaltation de la sensibilité des membres inférieurs.

OBs. 54 (Cas de CHarcor. Archives de physiologie, 1874) (Résumée). — A. Co..., 57 ans. Domestique. Entre à la Salpêtrière le 8 février 1868. Entrée à l’infirmerie, salle St-Jacques, n° 23, le 15 octobre 1873.

Pas d’antécédénts sauf quelques fortes migraines coïncidant le plus souvent avec les règles et s’accompagnant parfois de vomissements.

En 1850, à 35 ans, apparition de douleurs fulgurantes. D'abord aux membres inférieurs, puis sentiment de constriction thoracique.

À 42 ans, luxation spontanée de la hanche droite produite au lit, pendant la nuit, sans douleurs, sans rougeur ; mais gonflement considérable qui persiste plusieurs mois. Un matin, en 1858, en descendant de son lit, elle remarqua avec étonnement qu'elle boitait et que son membre inférieur droit s'était raccourci. En 1859, luxation de la hanche gauche.Les diverses jointures des membres inférieurs avaient acquis une laxité extrême ; la malade pouvait aisément embrasser « son pied » et le porter même derrière sa tête. Un jour, étant au lit, et voulant faire montre de sa souplesse, elle porta son pied gauche à sa bouche comme pour « l’embrasser » et dans ce mouvement le fémur gauche se fractura. Douleurs fulgurantes apparurent dans les membres supérieurs en 1866.

En juillet 1873, voulant se changer de position dans son lit, CG... se fractura les deux os de l’avant-bras gauche. Consolidation assez rapide sans appareil. Cal volumineux, difforme.

En septembre 1873, C. s'aidant de sa main droite, pour se redresser dans son lit, se fractura l’avant-bras droit vers Ja partie moyenne. Aucune douleur au moment de la fracture. On applique un appareil : consolidation assez prompte, sans grande difformité. Le 11 octobre 1873, luxation de l'épaule gauche sans gonflement ni douleurs préalables. Puis troubles de la vision.

Esamen fait par le docteur Meunier, le 26 novembre 1873 : Luxation de la hanche gauche, et fracture non consolidée (mobilité anormale et crépitation) du col anatomique du fémur gauche. Luxation de la hanche droite. Luxation sous-coracoïdienne gauche. Cal volumineux et un peu difforme au niveau de l’avant-bras gauche, à droite pas de luxation de l'épaule ; fracture consolidée des os de l’avant-bras avec cal très volumineux.

Incoordination des membres inférieurs ; mais il n’y a pas impotence complète. Sur les membres, la malade percoit le contact, le chatouillement, le pincement, la piqûre d’épingle. La sensibilité à la température est vague. Impotence presque complète du membre supérieur gauche. L'incoordination motrice y est très prononcée. Les divers modes de sensibilité y sont conservés. Cependant la malade ne distingue pas nettement la différence qu’il y a entre deux corps inégalement froids. Les mouvements du membre supérieur droit sont moins profondément affectés ; l'incoordination y est moins accentuée.

En décembre 1873 : craquements dans l'épaule droite sans douleur ni gonflement. (Graquements également dans l'articulation temporo-maxillaire gauche.

O8s. 55. — Fracture spontanée au début du Tabes. — Consolidation réguliere des fragments, par M. Duriz, interne des hôpitaux (Résumée).

RRQ EN PAS

— La nommée H, D... domestique, entre le 25 juillet 1885 à la Charité, dans le service de M. Desprès. Agée de 50 ans. Pas d'antécédents héréditaires.

Antécédents personnels : Aucune trace de rachitisme ni de scrofule, dans son enfance. Pas de rhumatisme. Une rougeole à 8 ans et c'est tout. Pas de syphilis

Elle entre pour une fracture du radius, et c'est là suivant son expression, sa première maladie. Ayant travaillé comme à l'ordinaire, sans aucuu phénomène prémonitoire, portant à la main droite un panier assez lourdement chargé, elle monte dans une voiture publique pour rentrer chez elle. Durant le trajet, elle ressent une douleur vive, lancinante, siégeant le long du bord externe de l’avant-bras droit. Engourdissement de la main droite tel qu’elle fut obligée de porter son panier de la main gauche. Rentrée chez elle elle examine son avant-bras, et Le trouve légèrement gonflé, rouge et douloureux, un peu au-dessous de la partie moyenne.

Autres symptômes: inégalité pupillaire très prononcée signe d'Argyll Robertson. Abolition complète des réflexes rotuliens. Un peu d’hésitation dans la marche les yeux fermés. Consolidation sans retard. Pendant sa convalescence douleurs en coups d’aiguille sur la zone du nerf radial.

Os. 56 (de M. Haven, Bulletin de la Société anatomique, 1874, p. 547). — Ataxique atteint d'arthropathie du genou droit. Trois fractures spontanées de la jambe du méme côté. En outre pied-bot tabétique à gauche.

Ogs. 571 (de M. Oucuonr, in Progrès médical, 1877, n° 28). — Arthropathies et fractures spontanées consécutives. — Arthropathie du poignet droit et de la hanche gauche. — Fracture des deux os de la jambe et de l’humérus du côté gauche. — À, M. J... 75 ans. Salpêtrière. Service de M. Charcot. Aucune maladie jusqu’au début de l'affection actuelle : ni goutte, ni syphilis, ni rhumatisme. Métier pénible.

Le début de l'affection remonte à 1847. Douleurs dans les membres inférieurs. Fourmillements. Douleurs constrictives puis fulgurantes, surtout du côté gauche. Puis douleur térébrante au niveau de la région dorsale du rachis. Les douleurs durent deux ans, puis amélioration. Pas d'incoordination, ni de faiblesse des jambes. Dans l'intervalle des crises, la malade marche sans peine et sans fatigue.

En 1848, douleurs dans les membres supérieurs, surtout à droite. Douleurs fulgurantes. Ni faiblesse, ni incoordination.

Arthropathie du poignet droit vers 1852.

En 1871, apparaissaient les troubles de la marche : fatigue, faiblesse des jambes surtout à gauche. La malade marche à l’aide de béquilles. Garde constamment le lit depuis 1872. A cette époque luxation de la hanche gauche.

ErAQ TEE.

Etat uctuel (4871). Membres supérieurs: douleurs persistantes, pas d’affaiblissement,.

Arthropathie du poignet droit.

Membres inférieurs. — Impotence absolue du membre gauche. Les mouvements provoqués font apprécier de gros craquements osseux siégeant dans l'articulation de la hanche gauche. Sensibilité partout conservée sauf à la face plantaire des deux pieds. En mai 1877, les douleurs augmentent.

Le 29 mai, on le transporta dans le lit voisin, pour faire le sien. L’opération se fait sans difficulté, sans choc, ni traumatisme. Le jour même, on constate sur le tiers inférieur de la face antérieure de la jambe gauche une tuméfaction diffuse douloureuse avec rougeur livide de la peau : fracture à ce niveau, avec chevauchement et raccourcissement énormes.

En juin : la malade veut un soir attirer à elle la corne de son oreiller : elle étend la main gauche derrière sa tête, en fléchissant le bras, sans déplacer son corps. Immédiatement sensation de choc dans le bras et craquement, et le bras retombe sans force. Fracture de l'humérus au niveau du tiers inférieur. Ici, comme à la jambe, la fracture a été précédée pendant quelques jours d’une exacerbation notable des douleurs dans le bras gauche. Les fractures n’ont donné lieu à aucune réaction inflammatoire ; bien plus, il n’existe plus trace de cette ostéopériostite qui a précédé la fracture de jambe.

Cette observation est complétée par l’examen des pièces publié par M. Féré en 1882. On trouva, en outre, à l’autopsie, une fracture de l’avant-bras droit :

19 HumÉrus Gaucue : Fracture vers son tiers inférieur. Cal difforme, chevauchement de près de 10 centimètres. Les deux fragments éloignés de plus de 1 centimètre sont réunis par un cal volumineux et irrégulier.

2° AVANT-BRAS DROIT. — Les deux os sont fracturés au-dessus de leur extrémité inférieure ; le cubitus à 4 centimètres au-dessus du niveau de la surface articulaire ; le fragment supérieur a chevauché en dedans et est réuni latéralement à l'inférieur par un cal difforme volumineux et à surface fibreuse. La pointe du fragment supérieur forme encore une saillie de plus d’un centimètre dans l’espace interosseux. Le radius a été rompu plus d’un centimètre plus haut que le cubitus. Les deux fragments qui étaient restés mobiles présentent un renflement d'aspect poreux par places, éburné sur d’autres points, mais ils ne sont nulle

part réunis par une soudure osseuse : il y avait deux réunions par du tissu fibreux.

30 JAMBE GAUCHE. — Les deux os sont fracturés, mais à des hauteurs très différentes, Tous deux offrent une double déviation analogue en angle obtus ouvert en dedans et en arrière,

Le péroné est rompu à huit centimètres environ de son extrémité inférieure et les deux fragments sont réunis par un cal peu volumineux. Le tibia a élé fracturé plus de dix centimètres au-dessus et il s’est consolidé également par un cal peu volumineux. Sur sa demi-circonférence externe, au niveau du foyer de la fracture du péroné avec lequel il était en contact, il existe une petite production osseuse irrégulière.

OBs. 58. — Tabes. Arthropathies. Fractures multiples. — (M. RAYMOND, Bulletin Société anatomique 1875). Femme C... fracture du fémur gauche qui s’est raccourci au point de ne mesurer que 19 centimètres, tandis que le droit en mesure 50 (1).

Cal peu volumineux. La malade ne pouvait pas faire un mouvement un peu violent dans son lit sans se fracturer un os ; et dans les derniers temps de sa vie, elle avait des craquements manifestes dans les vertèbres cervicales.

Toutes ces fractures ont pour caractère commun d’être consolidées et toutes le sont par un cal volumineux, exubérant. Le fractures se font en général au lieu d'élection, ainsi, pour le scapulum, le trait de fracture passe dans la fosse sous-épineuse parallèlement à l’épine de l’omoplate (2).

OBs. 59. — In thèse de Düuranp (1893). (Résumée). — Afaxie locomotrice. Fracture spontanée du bras droit. — La nommée E. M... âgée de 68 ans, ménagère. Entrée le 16 décembre 1892, salle Saint-Louis, n° 2. Infirmerie de la Salpêtrière service de M. Jouffroy.

Pas de syphilis. Pas d’antécédents alcooliques. Début en 1875, pas de douleurs fulgurantes dans les membres inférieurs. Début à gauche, puis extension au côté droit.

En voulant se mettre au lit, et s'appuyant sur le bras droit, elle entendit un craquement et se trouva dans l’impossibilité absolue de se servir de son membre. Entre à l’infirmerie le 2 décembre 1892.

Etat actuel: Un peu d’incoordination du membre supérieur gauche.

Membre supérieur droit : Large ecchymose occupant la presque totalité du bras droit. Pas de crépitation, mais une certaine mobilité anormale au niveau de la partie moyenne du bras, Pas d'œdème notable. Le fragment supérieur est taillé en biseau et tend à chevaucher sur le fragment inférieur. La réduction est facile, La fracture est absolument indolente. Appareil plâtré. Cet appareil est enlevé à la fin de janvier. Pas de consolidation véritable de la fracture. Cependant, le cal tend à se faire, énorme, irrégulier. Appareil silicaté.

(1) Nous avons eu l’occasion de voir ce fémur extraordinairement usé dans le musée Charcot à la Salpétrière.

(2) Nous avons pu constater au musée de la Salpétrière que la fracture de l’omoplate droit n’était pas consolidée.

Le 25 mars. — La consolidation est faite, après 4 mois. Le cal reste volumineux. Il présente des irrégularités, des bosselures.

O8s. 60. — Tubes. — Atrophie musculaire. — Contracture permanente avec flexion des membres. — Fractures spontanées multiples. — Consolidation de ces fractures, par P. Vorsin (in thèse Buranp) (résumée). — Francoise C... 38 ans, couturière. Entre le 16 octobre 1874 à la Charité, service de M. Woiïllez. Attaques épileptiformes à 11 ans. À eu quatorze enfants.

En 1866, crises gastriques qui ont persisté pendant six ans et demi.

Ces crises revenaient tous les 15 jours et persistaient jusqu’à 24 et 36 heures.

Depuis 3 ans, douleurs constrictives à la base du thorax, et douleurs térébrantes très vives dans tous les membres et surtout dans les membres inférieurs.

Faiblesse dans les membres inférieurs.

Forcée de garder le lit depuis dix-huit mois. Les membres inférieurs sont dans la flexion, et, depuis six mois, cette malade ne peut pas étendre la jambe sur la cuisse et celle-ci sur le bassin. Le moindre mouvement arrache des cris à la malade. Les articulations ne furent jamais gonflées, quoique très douloureuses.

Depuis 4 mois, faiblesse, maladresse dans les membres supérieurs et un peu d’incoordination.

Fracture spontanée de la clavicule droite. En même temps, ténesme vésical et rectal s'accompagnant d'incontinence des matières fécales et urinaires. En outre, douleurs provoquées par la pression au niveau des os, des articulations et des muscles. La malade éprouve des douleurs spontanées très vives qu’elle compare à des coups de couteau. Ces douleurs siègent tantôt au niveau des molléts, tantôt au niveau des cuisses, quelquefois au niveau des articulations des genoux. Jamais de douleurs fulgurantes.

Atrophie considérable des muscles de la jambe gauche.

Fracture spontanée des deux os de la jambe droite au tiers supérieur, le 27 octobre dernier, sans cause traumatique.

Eschares sur les points saillants où repose Le corps.

La clavicule droite à son tiers externe présente un gonflement inégal non douloureux qui est le cal de la fracture spontanée qui eut lieu il y à 4 mois. Consolidation complète.

AUToPsiIE. — Le tissu au niveau de cette fracture était dense et bien plus compacte que dans le reste de l'os. Les côtes, les tibias, les fémurs étaient flexibles ; quand on les pressait entre les doigts, on les sentait fléchir et on faisait sortir un peu de suc à leurs extrémités. Leur volume était diminué, et, quoique la circonférence de chaque os ne fut pas prise avec un centimètre, on peut affirmer qu’elle n'était pas normale.