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du cou ; très rarement ils sont latéraux et donnent une sensation bien caractéristique à la palpation.

L'association de syphilis et de tuberculose donne parfois également des adénites qui par leur ramolissement, par leurs ulcérations, peuvent créer des incertitudes. Dans ce cas, si l’interrogatoire et l’examen ne fournissent pas de renseignements suffisants, la ponction exploratrice pourra venir en aide au diagnostic. |

Des ganglions purement tuberculeux on retirera une matière caséeuse, un pus épais, grumeleux ou parfois séreux, mais toujours de coloration jaunâtre.

S'il y a au contraire et syphilis et tuberculose le pus sera rosâtre et filant.

L'examen histologique si besoin pourrait lever les doutes ; on pourrait recourir également au traitement d’épreuve.

Si la tumeur est fluctuante, non réductible, si de plus la masse fluctuante est englobée dans une coque dure, se trouve placée sur le trajet des lympathiques, si la ponction exploratrice fournit un pus jaune, si l’évolution se fait à froid, on pourra conclure à peu près à coup sûr à une adénite tuberculeuse suppurée (sans périadénite). Et cependant les abcès latéropharyngiens ont été une cause d’erreur.

On rencontre généralement les abcès latéro-pharyngiens dans la gaine des muscles droit et long du cou ; le pus s’insinue entre les gaines de ces muscles ou bien entre celles des vaisseaux ou des nerfs et va gagner le tissu cellulaire sous-muqueux. Leur évolution est lente, ils ne sont pas accompagnés de réac-

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lion générale. Provoqués le plus souvent par de l’ostéite, de la carie ou de la nécrose des vertèbres et du crâne ou souvent encore par un mal de Pott cervico-dorsal, il faudra dès lors compléter l’examen général du malade en recherchant les antécédents scrofuleux, en explorant avec soin le degré de mobilité de la tête et du rachis, la sensibilité des apophyses épineuses. S

Evolution, marche et terminaison

L'évolution de l’adénite bacillaire cervicale est lente mais progressive avec poussées d'infection aiguë.

Différentes terminaisons sont à envisager

Ou bien il se produit une régression spontanée par sclérose.

Ou bien la caséification apparaît suivie de suppuration. . |

Ou bien encore il y a ouverture à l’extérieur, d’où ulcération et formation de fistules et alors des complications sont possibles (érysipèle, Iymphangite...).

D'autre part, les abcès et les fistules peuvent se cicatriser ; par suite on peut avoir une formation de tissus rétractés et de cicatrices déprimées.

La transformation kystique est rare ; signalons en passant qu’elle peut se voir après injections d’éther iodoformé.

Il peut y avoir enfin de la dégénérescence amyloïde ou graisseuse ou de l’infiltration calcaire, ainsi que nous l’avons dit précédemment.

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La généralisation est peu fréquente ; si elle a lieu, elle succède soit à une poussée aiguë, soit comme nous le verrons dans la suite à une intervention chirurgicale.

Par contre, l’extension est fréquente et dans ce cas la tuberculose peut envahir d’autres régions ganglhionnaires (ganglions trachéo-bronchiques), les synoviales ou les articulations, les séreuses (méningite), le poumon. L'évolution banale pour ainsi dire de la tuberculose ganglionnaire est celle de la tuberculose dans les autres organes. Le tubercule une fois constitué se caséifie, puis se ramollit, de petits abcès se forment dans l’intérieur du parenchyme, abcès qui s’ouvrent le plus souvent au dehors et deviennent l’origine de fistules. Dans bien des cas, en outre, les ganglhons, surtout au stade de suppuration, sont unis les uns aux autres, sont entourés d’une gangue de périadénite qui les fusionne entre eux.

La terminaison des ganglions tuberculeux n’est guère à envisager que dans le cas d’adénites traitées chirurgicalement ou médicalement. Elle est la période des écrouelles avec ces cratères ouverts à l’extérieur d’où s’écoulait un pus fétide, tuberculoses ganglionnaires qui entraînaient fatalement le malade qui en était porteur vers une tuberculose généralisée ou qui l’emportaient par suite d’infection surajoutée. Nous ne voulons envisager que la terminaison des ganglions en traitement. C’est ce qui fera l’objet de notre étude ultérieurement.

AP ee Pronostic

Le pronostic dans l’adénite bacillaire est toujours à réserver en dépit des assertions nombreuses qui en font une affection bénigne. Quelqu’en soit la forme et l’évolution, que la méthode employée comme traitement soit chirurgicale ou conservatrice, que la guérison soit lente ou rapide, que le malade ait ou non des tares héréditaires ou acquises, quelque facilité qu’il puisse avoir à se soigner, dans aucun cas on ne peut assurer une guérison certaine et définitive ; et c’est d’autant plus vrai que sous l’influence d’une affec-. tion aiguë banale quelconque tel sujet semblant parfaitement guéri depuis des mois ou des années verra un vieux foyer cicatrisé se rouvrir. Ce sera un ganglion sclérosé depuis longtemps qui suppurera, ce sera une fistule complètement cicatrisée qui sera le siège de nouvelles ulcérations.

Nombreux sont les exemples de malades guéris en apparence et cependant porteurs de tuberculose externe latente puisque sous l’effet d’une blenorrhagie leurs ganglions se sont mis à réagir ou encore puisque sous l’effet de cette infection localisée aux organes génito-urinaires, il y a par exemple production d’une tuberculose osseuse ou articulaire diagnostiquée cliniquement et histologiquement. Nombreux sont ceux qui présentent ces mêmes localisations bacillaires consécutives à des adénites cicatrisées, sous l’influence d’une syphilis acquise. Ces récidives décourageantes ne sont pas l’apanage exclusif des

UT maladies vénériennes, elles peuvent être consécutives aussi bien à toutes les maladies infectieuses (rhumatisme articulaire aigu entre autres), au surmenage intellectuel et physique. En un mot, toutes les causes de débilité, d’affaiblissement de l’organisme peuvent réveiller des manifestations tuberculeuses ganglionnaires que l’on était en droit cliniquement de croire à jamais guéries.

Et cela est encore plus vrai pour l’adulte que pour l’enfant, pour la femme que pour l’homme. De par le métier dans un air confiné, de par la profession nécessitant un travail intellectuel intensif, l’adulte plus que l’enfant est sujet aux récidives ; de par son genre de vie auquel s’ajoute les fatigues de la gestation ou de l’allaitement, la femme plus que l’homme est exposée à ces éventualités.

A ce sujet, il nous semble à propos de dire un mot sur la question mariage.

Peut-on conseiller, doit-on interdire le mariage à un jeune homme ou à une jeune fille qui ont été porteurs d’adénites bacillaires ? Bien que très délicate à donner, la réponse nous semble devoir être guidée par les considérations suivantes : Interdire ou déconseiller fortement le mariage dans tous les cas pour les deux sexes, sauf les atténuations suivantes : Pour le jeune homme, dire oui vous pouvez vous marier si l’adénite guérie date de plusieurs années, si le métier ou la profession ne sont pas débilitants, si l’état général est bon. Etre plus réservé pour la jeune fille en

lui faisant entrevoir à elle ou aux siens les dangers possibles de la grossesse.

Pour le jeune homme comme pour la jeune fille insister sur les bienfaits des séjours à la campagne ou à la mer, sur l’avantage du repos pendant les vacances. Avertir du danger des excès de toute sorte; il faut demander beaucoup pour obtenir peu et dans tous les cas étant donné qu’on doit prévoir toutes les éventualités, on se mettra ainsi à l’abri de tout reproche, on aura parlé comme on a le devoir de le faire. Mieux vaut être pessimiste que de contribuer par des conseils donnés à la légère, à une union malheureuse. Et cependant bien qu’il soit toujours à réserver le pronostic est tout à fait variable.

Il variera suivant les antécédents héréditaires et personnels du malade, suivant son état général.

Il variera suivant que l’adénite se présentera sous la forme de micropolyadénite ou d’un gros ganglion unique isolé, suppuré ou non, et si il est suppuré suivant qu'il y aura fistule ou pas.

I] variera selon qu’on aura à faire à plusieurs ganglions indépendants entre eux ou au contraire fusionnés en quelque sorte dans une gangue de périadénite.

Le pronostic variera également avec le traitement employé, bien plus (nous le verrons dans la suite) suivant que ce traitement sera suivi dans telle ou telle station climatérique.

Les antécédents héréditaires, l’état général du malade peuvent en effet faire entrevoir un pronostic sombre ou favorable. Si on a à faire à un individu de constitution robuste, sans tare aucune du côté de ses

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ascendants et qui n’aura jamais eu encore de manifestations tuberculeuses, le pronostic sera relativement favorable. Si, au contraire, le sujet est débile, malingre, chétif, s’il est porteur de traces de fistules, s’il présente des ganglions ( à récidive », si ses antécédents sont entachés et surtout s’il ne peut se placer dans de bonnes conditions pour remonter son état général, il faudra redouter de graves complications.

La micropolyadénite de par les lésions qu’elle entraîne du fait qu’elle cède facilement aux effets d’un traitement général approprié, peut être considérée comme relativement bénigne, sauf complications trachéo bronchiques ganglionnaires souvent fréquentes.

Il en sera de même du ganglion unique mobile et dur, qu’il appartienne à la forme « banale » ou à la forme hypertrophiante — relativement bénin sera celui de deux ou trois ganglions enrobés dans une gangue de périadénite et non suppurés.

Plus à réserver au contraire sera le pronostic de ganglions multiples indiquant une intoxication plus profonde de l’organisme ou ce qui revient au même, une réceptivité plus grande. |

Plus à réserver encore sera celui d’adénites suppurées et fistuleuses non pas tant par les lésions anatomiques qu’elles impliquent que par l’extension plus facile, les possibilités d’inoculation directe, la plus longue durée des soins qu’elles nécessitent et partant les complications toujours à craindre vis-à-vis desquelles le sujet est plus longtemps à la merci.

Dans la tuberculose ganglionnaire hypertrophiante — (indépendamment de ce qu’une infection banale

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quelconque puisse devenir spontanément maligne chez un sujet porteur de ganglions bacillaires à forme hypertrophiante) — la forme polyganglionnaire devra toujours être considérée comme grave, elle est longue à guérir et souvent elle ne guérit pas. Le malade peut sucecomber au bout de trois à cinq ans. Quant à la forme généralisée, son pronostic est presque toujours fatal, nous dirions volontiers toujours.