EN OR

fémur prise dans le point homologue à celui où siègent les fractures du côté droit. Canalicules de Havers augmentés de volume. Leur contour a subi une altération manifeste, dont la caractéristique évidente est la présence d’une grande quantité de graisse et de granulations fines. Les ostéoplastes sont sains. C’est donc, dit Liouville, une ostéite raréfiante à un degré moins avancé.

Cette observation est intéressante car elle constitue le premier document un peu complet sur la question. C'est, en effet, le premier examen microscopique qui ait été fait sur les os des ataxiques et nous verrons que ces recherches n’ont pas été fréquemment entreprises.

Ons. 62. — Tabes dorsalis. Fracture spontanée de l’'humérus. (Névrites périphériques dans le tabes dorsulis par J. L. PRÉvosr). — Homme, sans hérédité nerveuse, chez lequel les premiers troubles de la marche ont apparu à l’âge de 32 ans, il y a 17 ans. L’ataxie ne tarda pas à être plus accentuée dans les membres supérieurs que dans les membres inférieurs.

Douleurs fulgurantes, fréquentes dans le nez. Morphinomanie. Onyxis des gros orteils. Fracture spontanée de l'humérus qui se réunit malgré l'absence d’immobilisation.

Hématémèse. Mélœna. Crises gastriques, vésicales et rectales. Troubles de la sensibilité très accentués. Mort à la suite d’une récidive de suppuration d’une bourse séreuse anormale du sacrum.

Auropsig : Atrophie des racines postérieures de la moelle, plus prononcée à la région inférieure ; au contraire sclérose des cordons postérieurs, décroissante de haut en bas. Cordons latéraux sains, de même que la substance grise. Nerfs cutanés du pied et poplité dégénérés, les premiers plus que le second.

OBs. 63. — Ataxie locomotrice. Fractures spontanées (in thèse de Feuvrier 1877). — Le nommé D... Louis, cordonnier, 35 ans, entre salle Ste-Vierge, service de M. Gosselin, le 20 juin 1876, son tabes remonte à 1870. Il couche sur la neige par des temps froids et humides. Douleurs fulgurantes dans les deux jambes, du genou au cou-de-pied, pendant cinq ans.

Venant de faire un voyage le malade s’assied pour enlever ses bottines, et, dans l’effort qu'il fit pour les retirer, il se fractura la cuisse droite un peu au-dessus de la partie moyenne. On lui met un appareil qu'il garde soixante-deux jours, puis passe dans un service de médecine où il reste pendant trois semaines. Il est envoyé en convalescence à Vincennes. Là, voulant se mettre tout seul dans un bain, il se fractura la jambe gauche au tiers supérieur. Au bout de trois semaines, hydarthrose

roue

considérable du genou. Mobilité latérale par relàchement des ligaments. Le malade rentre à la Charité. Il présente une incoordination très marquée des membres inférieurs. Cal très volumineux, sur cuisse droite et jambe gauche.

Os. 64. — Ataxie locomotrice. — Fracture spontanée (in thèse de Feu- VRIER 1877). — Cramoisier, lingère. Entre à la Salpêtrière dans le service de M. Charcot avec des symptômes d’ataxie bien déterminés : douleurs fulgurantes dans les membres inférieurs, douleurs en ceinture, douleurs viscérales. Incoordination motrice, acuité visuelle diminuée. Le 17 décembre 1873, en descendant de son lit, elle se fractura les deux os de la jambe droite au tiers inférieur. La fracture s'est très bien consolidée. Cette femme est morte le 30 avril 4876, de ramollissement cérébral.

O8s. 65. — A propos de la communication de Cnarcor à la Société anatomique en 1874, M. Cuourpe signale un cas de fracture spontanée chez un ataxique. — Ce malade avait des crises gastriques très intenses. Il se fracture un des fémurs dans sou lit en essayant de décroiser ses jambes.

Ors. 66, 67, 68. — Dans son rapport sur la candidature de M. Voisin au titre de membre adjoint à la Société anatomique, Damaschino étudie les fractures spontanées dans l’ataxie locomotrice. Il signale trois cas inédits : deux de M. Lannelongue recueillis dans son service de Bicêtre 1874, où la consolidation s’est faite très complètement dans le laps de temps normal. L’un des malades ayant succombé, l’autopsie permit de constater tout à la fois, et la lésion spéciale des cordons postérieurs et la parfaite formation d’un cal complet.

Un fait du docteur Lamare de Saint-Germain-en-Laye qui observa chez un tabétique une double fracture (aux membres supérieur et inférieur). Dans ce fait, la consolidation se fit tout à fait régulièrement et dans les délais habituels.

OBs. 69. — Tabes d'origine hérédo-syphilitique probable. — Fracture spontanée. — Lecon faite à l'hôpital Saint-Louis par M. le professeur Fournier, recueillie par M. Brucuer, chef de clinique (Résumée). — Homme âgé de 38 ans, employé de commerce. Il s’est fait une fracture de la jambe en 1879. La fracture s’est produite en marchant, sans chute, sans choc, sans violence, sans faux pas, sans glissade. Indolence absolue. Le malade est tombé et il s’est apercu de la fracture à Ja déforma tion notable que présentait sa jambe. Ce n'est que 4 ans plus tard, en 1883, que le malade commence à ressentir des douleurs fulgurantes : puis troubles vésicaux très accentués en 1885.

Actuellement il présente un certain degré d'incertitude motrice ; il ne

descend pas les escaliers comme autrefois. Il se tient difficilement à cloche-pied. En outre, on constate un certain degré d'hyperesthésie plantaire. Aucun symptôme de syphilis acquise, mais taie cornéenne sur l'œil droit. Maux d’yeux persistants dans son enfance ; sillons et atrophies dentaires. Sans affirmer l’hérédo-syphilis, M. Fournier la considère comme très probable.

La consolidation de la fracture s’est faite dans le laps de temps normal, mais avec un cal exubérant ; il y a raccourcissement notable de la jambe, ce qui entraine de la boiterie.

OBs. 70. — Clinique de Trécar à l'hôpital Necker (Journal des connaissances médicales, 1882). — Le 9 janvier 1882, une femme de 45 ans, entrait salle Sainte-Marie, no 9.

En janvier 1874, cette femme avait eu des vertiges au milieu de la rue, perte de connaissance et-chute. Cet accident n'eut pas de suites fâcheuses et la malade rapidement revenue à la santé n’éprouva rien de particulier pendant les années qui suivirent.

Il y à deux ans, douleurs dans la fesse droite et la racine de la cuisse, revenant par crises {rès pénibles. Trois mois après, pendant la marche, la malade entendit neltement par deux fois un bruit dans sa hanche, analogue au craquement d'un verre de lampe qui éclate, puis tomba sur le côté.

Admise dans le service de Cusco, cette malade présentait comme phénomèue capital un gonflement, un empâtement profond qui fut pris sans doute pour un abcès sous-périostique de l’extrémité supérieure du fémur. On fit une incision de 8 à 9 centimètres qui ne donna issue qu'à du sang. Au bout de trois mois, cette femme quitta l'hôpital et marche avec des béquilles.

Deux mois après, elle tombe de nouveau, a de la douleur et de l'impuissance.

Elle se fait sans doute une nouvelle fracture. Enfin, au sortir de l'hôpital, elle retourne chez elle et marche avec un bâton. Une période de 14 ou 15 mois se passe ainsi ; puis, le 8 janvier de cette année (1882), la malade, en marchant, sent comme une brisure dans le membre inférieur gauche et ne peut se relever.

A son entrée, le 9 janvier, on reste dans l'indécision. La graisse ren d l'exploration diflicile : son récit est peu clair, les symptômes habituels des fractures étaient absents.

Néanmoins, quelques jours après, l’examinant de nouveau, Trélat constate un point douloureux assez nettement limité, un peu au-dessus de la partie moyenne de la cuisse et porte le diagnostic de « fracture probable chez une ataxique ». La douleur locale s’est amendée, mais à la partie supérieure et antérieure de la cuisse s'est montrée la tuméfaction osseuse caractéristique du cal.

Ons. 71. — (Journal des connaissances médicales, 1882). — En juillet

1879, dit Trélat, j'étais consulté par un homme de 44 ans qui vint me montrer le bas de sa jambe droite. Trois mois auparavant en descendant un escalier, il avait ressenti une douleur vive, était tombé et avait été traité pour une fracture ordinaire avec des appareils inamovibles. Cette chute, causée par une douleur, m'étonnait un peu. Examinant la partie inférieure de la jambe, je trouvai que son diamètre excédait de deux centimètres et demi celui du côté opposé ; le pied était en bonne position ; je ne comprenais pas ce gros cal. J’envoyai ce malade à Bourbonne-les-Bains. Il en revint et put chasser.

Au mois de novembre suivant, je le vis de nouveau à ma consultation. Il ne souffrait plus de la jambe malade mais, depuis quelque temps, la jambe gauche était gènée dans la marche. Ne trouvant aucune déformation locale, je fis marcher mon malade et je constatai que le pied, après s'être appuyé sur le sol, se fléchissait et se jetait en arrière d’une manière brusque et par une sorte de mouvement de ressort ; je fus aussitôt amené à regarder le malade comme ataxique, et je demandai alors à me rencontrer avec le médecin, M. Constantin Paul.

Un mois après, vers la fin de décembre nous vimes apparaitre à la face externe de la partie supérieure de la cuisse un vaste gonflement qui existait aussi au-dessus du ligament de Fallope sans rougeur, ni chaleur, ni fluctuation et malgré la rapidité étonnante du développement de cette tuméfaction, nous nous demandions s’il ne s’agissait pas d’un néoplasme. Nous fimes trois ponctions aux différents trocarts : rien ne sortit. Au bout d’une dizaine de jours, M. C. Paul constata que la tête fémorale se promenait dans la fosse iliaque externe : une luxation pathologique s’était produite.

OBs. 72. — (in thèse de Foresrigr 4874) (Résumée). — T,.. Hortense- Emilie, 58 ans, lingère. Entre à la Salpêtrière le 5 octobre 1872 et à l'infirmerie le 48 décembre 1873, salle Saint-Alexandre n° 15.

Douleurs fulgurantes en 1853, à 28 ans, très intenses dans les membres inférieurs.

En 1859, en voulant soulever un matelas, T... sentit un craquement à l'épaule droite suivi d'une douleur vive ; elle venait de se fracturer la clavicule. Six mois à l'hôpital Cochin, avec un appareil. Cependant la consolidation ne se fit pas.

En 1870, troubles visuels. Diarrhée, dysenterie forte, anémie profonde. Pas d’incoordination dans la marche. Pas de troubles de la sensibitité.

En mai 1871, ictus apoplectique. Hémiplégie et aphasie à la suite.

Les mouvements reviennent assez rapidement, mais affaiblis. Entre à la Salpétrière service de M. Luys

Le 15 décembre 1873, en descendant de son lit, la malade sent sa jambe craquer, au moment où elle touche le parquet. En même temps son pied se dévie. On la soutient. On la remonte dans son lit. L'interne est appelé et constate une fracture de la jambe droite.

Le 18 décembre, elle entre dans le service de M. Charcot. Toute la jambe est ecchymosée depuis le genou jusqu'aux orteils.

Le membre est enveloppé de coton et mis dans une gouttière. - Le 10 janvier, vingt-cinq jours après l'accident, appareil silicaté. IL y avait déjà un travail de consolidation : l’'ecchymose était très diminuée ; pas de douleurs.

Os. 73. —- Fracture de cuisse chez un atamique. — Suppuration du foyer de la fracture. — Mort. — Service de M. Bzum. — Observation recueillie par M. Wazcicu, — (Archives de médecine 1888). — P.., 41 ans, en-

tre le 12 février 4887, à l’infirmerie de l’hospice d’Ivry, où il était comme pensionnaire avec le diagnostic d’ataxie locomotrice progressive. Le jour même de son entrée, en dénouant les cordons de ses souliers, sa jambe heurta assez violemment contre les barreaux de son lit ; il entendit un craquement, et ne put plus remuer son mémbreinférieur droit mais il ne ressentit aucune douleur : Fracture de la partie moyenne du fémur droit.

Il a eu des douleurs fulgurantes. Incoordination motrice de la jambe gauche et absence de réflexe du côté correspondant. Sensibilité un peu retardée dans les deux membres inférieurs. Incontinence d’urine. Troubles légers de la vue. Début du tabes en 1880 par douleurs fulgurantes, C’est un syphihtique ancien.

Il se fait une arthrite purulente du genou droit. Toute la cuisse correspondante est empätée. Incision. Drainage. Mort le 3i mars.

Autopsie : Vaste abcès au niveau de la fracture, et plusieurs de dimensions variables au voisinage. Le fémur est dénudé dans une étendue de 15 centimètres. Chevauchement de 7 à 8 centimètres des deux fragments l’un sur l’autre.

O8s. 74. — Ataxie locomotrice. — Fracture spontanée du maxillaire inférieur (in thèse de M. AnceLiN 1881, résumée), — Charles M..., 39 ans, tisserand. N’a jamais eu de syphilis.

Phénomènes céphaliques (diplopie et léger strabisme), il y a cinqans. En même temps un peu de faiblesse des jambes qui, dans la marche se prenaient fréquemment l’une dans l’autre. Crampes surtout la nuit, puis véritables douleurs fulgurantes dans les membres inférieurs avec douleurs en ceinture. Incontinence d’urine et de matière fécale pendant 5 à 6 mois. Pertes séminales pendant un an.

Marche impossible depuis deux ans et demi. Anesthésie plantaire. Troubles trophiques du côté du gros orteil en 1870.

Troubles trophiques amyotrophiques apparaissent aux membres supérieurs en 1873.

Arthropathie de larticulation radio-cubitale inférieure.

En 1874, déchaussement des dents.

En octobre 1876, le malade, en cherchant à casser un morceau de

sucre candi avec ses dents, a entendu un craquement dans la mâchoire sans souffrir. Fracture du maæillaire inférieur au niveau de la première molaire droite. Mobilité très nette. Gonflement très prononcé. Appareil en gutta-percha. Mal supporté. Mentonnière.

En 1877, la consolidation de la fracture n’est pas effectuée ; il existe un cal fibreux. La mastication est impossible du côté droit.

O8s. 15. — (Ibidem). — Alexandre R..., bijoutier, 64 ans. Entre le 19 avril 1880 à l’infirmerie de Bicêtre, salle Desprès, n° 4, service de M. Gillette. |

C’est un ataxique qui, la veille, en marchant avec des béquilles dans la cour de l’hospice, est tombé et n’a pas pu se relever. Fracture du tibia et du péroné à l'union du tiers supérieur de la jambe avec ses deux tiers inférieurs. Les deux fragments font une saillie en arrière dans le mollet, et une encoche en avant.

Consolidation retardée. Dure quatre mois.

O8s. 76 (Ibidem). — Charles L... 46 ans, cordonnier. Entre le 31 mai 1880 à l'infirmerie de Bicêtre, dans le service de M. Gillette. Salle Né- Jaton,no 17.

Ataxie depuis 1868. Il tombe le 30 mai sur le coin d’un trottoir la jambe gauche sous lui, après avoir fait une marche de 8 à 10 kilomètres et cherche inutilement à se relever. Douleurs presque nulles. Fracture de jambe au tiers inférieur. Appareil de Scultet. Le 3 août, la consolidation n’est pas encore faite. Durée de la consolidation : quatre mois.

Ogs. 77. — Tabes dorsulis. — Fracture bimalléolaire gauche. — Guérison avec cal hypertrophique par le Dr Rousse (in Loire médicale, 1890). — R... François. 44 ans, manœuvre, entre à l’Hôtel-Dieu, salle Saint-Pierre n° 12, le 48 novembre 1884. Quelques heures auparavant il se promenait dans une salle, sur un plancher uni, non ciré, lorsque, tout à coup, il s’est trouvé dans l'impossibilité de marcher. Il n’est pas tombé, il n'a pas éprouvé de douleurs, n’a perçu aucun craquement. Transporté à l’Hôtel-Dieu. Il est d’abord placé par erreur en médecine. Il est facile de s’apercevoir qu'il est atteint d’une fracture bimalléolaire (mobilité anormale, crépitation, indolence absolue). Appareil plâtré. On l’enlève le 6 janvier, quarante jours environ après le commencement de lim mobilisation. Consolidation. Un mal perforant s’est produit dans l’appareil.

Pas de syphilis appréciable. Jamais d’excès sexuels. Quelques excès alcooliques accidentels.

La fracture est bien consolidée ; mais cal énorme, les deux malléoles ont triplé de volume.

Ogs. 78. — Ataxie locomotrice. — Fracture de jambe, par le D' Cris -

PRE Ni

TAN, Union médicale 1890 (résumée). — S... corse, né en 1834, entre à la maison nationale de Charenton en 1884.

Il était inspecteur de la navigation de la Seine.

Crises gastriques. Douleurs fulgurantes depuis quelques années. Troubles psychiques ; noire hypochondrie ou excitation maniaque violente, Dangereux pour son entourage, il fallut l’interner.

Signes classiques de l’ataxie, à son entrée : douleurs fulgurantes, en ceinture, démarche incertaine, diplopie, etc.

Tantôt triste et affaissé, tantôt excité, violent, mais aucune idée délirante bien caractérisée.

Le 15 juin 1885, étant assis dans un fauteuil, il fut renversé par un autre pensionnaire par mégarde. Il glissa assez doucement sur le plancher. Cette simple chute lui amena une fracture de lu jambe droite au tiers moyen. Traitement classique. Cal solide au bout d'un mois.

Mort dans cachexie profonde en 1887. L’autopsie ne fut pas autorisee. |

O8s, 19. — Tabes. Fractures multiples. — (Cette observation figure en partie dans la thèse de M. Duran», nous avons eu l’occasion de la compléter.) — Marie Vitaline F..., veuve M... âgée de 64 ans, culottière. Entrée le 11 mars 1891 à la Salpétrière et passée dans leservice de Charcot le 14 avril 1893. Pas de syphilis.Pas d’antécédents alcooliques. Rougeole. Scarlatine dans l’enfance. Début de la maladie il y a cinq ans par des douleurs fulgurantes dans les membres inférieurs et des douleurs en ceinture.

Il y à quatre ans et demi, en revenant de la Belle Jardinière, elle glisse, tombe de sa hauteur sur le trottoir. Le côté droit a porté ; la malade se fait une fracture du col du fémur. Elle entre quelques jours après à la Pitié, dans le service de M. Polaillon

Au bout de quatre mois, elle passe en médecine. Dix mois après elle entre à la Salpêtrière.

Il y a un an et demi, sans chute, sans coups, après une crise de douleurs fulgurantes, le malade à vu l’extrémité supérieure de sa cuisse gauche gonflée, devenir bleuâtre.

Fracture sous-trochantérienne du fémur gauche. Fracture mal consolidée. Cal volumineux.

Il y a deux ans, fracture de l’avant-bras qauche au tiers volumineux. Consolidation incomplète.

En septembre 1894, en voulant se soulever dans son lit, craquement dans son bras droit et douleurs assez vives : fracture au tiers supérieur de l’avant-bras.

Il existe en outre une vieille arthropathie du coude droit.

La fracture n’est nullement consolidée un mois après : il existe une déformation considérable : quand la malade soulève le bras, les os de Pavant-bras font un angle saillant en arrière et en dehors. Ce mouvement est d’ailleurs absolument indolent.

Signe d’Argyll Robertson. Abolition des réflexes. Troubles vésicaux.

La malade ne peut plus se lever. Sensibilité conservée partout sauf au niveau de la plante des pieds où elle est presque abolie.

Mort dans le marasme le 13 octobre 1894.

Le squelette a été conservé et nous avons eu le loisir de l’étudier, grâce à l'obligeance de notre ami, J. Charcot. Nous avons relevé les lésions suivantes :

Omoplates. — Amincissement considérable des deux omoplates notamment au niveau de la fosse sous-épineuse au point que l’omoplate gauche a été fracturée dans les manipulations : cet os porte en outre une autre fracture faite également post mortem à l’union de l’acromion avec l’épine de l’omoplate ; cette rupture permet de constater que l’os acromial est réduit à une cavité limitée par une mince coque osseuse ; de

même, l’épine de l’omoplate est creuse dans une grande partie de son étendue.

Clavicules.

La cavité centrale des clavicules qui existe normalement est singulièrement agrandie ; le tissu compact de la clavicule droite est réduit à l’épaisseur d’une coquille d’œuf. Ces os, comme les précédents et comme tous ceux de ce squelette, ont leur volume normal.

Humérus. — Les mêmes lésions d'amincissement se retrouvent sur les humérus ; la macération a suffi pour fracturer l'humérus gauche au niveau du col chirurgical. Une légère pression des doigts suffit pour réduire en miettes La diaphyse de l'humérus droit.

Avant-bras. — Du côté droit, la fracture survenue un mois avant la mort n’est pas consolidée. Elle siège à peu près à la même hauteur sur les deux os, à l’union du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs. On peut constater sur le cubitus une modification profonde des deux fragments ; le fragment inférieur est aminci, effilé, presque pointu, tandis que le fragment supérieur est hypertrophié en massue.

A gauche, la fracture siège vers la partie moyenne des deux os. La consolidation est faite : le cal a bel aspect, il n’est pas volumineux et d’aspect absolument lisse ; mais la consolidation est vicieuse en ce sens que les deux fragments, sur chaque os, font un angle obtus ouvert en avant et en dedans. Cette grosse déformation sans chevauchement des fragments et sans cal exubérant permet de supposer que la déformation s’est produite secondairement par ramollissement du cal.La maladie faisant des progrès il est possible que dans les derniers mois de la vie de cette femme, le cal ait été atteint d'ostéomalacie temporaire ; ce qui nous le ferait supposer, c’est que lorsque nous avons examiné cette malade, ainsi que nous l’avons noté dans son histoire clinique, il nous a semblé que la consolidation était incomplète.

Fémurs. — A droite, fracture du col du fémur, que nous avions cons- BouGLÉ 14

tatée pendant la vie. Il n’y à pas de consolidation, les deux fragments sont usés, atrophiés.

A gauche, fracture sous-trochantérienne, ne présentant pas non plus de consolidation. Il existe du reste deux traits de fracture de ce côté, l’un au-dessous des trochanters, l’autre à la base du col, de sorte qu'on trouve un fragment moyen constitué par la région des trochanters, ce fragment est absolument déformé par des productions osseuses, multiples et irrégulières qui lui donnent dans l'ensemble l'aspect d'une rondelle concave du côté du col fémoral, convexe du côté de la diaphyse.

Il est probable qu'il existait une sorte de néarthrose entre le col etce fragment intermédiaire. La base du col à son volume normal, quant au fragment diaphysaire il est manifestement atrophié, Il y a donc là encore et juxtaposés deux processus inverses, hypertrophique et atrophique. — Amincissement considérable de la diaphyse et des condyles des deux fémurs.

Tibias. Péronés. — Les os des deux jambes sont également réduits à l'épaisseur d’une coque osseuse limitant une cavité centrale énorme ; la friabilité est telle que le tibia gauche a été fracturé en de nombreux morceaux au-dessous des malléoles dans la préparation.

En résumé: tout en présentant le volume, l’aspect extérieur d'un squelette de femme normal, l'ensemble de ces os est profondément altéré. Le tissu compact est partout réduit à une telle minceur que la moindre pression des doigts suffirait pour faire éclater en de nombreux morceaux la diaphyse ou les épiphyses.

O8s. 80. — Fractures spontanées duns le tabes (Bruxs de Tubingen, 1882, Encyclopédie internationale de chirurgie). — M. Bruns de Tubingen publie un mémoire sur les fractures spontanées dans le tabes à propos du fait suivant : Une femme de #7 ans se fracture les deux avant-bras à deux époques différentes : la fracture de l’avant-bras droit s'était produite sans cause connue, celle de gauche, en soulevant une assiette,

Ors. 81.— Alaxie locomotrice. — Arthropathies des hanches et de la colonne vertébrale. — Fracture spontanée de la jambe, par M. Aucné, Journal de médecine de Bordeaux, 1887. — CG... Marie, 66 ans, entre à l'hôpital St-André de Bordeaux le 21 novembre 1885, pour une fracture spontanée de la jambe gauche. Placée dans le service de M. Boursin. En 1860, à l’âge de #1 ans, sans douleurs préalables et sans traumatisme, C... eut un « déboitement » de la hanche droite qui fut traité sans succès par l'inmmobilisation prolongée et l'application d'appareil,

Quelque temps après, elle devient presque subitement bossue.

Vers la même époque, elle commence à ressentir des douleurs fulgurantes dans les membres inférieurs.

En 1871, la marche devient beaucoup plus difficile.

Le 11 novembre 1885, pendant qu’elle faisait un effort pour monter

sur son lit, elle ressentit un craquement accompagné d’une vive douleur dans la jambe gauche : elle s’accrocha à son lit pour ne pas tomber et put, en effet, éviter une chute. Mais le membre resta douloureux et la malade entra à l'hôpital le 21 novembre.

Dès le premier examen, on constate une fracture des deux os de la jambe gauche, à l'union du tiers inférieur avec le tiers moyen. Les fragments taillés en biseau sont très mobiles, la crépitation est très nette.

Arthropathies des deux hanches : les fémurs sont luxés et peuvent être portés dans tous les sens. Les mouvements provoqués ne déterminent pas de douleurs, mais ils sont accompagnés de râclements articulaires très forts. La colonne vertébrale est déviée. La région lombaire forme un angle à sommet dirigé en arrière.

Mort le 5 Janvier 1886, de pneumonie. L’autopsie fut faite par M. Pitres et les pièces examinées par MM. Pitres et Vaillard.

Ces auteurs insistent surtout sur les altérations des nerfs : « Les nerfs des membres inférieurs, disent-ils, ont été examinés ; au milieu de fibres saines on trouve beaucoup de tubes nerveux à myéline fragmentée ; le nerf nourricier du tibia est particulièrement altéré, presque toutes les

fibres qui le composent sont -dégénérées: beaucoup contiennent des gouttelettes de myéline de volume inégal disposées en série linéaire dans l’intérieur des gaines de Schwann ».

Ops. 82. —- Au musée CnarcoT, nous avons relevé le fait suivant adressé par le professeur Dreschfeld Owen’s College, Manchester; et auquel est adjointe une photographie du malade.

Arthropathies de l’ataxie locomotrice. Fracture spontanée.

Luxation du genou gauche avec hypertrophie considérable du tibia. Fracture intra-capsulaire du fémur droit avec luxation du même os et dépôts de substance osseuse dans l’épaisseur du muscle couturier.

La fracture est survenue le malade étant au lit.

Aux observations précédentes nous ajouterons quatre cas d’arthropathies et fractures de la colcnne vertébrale ; à ce niveau, en effet, les deux lésions sont connexes comme au pied : M. Chauffard a décrit un cas de fracture du calcanéum accompagnant les arthropathies qui caractérisent le pied tabélique.

Os. 83. — Tabes. — Fracture du rachis. — Arthropathies. — De KrœniG (Zeitschrift für klinische med. 1888\, in thèse de Duran (résumée). — D..., ancien employé des postes, 54 ans. Douleurs rhumatismales en 1866 et en 1871. Début de l’ataxie en 1881.

Actuellement, signe d’Argyll Robertson. Signe de Romberg. Douleurs fulgurantes. Crises viscérales. Signe d'Erb-Westphal.

En 1880, le malade a senti et, dit-il, mème perçu par l'oreille un dé-

placement des os au niveau de la colonne vertébrale un peu au-dessous de son milieu.

En 1882, traversant une rue, se hâtant pour éviter une voiture, il aurait senti, suivant son expression, comme une boule dure pressant sur le bas-ventre d’arrière en avant et il n’évita une chute en avant qu'en rejetant fortement le torse en arrière. Depuis ce temps, il a tendance à choir en avant.

Actuellement, il est très déformé : étant debout, il se tient fortement penché en avant. Le thorax s’est rapproché du bassin. En même temps, il s’est fortement incliné à droite. La distance de la symphyse à l’appendice xyphoïde est de 19 centimètres au lieu de 23 à 25 (chiffre normal).

Le rebord costal à droite descend dans le bassin et la crête iliaque la déborde ; à gauche, il repose simplement sur cette crête. A la région cervicale, effacement de la lordose physiologique. Au-dessousde la 5e vertèbre dorsale, jusqu’au sacrum, le rachis décrit une courbe à convexité gauche ; en même temps, on note une lordose de la partie inférieure du segment thoracique et une légère cyphose lombaire. La neuvième apophyse épineuse dorsale est épaissie et douloureuse à la pression ; la 7e et la 8° le sont également, mais à un moindre degré.

La taille que le livret militaire évaluait à 178 cent. 55 n’est plus que de 172 cent. 2 ; soit 6 cent. 35 en moins.

Le malade étant assis, la déviation latérale devient encore plus évidente.

Malade couché sur le ventre; malgré sa maigreur, il est impossible de distinguer les unes des autres les apophyses épineuses de la 7e cervicale à la 3e dorsale. Il semble donc qu’il y ait là des masses calleuses englobant etréunissant les apophyses en question. Dans le décubitus dorsal on arrive à percevoir à travers l'abdomen à un centimètre au-dessous d’une ligne réunissant les deux épines iliaques antéro-su périeures un corps dur qui est vraisemblablement le disque intermédiaire à la cinquième vertèbre lombaire et au sacrum ; on sent au-dessus, une saillie qui répond au bord proéminent de la vertèbre sus-jacente.

Ogs. 84. — Tubes. — Fractures et arthropathies du rachis. — Egalement de KrœniG, in thèse de DuranD (résumée). — H...,35 ans, boulanger. Depuis 1872, douleurs progressivement accrues dans les membres inférieurs. Paresthésies.

En 1882 il glisse dans un escalier et percoit un craquement dans les lombes. Mais il put poursuivre sa marche sans douleur et continua son métier. Cependant la démarche devint peu à peu mal assurée ; il y avait tendance à choir en avant.

En 1874: symptômes nets du labes. Ni syphilis, ni rachitisme.

Le thorax est rapproché du bassin. La distance des crêtes iliaques aux épaules qui devait ètre de 38 à 40 centimètres d’après la taille du sujet n’est que de 32 centimètres.

Lordose dorso-lombaire dont la courbe va de la cinquième lombaire à la huitième dorsale. Rotation légère du segment lombaire vers la gauche. Déviation scoliotique à partir de la dixième vertèbre dorsale,

On peut produire des mouvements anormaux de glissement au niveau de la colonne lombaire en placant le malade sur le côté, ces mouvements sont indolents et s’accompagnent de craquements. L'apophyse épineuse de la cinquième vertèbre lombaire ne participe pas à ces mouvements. Elle est épaissie et déplacée d’avant en arrière.

Dans le décubitus dorsal on sent à plusieurs-centimètres au-dessous du niveau des épines iliaques antéro-supérieures, la dernière lombaire prolabée en légère rotation à gauche,

Dans le sommeil chloroformique on sent assez bien la cinquième vertèbre lombaire débordant le promontoire.

Le sujet se tient incliné en avant, la moitié droite du thorax appuyée sur la crête iliaque correspondante.

Ogs. 85. — Tabes, — Fractures el arthropathies du rachis (Tbidem) (résumée). — Heinrich..., 52 ans, cocher. En 1865, douleurs dans les jambes, surtout à gauche avec sensation de raideur musculaire.

À partir de 1868, paresthésies, douleurs fulgurantes ; perte de la sensibilité plantaire. Incertitude de la marche.

En 1880, démarche tabétique.

En 1883, hissant une caisse sur un levier, il glisse, ressent une douleur violente, mais peut néanmoins remonter sur son siège et ne suspend son travail qu’un seul jour. Mais il persiste une sensation vague de pression sur le rachis. Le haut du corps tourne à gauche, et le bas du corps à droite.

A partir de ce moment, attitude de plus en plus penchée en avant.

Actuellement (1888), symptômes caractéristiques du tabes. Tronc incliné en avant et à droite, épaule droite abaissée, genoux fléchis. Proéminence et épaississement des plus manifestes de l’apophyse épineuse de la cinquième lombaire. Au-dessus de celle-ci, incurvation lordotique et scoliotique gauche jusqu’à la 9° dorsale. La 4° et la 5° lombaires sont séparées l’une de l’autre par un intervalle très exagéré, dans lequel on sent une boucle dirigée en haut et à droite et qui paraît représenter un fragment vertébral détaché ayant subi une rotation de gauche à droite autour de son axe vertical. La taille du malade quand il était militaire atteignait 170 cent. 8 ; actuellement, elle est de 168 centimètres. La distance des épaules aux crêtes iliaques est de 37 centimètres, tandis qu’une taille de 171 centimètres environ, comporterait une distance de 40 centimètres.

Sous le chloroforme on sent vaguement, à cause de l’embonpoint du sujet, à environ un centimètre au-dessous d'une ligne unissant les épines iliaques antéro-supérieures, un corps large, dur, arrondi, terminé par une surface plane, à côté duquel bat l'artère épigastrique. C’est,suivant toute vraisemblance, le cinquième corps vertébral lombaire.

Ors. 86. — Arthropathies des hanches et de la colonne vertébrale, — Cas communiqué à la Société de biologie le 21 novembre 1885,par MM. PrrREs et VaicarD. Histoire clinique {d’après les notes de M. Petit, interne des hôpitaux de Bordeaux). — Bad.., Jean, 56 ans, marchand de journaux. Est entré à l'hôpital Saint-André (service de M. Demons) le 6 mai 1885 pour une gangrène spontanée du gros orteil gauche.

Douleurs fulgurantes dans les membres inférieurs depuis quinze ans.

Incoordination motrice depuis 1881.

Il s’apercoit un matin, en 1883, sans douleurs préalables, que ses hanches étaient disloquées. La marche devint difficile, et la taille diminua de vingt-trois centimètres (?). En même temps, la colonne vertébrale devenait le siège d’une courbure dorso-lombaire à convexité dirigée à gauche et en arrière. Cette déformation s’est développée lentement et sans douleurs. Nodosités au niveau des premières vertèbres lombaires. Réflexes rotuliens abolis. Troubles de la miction. Erections nulles depuis plusieurs années. Mort le 9 juin 1885, de septicémie à la suite de l’extension assez rapide de la gangrène du pied.

MM. Pitreset Vaillard présentent les pièces à la Société de biologie :

Du côté de la colonne vertébrale c’est au niveau des premières et deuxième vertèbres lombaires qu’existent les plus graves lésions. La première est presque totalement détruite. Elle a la forme d’un coin dont le tranchant serait dirigé vers la droite, de telle sorte qu'à ce niveau la colonne vertébrale est fortement déviée latéralement avec une courbure à concavité tournée vers le côté droit. La deuxième est remarquable par le développement d’ostéophytes recouvrant son corps et ses apophyses transverses, et leur donnant un volume relativement très considérable.

Les autres vertèbres lombaires sont beaucoup moins altérées que les deux premières. Leur corps, cependant, est recouvert de petites saillies, de légères aspérités ostéophytiques. Des aspérités analogues se rencontrent également sur le corps des cinq dernières vertèbres dorsales.

Nous ajoutons aux observations précédentes les cinq cas inédits suivants que nous avons pu recueillir dans les hôpitaux de Paris.

OBs. 87, — Tabes.—Fracture de la cuisse.— Servicede M. DÉIERINE, hospice de Bicêtre. — Léon-Jean-Joseph C... 68 ans, tailleur. Couché au lit ne 45. Salle Raspail.

Antécédents.—Mère morte d’une tumeur de la cuisse à 45 ans : Dupuytren lui fit l'amputation de la cuisse.

Lui-même a eu la syphilis à 23 ans, en 1849.

Début des douleurs dans les membres inférieurs en 1864, à 38 ans ; douleurs constrictives au niveau des chevilles. Peu de temps après, début de l'incoordination et diplopie passagère avec sensation vertigineuse. Incontinence des urines et des matières.

— All —

Depuis 1864, la marche fut de plus en plus défectueuse. 11 marche avec une canne, puis avec deux, puis avec des béquilles ; il ne put ensuite se promener que dans le « chariot », pouvant se pousser lui-même d'’abord, il fut bientôt forcé de se faire pousser.

Mal perforant plantaire en 1865; chute de la deuxième phalange du gros orteil droit.

Plus tard, même affection du côté gauche. Griffe plantaire double.

En 1867, à la suite d'une chute,hydarthrose et déformation du genou droit.

Actuellement, on constate une arthropathie du genou droit : subluxation en arrière et rotation en dedans du tibia sur le fémur.

En 1870, il se promenait dans la cour avec des béquilles, lorsqu’ayant fait un mouvement un peu brusque, il entendit un craquement et tomba. L’analgésie était telle que le malade raconte qu'il crut d'abord avoir brisé une de ses béquilles qui, dit-il, « avaient été faites avec du bois vert ». 11 ne put se relever, et constata bientôt un gonflement au niveau de la cuisse gauche.

Transporté dans le service de chirurgie, on lui trouva un gonflement énorme qui égara un moment le diagnostic: si bien que ce ne fut que six semaines après l'accident qu’on plaça son membre inférieur gauche dans une gouttière. Il y resta quinze mois.

Actuellement (1894) cal énorme, raccourcissement considérable de la cuisse gauche. La fracture siégeait un peu au-dessus de la partie moyenne du corps du fémur. ri

Rien aux membres supérieurs, sauf un peu de douleur au commencement de cette année et un gonflement depuis trois ans de l'extrémité phalanginienne de la phalange du médius gauche. Signe de Westphal. Réflexes plantaires et crémastériens abolis. Signe d’Argyll Robertson.

Ons. 88. — Tabes. — Fracture spontanée de la jambe. — Service de M. DéyJerine. — Hospice de Bicêtre. — Henri B... 50 ans, potier. Début des douleurs fulgurantes il y a dix ans(en 1884)aux membres inférieurs. Douleurs dans les membres supérieurs depuis quatre ou cinq ans.

Il y a un mois et demi, le 30 juillet 1894, il fait un faux pas en descendant une marche très basse qui sépare deux salles, se tourne le pied, et tombe en éprouvant une douleur assez vive dans la jambe droite. Impossibilité de se relever, on le transporte dans le service de chirurgie, salle Nélaton, n° 6.

On lui trouve une fracture bimalléolaire de la jambe droite avec une déformation considérable. Application d’un appareil plâtré. La réduction étant imparfaite, on lui met un second plâtre sous le chloroforme, puis un troisième. L’immobilisation plâtrée est maintenue pendant quarante jours. La consolidation était faite au bout de ce temps.

Actuellement (septembre 1894), la région présente encore une déformation notable ; la mortaise tibio-péronière est très élargie par un cal

volumineux; il existe encore une petite plaie à la face interne, au niveau du fragment supérieur du tibia. Les mouvements de l'articulation tibiotarsienne sont conservés.

Sensibilité plantaire émoussée. Cécité depuis trois ans. Pas de réflexes rotuliens. Arthropathie légère du genou droit depuis un an.

Incoordination des membres inférieurs ; pas d’ataxie du côté des membres supérieurs.

Il existe un certain degré d’atrophie musculaire du côté droit au niveau de la cuisse.

Les muscles ont une consistance plus molle que du côté gauche.

O8s.89.—Recueillie dans le service de notre excellent maître, M. CnAur- FARD, à l’hôpital Laënnec. — Constant G..., journalier, 58 ans. Entre salle Becquerel, lit n° 10, le 11 avril 1893.

Le malade est porteur d'une grosse hernie scrotale du canal inguinal droit.

Il a des hémorrhoïdes depuis plusieurs années.

En 1865, il y à 34 ans, il fut soigné à l’hôpital du Midi avec la liqueur de Van Swieten. Il eut à cette époque des maux de gorge, de la stomatite, on lui fit prendre des gargarismes.

En 1871, début des douleurs fulgurantes dans les membres inférieurs.

Depuis deux ans et demi (en 1892) : strabisme convergent, diplopie, myosis, inégalité pupillaire : pupille plus large à droite. L'œil gauche est particulièrement affaibli. Pas de ptosis.

Incoordination motrice en 1880. Il s'en aperçut pour la première fois en portant un fardeau.

Incontinence d’urine depuis deux ans. Agénésie également depuis cette époque.

Vers le mois de novembre 1893, marchant avec des béquilles le long de son lit, il heurte du pied gauche contre le pied du lit et, sans chute, entend un fort craquement, éprouve une vive douleur et pousse un cri. On le recouche aussitôt et on ne lui met pas d’appareil.

On lui constate une fracture à la partie moyenne de la cuisse gauche, avec chevauchement en avant et en dedans du fragment supérieur.Raccourcissement considérable, Consolidation en quarante jours. Actuellement (4894), le cal est solide et très volumineux.

En même temps, arthropathie de la hanche gauche, et luxation iliaque. Mobilité anormale considérable : le malade nous montre spontanément qu'il peut mettre son pied gauche sur l’épaule droite par un mouvement de rotation et de flexion. Rien aux membres supérieurs.

O8s. 90. — Due à l’obligeance de notre ami Pnirrppe, interne des hôpitaux (résumée). — P... soigné à l’hospice d'Ivry, service de M. Gombault, salle Bernard, lit n° 17.

Antécédents.— Refroidissements prolongés (garcon blanchisseur).Cou-

che dans l'humidité pendant la guerre. Terrassier après la guerre pendant un an.

A 22 ans : chancre traité à Bordeaux par du mercure et du lait.

Début du tabes en 1868 par des crises gastriques avec vomissements deux à trois fois par mois.

La faiblesse des jambes apparaît sept ans après le début, en 1875. Douleurs dans les poignets.

Depuis 1887, il a cessé tout travail. La marche est devenue diffcile. Douleurs fulgurantes depuis 5 ou 6 ans.

Les troubles urinaires (cystalgie, incontinence) remontent à 1873, Il se fait une fracture de jambe, du côté droit, dans une chute violente. Puis le 29 décembre 1893, à la suite d’une crise très forte de douleurs fulgurantes il constate un gonflement de sa cuisse gauche. Le membre inférieur gauche est œdématié en entier. £

On lui trouve en outre une arthropathie atrophique de l'épaule droite avec un cal volumineux, correspondant à une fracture ancienne de la clavicule droite à sa partie moyenne : le fragment externe chevauche sur le fragment interne et saille sous la peau, Cette fracture est survenue sans douleur; le malade est incapable de dire à quelle époque elle s’est produite.

16 janvier 1894. — On sent sur le fémur droit, à la partie supérieure un cal volumineux; la fracture remonterait à 9 ans.

Peu de troubles oculaires : la vue a un peu baissé depuis quelques mois , l’'ouie également, surtout du côté droit, Un peu d'’incoordination des membres supérieurs ; le malade ne peut pas boutonner ses habits.

La marche est devenue tout à fait impossible depuis plusieurs années. Mort le 28 février 1894.

Auropsie le 4° mars (26 heures après la mort). — Epaississement de l'arachnoïde médullaire sur toute la hauteur mais surtout dans la région dorso-lombaire. Racines postérieures remarquablement atrophiées surtout au niveau de la queue de cheval.

Epaule gauche. — Arthrite purulente. Atrophie des muscles périarticulaires, jaunes inliltrés de trainées graisseuses. Capsule articulaire. épaissie. Pus en assez grande quantité dans la cavité articulaire. Agrandissement considérable de la cavité glénoïde. Cartilage usé par places, boursouflé et épaissi avec nombreuses saillies, sur les bords surtout. Tête humérale un peu usée: mêmes altérations du cartilage que sur la cavité glénoïde. Cal exubérant de la clavicule droite.

Coude gauche. — Mêmes lésions musculaires atrophiques. Déformation considérable de l'articulation. Le radius et le cubitus font saillie sous les muscles épitrochléens : luxation en arrière et en haut. Usure considérable du cubitus. Pas de fracture des os de l’avant-bras,

Hanche gauche. — Fracture verticale passant par le grand trochanter.

BOUGLÉ 15

L'articulation ouverte montre une tête fémorale et une cavité cotyloïde intactes. Muscles atrophiés jaunâtres,

Os. 91. — Recueillie dans le service de M. le professeur Raymonn. Hospice de la Salpêtrière, 1896. — Nicolas G..., 47 ans, domestique. Entre le 143 décembre 1894, no 11, salle Prus.

Le malade est dans le coma et l’observation est forcément incomplète. Cependant ses signes de tabes sont indéniables : il a présenté en particulier : l'absence des réflexes rotuliens; des douleurs fulgurantes, quelques troubles de la sensibilité.

Il présente une arthropathie de l'épaule droite avec épanchement considérable et on sent une hypertrophie notable de la tête humérale.

De même arthropathie très accentuée de l'épaule gauche. En juin ou juillet 4894, le malade a senti un craquement dans son épaule gauche et en même temps est survenue une ecchymose considérable étendue à toute la face interne et postérieure du bras. Pas d'appareil.

Il y a trois semaines, on lui ouvre dans le service de chirurgie un abcès de la face interne de la racine du bras : drainage. Cet abcès communique avec l'articulation. Fièvre oscillant entre 39 et 40o depuis le 10 janvier. En mobilisant le bras gauche, on sent des craquements dans l'épaule comme s’il existait une fracture du col chirurgical de l’humérus et ce diagnostic fut, d’ailleurs, porté au moment de l'accident.

Arthropathie de la hanche droite. La tête fémorale est luxée dans la fosse iliaque externe. Atrophie et raccourcissement considérable du membre inférieur correspondant.

Fracture ancienne de la jambe gauche au tiers inférieur, sur le tibia, au tiers supérieur sur le péroné. Le cal du péroné est volumineux. Celui du tibia l’est davantage : le fragment inférieur fait une saillie anormale en dedans. Mort le 31 janvier 1896.

Auropsie le 2 février. — Epaule gauche. — Lésions considérables. Notable quantité de pus dans la séreuse articulaire : les muscles périarticulaires sont pâles, amincis, infiltrés de graisse. La capsule est très épaissie. La tête humérale est très déformée ; il n’existe d’ailleurs pas de fracture du col chirurgical : les tubérosités, la portion hémisphérique de l’extrémité supérieure de l'humérus ont disparu et sont remplacées par une facette inégale, irrégulière, encroûtée d’un cartilage très rugueux ; la diaphyse humérale a un volume considérable : le sujet était très solidement charpenté, néanmoins cet os nous paraît un peu trop volumineux ; de sorte que nous admettrions volontiers qu'il existait une hypertrophie générale de l’humérus avec atrophie de l'extrémité supérieure. Du côté de l’omoplate, la cavité glénoïde est d’une largeur double de celle d’une omoplate normale, et peu excavée. Elle est recouverte d’un cartilage également très altéré., Le sommet de l’apophyse coracoïde et ses insertions musculaires ont disparu, il existe en outre un fragment détaché de l’omoplate et répondant à son bord axillaire ;

c’est ce fragment mobile qu’on avait pris pour une fracture de l’'humérus.

Sur une coupe transversale la clavicule nous a paru normale.

Epaule droite. — Mêmes lésions d’arthropathie avec suppuration que du côté gauche à un degré moins accentué. Par contre la clavicule est altérée ; sur une section transversale on constate que l'enveloppe du tissu compact a une épaisseur moitié moindre de celle du côté opposé.

Coude droit. — Nous retrouvons à ce niveau la même hypertrophie de l'extrémité inférieure de l’humérus que nous avions notée du côté gauche mais à un degré bien plus accentué ; le coude en est véritablement déformé. En outre l’apophyse coronoïde du cubitus est détachée de l’os et tellement friable qu'elle se brise en trois morceaux à l’ouverture de l'articulation, Peu de lésions des cartilages articulaires. Suppuration de l’article.

Hanche droite. — Altération considérable de l'articulation coxo-fémorale, La tête fémorale est réduite à la région des trochanters, le col et la tête ont disparu ; ce moignon est hypertrophié et couvert d’aspérités produites par des ostéophytes nombreux. Il est situé dans la fosse iliaque externe ; à ce niveau du côté de l'ilion, on sent une surface arrondie, dénudée, érodée qui devait jouer très imparfaitement le rôle de cavité articulaire de nouvelle formation. Arthrite suppurée.

Jambe gauche. -- Le cal de la jambe gauche est volumineux comme nous l’avions senti à travers la peau ; il est anormal, la saillie interne étant constituée par le fragment inférieur. Il paraît d’ailleurs très solide.

Articulation métacarpo-phalangienne du médius droit. — Arthrite suppurée sans lésions anciennes des cartilages ni des os.

B. Etude clinique.

Ainsi qu'il résulte des observations précédentes, les fractures du tabes méritent bien, d’une façon générale, le nom de « spontanées ». C’est en effet à l’occasion d’un mouvement insignifiant qu’elles se produisent ; tantôt le malade se retourne simplement dans son lit, etla cuisse se rompt dans ce simple effort musculaire ; tantôt c’est en croisant une cuisse sur l’autre, ou bien encore un malade marche d’un pas tranquille et, brusquement, il sent sa jambe se dérober sous lui; d’autres fois enfin, le malade n’a même pas conscience de l'accident, qui peul être survenu pendant le sommeil, et c’est le médecin, en constatant la déformation, qui lui annonce qu'il s’est fait une fracture.

La fracture se produit donc le plus souvent sans choc, sans

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chute, par simple contraction musculaire. A ce propos, faisons remarquer qu'il existe dans certains auteurs une confusion regreltable entre les deux termes de « fracture spontanée » et de « fracture par contraction musculaire ». Une fracture spontanée, est une fracture survenant sous l'influence d’un trauma, plus ou moins insignifiant, mais toujours incapable de briser un os sain ; la contraction musculaire peut, au contraire, produire des fractures sur des os absolument normaux pourvu que son intensilé soit suffisante ; nous ne pouvons en donner de meilleur exemple que la fracture de la rotule par contraction brusque du triceps crural.

Le phénomène le plus saillant de l’histoire de ces fractures tabétiques est l’indolence le plus souvent absolue ; c’est à peine sile malade ressent parfois une sorte d'engourdissement vague dans tout le membre. L'accident a été parfois annoncé quelques jours auparavant par des douleurs localisées au niveau du point où l'os se brisera; d’autres fois c’est dans une crise de douleurs fulgurantes que se fait la fracture et elle passe inaperçue n’apportant par elle-même aucun surcroit de souffrance.

Par contre les signes physiques sont, en général, très accentués : les dégâts sont considérables, ce qui tient évidemment en partie à l’analgésie du sujet.

Très déformé dans son ensemble, le membre présente au niveau du foyer de la fracture un gonflement notable s'accompagnant souvent d’une circulation veineuse superficielle exagérée. La fracture siège habituellement au voisinage d’une arthropathie et cette lésion ajoute encore à la déformation générale du membre.

Au palper on sent un empâtement diffus remontant loin au-dessus et au-dessous de la solution de continuité. La crépitation, la mobilité anormale quoique voilées par l’œdème se constatent aisément à cause de l’indolence.

L’ecchymose est fréquente et peut s'étendre à une assez grande distance. Au bout de quelques jours, l’empâätement di-

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minue et on sent bientôt à travers les parties molles un cal volumineux, exubérant, en voie de formation. Le travail de consolidation est précoce et s’effectue rapidement. Tous les auteurs s'accordent pour admettre que le cal est gros, le plus souvent, que cela lienne, comme le pense M. Kredel, à ce que le malade à cause de son analgésie profonde laisse sans y faire alien tion frotter les extrémités osseuses l’une contre l’autre, ou à ce que la réduction et l’immobilisation sont le plus souvent incomplètes à cause de l'indocilité des malades.

L'opinion de M. Kredel n’est guère admissible ; comme nous le verrons plus loin, le cal ne se forme guère aux dépens des surfaces fragmentaires. Nous adopterions plus volontiers la deuxième hypothèse, les fractures des tabéliques siégeant en effet le plus souvent au niveau du fémur ou de l’humérus (18 fois sur 39 cas où l'os est indiqué dans notre statistique, en y comprenant les quatre cas de fracture de la colonne vertébrale). Or on sait combien le chevauchement est difficile à corriger dans ces fractures.

La difformité du cal tient encore et surtout au mode de consolidation de ces fractures, comme nous le verrons plus loin.

La plupart des auteurs admeltent avec Charcot que la consolidation se fait chez les ataxiques au moins aussi rapidement que chez les sujets sains. Cette opinion étonne à priori ; on s’explique mal comment des os si profondément altérés (comme nous lé verrons au chapitre suivant) peuvent se régénérer plus promptement que des os sains. Cependant les faits cliniques sont là qui prouvent que dans bon nombre de cas la consolidation s’est faite dans le délai normal, quelquefois même plus tôt. La question mérite d’être étudiée de plus près: nous pensons que, souvent, si on avait recherché très attentivement la mobi-

lité anormale, on l'aurait trouvée longtemps même après la formation d’un cal en apparence solide. Presque tous les ataxiques atteints de fracture sont cloués au lit par une incoordination plus oumoins accentuée desmembres inférieurs ; s’ils pouvaient, après le délai normal, recommencer à marcher avec des béquil-

les comme les sujels sains, on constaterait plus souvent un retard de la consolidation.

Pour défendre cette opinion nous avons pour nous, d’une part, l'anatomie pathologique du cal que nous étudierons au chapitre suivant et d'autre part, l'étude critique des faits publiés ; nous avons rassemblé quarante el une observations de tabétiques ayant présenté au total cinquante-neuf fractures. Trente-quatre fois on a eu soin de noter le mode de consolidation : dix-sept fois la consolidation s’est faite dans le délai normal et quelquefois en moins de temps qu’une fracture ordinaire ; neuf fois, la consolidalion a été retardée (quatre mois dans quatre cas, quinze mois dans un autre), enfin, huit fois, il n’y a pas eu de soudure osseuse.Le retard de la consolidation s’est done présenté dansla proportion de 26 pour 100, et l’absence de soudure dans la proportion de 24 pour 100. Donc, dans la moitié des cas la consolidalion «a été retardée ou nulle.

La consolidation rapide n’est donc pas la règle dans les fractures des tabétiques ; nous pensons, pour notre part, que les chiffres donnés plus haut sont encore au-dessous de la vérité et que si le travailde réparation débute rapidementavec exubérance de matériaux, en réalité, le cal parfait, utile, ne se rencontre pas dans la moitié des cas.

La femme semble particulièrement prédisposée aux lésions osseuses du tabes.

Dans une statistique récente (1), portant sur 32 cas, Max Flatow en a noté quinze chez des sujets du sexe féminin, soit à peu près moitié.

Sur 41 cas, nous relevons, dans notre statistique, 29 hommes et 12 femmes ; soit une proportion d'environ 29 pour 100, pour le sexe féminin. Cette proportion est encore trop élevée si, comme le fait observer M. Marie, on considère combien le tabes est plus fréquent chez l'homme que chez la femme.

Ces fractures surviennent le plus souvent à la période d'in-

(1) P. Marre, Leçons sur les maladies de la moelle. Paris, 1890.

coordination, quelquefois à la période ultime, de cachexie, d’autres fois, au contraire, au début du tabes, à la phase préataxique, comme dans l'observation de M. Dutil et dans celle de M. le professeur Fournier. Il est inutile d’insister sur l'importance que prennent alors ces accidents comme signes précurseurs de l’ataxie locomotrice ; ils méritent à ce point de vue d’être rangés à côté des troubles viscéraux.

La suppuration du foyer de fracture est relativement fréquente; nous la relevons quatre fois dans notre statistique. La fracture est constamment de cause indirecte ; il ne s’agit pas de fracture compliquée avec plaie pénétrante produite par l'agent vulnérant et d'autre part, la cause productrice de la fracture est si légère qu'on ne constate pas de perforation des téguments par les fragments déplacés. L’infection du foyer est d'origine interne et liée au mauvais état général du malade. Cette suppuration sans plaie n'est pas rare dans les fractures spontanées ; nous l’avons déjà rencontrée plusieurs fois, notamment chez un diabétique. Outre qu’elle peut momentanément égarer le diagnostic, elle est toujours &un pronostic fàcheux, pouvant devenir le point de départ d’une infection généralisée, rapidement mortelle.