PLANCHE

Photo fig. 1

Photo fig. 2

PHOT AMP ARTS CRAPHIQ!

la clientèle, et de ce fait, le spécialiste aura plus de chances de succès. Etant donné que, en dépit de toutes les précautions, le naphtol a été cause d’accidents graves, qu’on a signalé des cas de mort consécutifs à son emploi, nous tenons à insister sur ce fait que même si le naphtol camphré était plus efficace que le thymol camphré, la guérison plus rapide d’un très grand nombre de malades ne vaudrait pas les risques d’une mort d’homme. Maïs dirons beaucoup d’adeptes du naphtol, nous l’avons souvent employé et jamais nous n’avons eu d’accidents ! Nous n’hésitons pas à répondre que nous aussi, nous nous en sommes servi plusieurs fois, que très souvent nous l’avons vu injecter dans des ganglions et dans des articulations et que jamais nous n’avons eu ni avons assisté à des accidents même bénins ; bien plus les résultats que nous avons pu observer étaient toujours positifs ; et cependant malgré tout, nous don nons la préférence au thymol camphré, puisque ayant les mêmes qualités, il présente certains avantages. Nous les verrons dans ce qui suit :

Le thymol camphré se prépare en mettaut en contact deux corps cristallisés (le thymol et le camnphre) dans la proportion de

ThVMOIP AA E Sr ER Une partie.

CAMPDATE eee ie Deux parties.

On obtient ainsi un liquide sirupeux, d’odeur forte, soluble dans l’alcool, l’éther, le chloroforme, insoluble dans l’eau.

Après filtration, il se présente, au microscope, sous forme d’une émulsion composée de petits globules. Comme le naphtol, il a done le même défaut : l’émulsion peut provoquer des embolies capillaires. Comme pour le naphtol avec la glycérine, on y remédie par l’addition d’éther sulfurique (parties égales), qui justement dissout ces gouttelettes émulsionnées.

Comme pour le naphtol, il faut débuter par de faibles doses pour n’augmenter que progressivement jusqu’à atteindre au maximum 5 centimètres cubes pour une injection.

D'une conservation plus facile que le naphtol, ïl est pur au même titre, il est plus antiseptique ; enfin, comme nous l’avons déjà dit, il est trois fois moins toxique.

De même que le naphtol, le thymol a une action élective sur les fongosités et les masses caséeuses, qu’il ramollit et liquéfie en un ou deux jours. Plus efficace que l’iodoforme, il provoque une irritation plus grande qui est antiseptique ; le soir de l’injection, il détermine des. phénomènes douloureux au niveau du ganglion injecté qui devient tendu, gonflé d’une façon inquiétante même parfois. L’ascension thermique est fréquente et avec elle apparaît un malaise général qui se dissipe peu à peu spontanément. Dans le cas de tension de la poche ganglionnaire, on se trouvera bien de l’emploi de pansements humides. |

L'action du thymol est intensive parfois au point de donner, semble-t-il, comme un coup de fouet à la

lésion : l’abcès se reforme très vite. Il suffit dans ce cas, de ponctionner souvent, opération que l’on fera suivre ou non de nouvelles injections de thymol, selon que le pus sera épais ou liquide.

Le pus aspiré exhale une forte odeur de camphre ; il est de coloration brun noir, rougeâtre, visqueux et adhère aux parois de l’aspirateur. On l’obtient tel en moyenne, au bout de quarante-huit heures.

Les injections provoquent donc des modifications profondes du pus et des fongosités. Tandis que le pus grumeleux est liquéfié, les fongosités, après avoir perdu leur coloration pâle, sont résorbées ; à leur place, apparaissent de petits bourgeons charnus d’une coloration rosée de bonne augure. C’est ce qu’on a pu maintes fois observer consécutivement à l’application de ces antiseptiques que nous venons d'étudier, après ouverture au bistouri.

Le mécanisme de l’action produite est le suivant : l’abcès froid est transformé en abcès chaud ; les liquides modificateurs agissent par irritation. Cette irritation provoque de la polynucléose et les polynucléaires contiennent justement le ferment qui dissout les fongosités par digestion des albumines coagulées. (Recherches de Fiessinger et Coyon). L’irritation est au reste aseptique au même titre que celle que produit de la térébenthine dans un abcès de fixation.

Nous citons, au sujet de l’action du thymol, les deux observations suivantes :

L'on

OSERVATION X

(Due à l’obligeance de M. le Docteur ANDRIEU, chirurgienassistant de l’hôpital maritime de Berck).

M. L.., commis voyagur, 27 ans.

Ganglions sus-thyroïdiens médians, du côté droit, trois ou quatre de la grosseur de noisettes et de pois.

L'un rouge et douloureux, periadénite. Ponction le ‘11 juillet 1910 (blanche), l’aiguille était trop fine. Pansement alcoolisé, puis ponction au petit trocart.

Le 13 juillet. — Pus rougeâtre. Pas d'injection modificatrice.

16 juillet. — Ponction, pus rougeâtre, injection de quelques gouttes de thymol camphré.

17 juillet. — Ponction, pas d'injection.

18 juillet. — Ponction, pas d'injection.

21 juillet. —- Ponction, injection de thymol camphré.

23 juillet. — Ponction, pas d'injection.

25 juillet. — Ponction, thymol.

28 juillet. — Ponction, thymol.

1 août. — Ponction, pas d'injection.

7 août. — Ponction.

22 août. —- Ponction, très peu de liquide.

29 août. — Le liquide ne s’est pas reproduit, les gan-

glions voisins sont très diminués de volume. Pas de périadénite. La peau a depuis quelque temps repris sa coloration.

30 septembre. — Le malade quitte Berck complètement guéri des ganglions suppurés. Les autres ne sont perceptibles qu’à une recherche attentive.

eee

OBSERVATION Xi

(Due à l’obligeance de M. le Docteur ANDpRIEU, de Bee).

M'* Marguerite P..., modiste, 18 ans.

Anciennes adénites carotidiennes bilatérales et sousmaxillaires cicatrisées depuis plusieurs années.

Adénite biganglionnaire en arrière du muscle sternocleido-mastoïdien, région carotidienne moyenne. L'un d'eux est suppuré.

M. Andrieu voit la malade, le 10 février 1911.

Ponction le même jour, sans injection.

Huit ponctions à trois ou quatre jours d'intervalle avec injections de thymol.

Onze ponctions à cinq jours d'intervalle en moyenne. sans injection.

Une ponction le 29 mai et une dernière le 13 juin.

Quitte Berck, le 1” octobre 1911, guérie depuis le mois de juillet.

. Le petit ganglion satellite a disparu.

Comment et quand doit-on pratiquer ces injections el ponctions.

Dans la moitié du siècle dernier, plusieurs chirursiens, Boyer, Marc Antoine, Petit, Jules Guérin, parmi les principaux, reconnurent la supériorité de la ponction étroite sur l’incision, pour obtenir la guérison des abcès froids en général.

Bonnet fut le premier qui eut l’idée de faire suivre

ja ponction d’une injection irritante, appliquant ainsi aux affections tuberculeuses, le traitement déjà en usage pour l’hydrocèle.

Malheureusement, les procédés étaient loin d’être parfaits. Boyer se servait tout simplement pour pratiquer une ponction, d’un bistouri étroit qu’il enfonçait très obliquement au point déclive de la tumeur ; puis après avoir pressé légèrement sur celle-ci, pour en faire sortir le pus, il rapprochait les lèvres de la blessure au moyen d’un emplâtre agglutinatif. Quelques jours après, il faisait de nouvelles ponctions ; et il eut ainsi la chance de voir parfois des abcès se tarir.

Marc Antoine et Petit, se servaient d’ («un couteau étroit » et vidaient l’abcès à l’aide d’une ventouse.

Quant à Jules Guérin, il se servait d’un trocart plat auquel il adaptait une seringue aspiratrice,

L’abcès se reproduisait indéfiniment.

Bonnet pense alors à injecter des substances modificatrices.

Les résultats furent loin d’être ceux qu’on attendait. Cette méthode fut délaissée peu à peu et Saint- Germain déclara que «la ponction des abcès ‘froids est sous ses allures timorées plus redoutable que l’ineision ». On ignorait l’antiseptie et l’aseptie.

De nos jours, enfin, quelques chirurgiens préconisent encore l’injection seule, d’autres principalement les injections. Il faut avoir recours aux deux, il faut savoir surtout bien s’en servir et presque toujours on aura des résultats très satisfaisants, des guérisons sans cicatrice difforme,

(Matériel nécessaire). Avant de faire une ponction ou une injection, il faudra avoir les mains chirurgicalement propres.

Une large surface de peau au niveau de l’endroit où on doit opérer, sera minutieusement nettoyée à la teinture d’iode, les instruments stérilisés seront à portée.

Indépendamment des objets nécessaires pour préparer la place où portera l’intervention et de ceux qui sont nécessaires pour un pansement (gaze et coton hydrophile stérilisée, bandes (Velpeau de préférence), alcool, éther, teinture d’iode, etc., substances à injecter), les praticiens se servent, les uns

1° D’aiguilles et trocarts ;

2° D'une seringue en verre (type Lüer) ;

3° D'un aspirateur.

Les autres rejettent l’aspirateur et le remplacent par une seringue en verre d’une capacité de 10 centimètres cubes généralement.

Pour les aiguilles et les trocarts, tout le monde semble à peu près d’accord ; on emploie quatre numéros d’aiguilles dont la plus fine correspond à la grosseur des aiguilles pour injection hypodermique et des trocarts modèle Collin, n° 1, 2,3 et 4.

Cependant comme le fait observer M. Calvé, de Berck, le trocart ne doit pas porter d’œil latéral.

Les deux millimètres et demi sont suffisants pour laisser passer un pus très sirupeux ou des fongosités de moyen volume ; un plus gros trocart expose à la Jormation de fistules.

L’œil latéral, d’autre part, offre plus d’inconvé-

nients que d’avantages. S'il est vrai, en effet, que cet œil latéral au cas où il y a des grumeaux, permet au pus de s’écouler lorsqu'un grumeau est attiré et fixé sur la lumière inférieure du trocart, il peut arriver aussi qu’il soit aceroché par l’œil latéral et quand on retirera le trocart, il pourra se faire que le grumeau implanté dans l’orifice latéral soit tiré à l’extérieur avec lui. On s’expose ainsi à infecter le trajet parcouru. Ce trajet doit se fermer de lui-même après l’intervention ; il est impossible de le nettoyer ou même de le surveiller à moins d’incision et on fait justement les ponctions et injections pour éviter toute intervention au bistouri. Quant au grumeau qui pourrait se loger dans la lumière inférieure du trocart, justement parce que la lumière est inférieure, c’est-à-dire à peu près perpendiculaire au trajet du trocart dans les téguments, le grumeau disons-nous, sera chassé mécaniquement quand on retirera le trocart de la cavité ganglionnaire. Le grumeau fixé dans l’œil latéral au contraire, serait en quelque sorte coincé.

M. Calvé a imaginé de se servir de trocarts plus courts que ceux du modèle courant. Il se sert de trocarts de 4 à 5 centimètres de long : c’est tout ce qu’il faut pour atteindre les ganglions les plus profondément situés, ils sont plus commodes et on s’expose moins avec ces derniers à dépasser le but visé, par une trop brusque et trop violente pression.

Nous ne voyons pas pourquoi on attribue aux trocarts une telle supériorité sur les aiguilles de même calibre.

Leur seul avantage est qu’ils sont pourvus d’un mandrin mousse de telle manière que si un grumeau vient à obstruer la lumière du trocart, on puisse avec le mandrin, écarter le grumeau et continuer l’aspiration.

Deux cas peuvent se présenter

Ou bien on peut éloigner le grumeau qui ne revient plus et alors le trocart présente un grand avantage ;

Ou bien le grumeau tend à revenir à la place qu’il occupait.

Etant donné que nous nous rangeons à l’avis de certains spécialistes des plus autorisés pour condamner le trocart avec œil latéral, il n’y a aucune raison pour que le grumeau ne revienne pas, bien au contraire, par suite de l’aspiration, il est pour ainsi dire obligé de revenir à l’extrémité inférieure du trocart.

Pourquoi donc, puisque nous possédons des substances liquéfiantes, ne pas en injecter quelques gouttes et remettre la ponction à quarante-huit beures ? Elle n’offrira plus de difficulté. Cette conduite nous semble plus simple et bien préférable à une obstination parfois vaine.

Dès lors, plus besoin de trocarts et à notre avis, les aiguilles suffisent. Ce seront, par exemple, quatre aiguilles de 5 centimètres de long et ayant comme calibre, un demi, un, un et demi, et deux millimètres. Leur canon sera établi pour s’adapter sur la seringue et l’aspirateur employés.

La seringue en verre (type Lüer) est admise par tous, elle est parfaitement stérilisable. C’est l’instrument indispensable pour les injections. Mieux vaut

préférer à la seringue du modèle courant, une seringue d’embout à base large (plus grande solidité) et de lumière assez large. (Modèle Calvé, par exemple.)

L'aspirateur prôné par les uns est fortement attaqué par les autres. Il a cependant de réelles qualités :

Le vide une fois fait, l’opérateur a une maïn libre, ce qui lui permet entre autres avantages D’immobiliser le ganglion de la main gauche ;

D’exercer avec cette main, une légère compression qui aura pour but de refouler le pus vers l’extrémité de l’aiguille, au cas où on aura à faire à une cavité vaste et anfractueuse ;

D’exercer une aspiration continue en retirant le trocart (nous y reviendrons dans la suite, page 134).

Mais, outre que le piston peut mal fonctionner, le principal reproche qu’on fait aux aspirateurs actuellement en usage, c’est d’être d’une stérilisation très difficile. Ces aspirateurs sont, en effet, construits à peu près sur le modèle des appareils Dieulafoy, Polain.., mais de capacité naturellement bien inférieure. Et M. Calvé, écrit avec juste raison : « Les appareils qui servent à pratiquer une ponction d’abcès froid tuberculeux, doivent pouvoir être bouillis ou stérilisés à l’étuve sèche (stérilisateur Poupinel). Les manches en bois, en ivoire, en ébonite, les pistons en cuir, en amiante, en étoupe, etc., devront être proserits pour cette raison. » (Traitement des abcès froids tuberculeux d’origine osseuse par la méthode conservatrice, Calvé, 1910.)

Nous inspirant de ces idées, nous avons imaginé un

aspirateur qui répond, nous semble-t-il, à tous les desiderata.

L'aspirateur se compose de seringue, d’un chapeau, d’un piston et d’un robinet.

Le chapeau, seul, est en métal ; les autres nent sont en verre. |

Corps de seringue. — I1 y a des dimensions telles qu’on peut faire des aspirations jusqu’à 15 centimètres cubes. Sa partie inférieure est construite d’une façon un peu spéciale pour pouvoir utiliser un robinet en verre et qui supprime la pièce intermédiaire de métal difficilement stérilisable.

Chapeau. — I] coiffe la partie supérieure du corps de seringue sur lequel il s’adapte à frottements très doux. Le fond du chapeau est percé d’un trou de même diamètre que le piston. Toutefois, deux saillies du métal, diamétralement opposées a, a’, sont conservées. Elles ont pour but de maintenir le piston en des points déterminés de sa course.

Piston. — C’est un cylindre en verre qui porte trois gorges transversales, b, c, d, et deux rainures longitudinales diamétralement opposées, qui règnent depuis l’extrémité supérieure du piston jusqu’à leur rencontre avec la gorge inférieure d. (Planche IV.)

Fonctionnement. — Supposons le piston à fond et amenons le chapeau sur le corps de seringue en engageant les saïllies a et a’ dans les rainures f et f’. Le robinet est en place et fermé. Nous tirons le piston, et en le faisant, nous pouvons, si c’est nécessaire, lui donner un mouvement hélicoïdal pour faciliter le glissement, grâce auquel le chapeau coiffe l’aspira-

ns

teur à frottement doux. Lorsque la gorge b, arrive à hauteur du chapeau, si nous faisons tourner le piston, les saillies a et a’ pénétreront dans cette gorge b, la pression atmosphérique appliquera le chapeau par l’intermédiaire du piston, sur le corps de la seringue et l’aspirateur sera armé avec un vide de 5 centimètres cubes, résultant des dimensions données.

Si au lieu d’engager les saillies dans la gorge b on les engage dans la gorge c ou dans la gorge d, on a des vides respectivement de 10 ou de 15 centimètres cubes.

Le robinet est en verre.

Les aiguilles, avec canon s’adaptant à frottements durs sur l’embout de l’aspirateur, ont les dimensions qui résultent de la discussion des pages 127 à 129.

Ceci posé avant toute intervention, on cherchera les rapports du ganglion avec les organes voisins. On évitera ainsi les gros vaisseaux, d’une main on immobilisera alors le ganglion, de l’autre, la conduisant entre le pouce et l’index, on enfoncera l’aiguille obliquement jusqu’à ce que, après avoir éprouvé une résistance plus ou moins grande, variable selon la paroi du ganglion, on sente la pointe de l’aiguille libre et flottante dans une cavité.

Il est préférable que l’aiguille fasse un angle aigu avec les téguments, de cette manière, une fois qu’elle sera retirée, la peau formera pour ainsi dire clapet sur cette petite plaie dont la cicatrisation sera par suite plus rapide.

Si le point où l’on enfonce l’aiguille peut être quelconque, quand il s’agit de ganglion à évolution froide,

sans réaction, lorsqu'il n’y a pas d’inflammation cutanée, il n’en est pas de même dans le cas contraire et surtout si la peau est tendue, rouge, prête à céder. Dans ce cas, il faut de toute nécessité pénétrer dans le ganglion en piquant dans la peau saine, à un bon ou à deux centimètres des téguments enflammés. Généralement, cette précaution évitera la formation d’une fistule qui ne manquerait pas de se produire si on agissait autrement. Un pansement légèrement compressif sera une garantie de plus.

Si s’agit d’une ponction simple, on adaptera l’aspirateur à l’aiguille ; on cessera l’aspiration s’il apparaît du sang mêlé au pus, on fera un pansement compressif et pas d’injection. Il est bon de savoir que dans ce cas, le liquide retiré à la prochaine ponction pourra avoir une coloration noirâtre, coloration due au mélange du sang plus ou moins altéré avee Île pus.

Ce sang qui peut apparaître à la fin de l’aspiration résulte d’une aspiration continuée mal à propos, il est difficile d’écrire quand il faut s’arrêter pour n’avoir pas cet inconvénient ; mais en deux mots, la sensation de mollesse flasque du ganglion, l’irruption lente, paresseuse du pus dans l’aspirateur, indiqueront qu’il vaut mieux s’arrêter.

S’ail s’agit d’une injection, sans ponction préalable, on fera d’abord avec la seringue vide, une légère aspiration et c’est après s’être assuré qu’il n’apparaît pas de sang qu’on injectera une solution appropriée.

Certains auteurs recommandent au cours de la ponction de malaxer la poche purulente dans le but de faciliter, d’activer l’écoulement du pus. Mais, outre que cette manœvre ne pourrait faire gagner qu’un temps dérisoire, elle est tout à fait nuisible, on peut ainsi rompre les parois de l’abcès, et dans quelque cas que ce soit, le malaxage est à rejeter.

L’injection une fois poussée, reste à retirer l’aiguille ; nous ne saurions trop insister sur l’importance de cette manœuvre qui semble cependant bien simple. Il est de toute nécessité d’aspirer en retirant l’aiguille, une fois qu’elle sera en dehors de la poche ganglionnaire, d’une main, on immobilisera le ganglion, de l’autre, on retirera aspirateur (vide de à centimètres cubes) et aiguille. Le vide ainsi obtenu, balaie en quelque sorte le trajet au fur et à mesure de sa course rétrograde. Il empêche le liquide qui resterait sans cela dans l’aiguille d’ensemencef le trajet, on évitera à coup sûr une fistule (possible, si on ne prend pas cette précaution). L’aiguille, une fois enlevée, on exprimera entre les doigts, le trajet et l’orifice cutané et après avoir lavé à l’alcool et à l’éther, on placera dessus un pansement occlusif et légèrement compressif.

Aïnsi que le dit M. Calvé, la présence du pansement servira à éviter l’infection secondaire au cas où,.ce qui se produit quelquefois, une certaine quantité de liquide tendrait à s’écouler par l’orifice cutané, dans les heures qui suivent la ponction. L’emploi des aiguilles de petit calibre rendra au reste cet incident exceptionnel. à Cie

RE ess

D’autres incidents peuvent se produire

Incidents au cours des ponctions.

En dépit de toutes les précautions, certains incidents peuvent survenir au cours d’une ponction

1° La ponction peut être blanche alors qu'il y a du PUS ;

Par suite du mauvais fonctionnement de l’aspirateur, ce qui n’arrivera pas avec un aspirateur en verre ;

Parce qu’on n’est pas encore dans l’abcès ou qu’on l’a traversé de part en part (enfoncer ou retirer l’aiguille jusqu’à ce qu’on ait la sensation d’être avec la pointe dans une cavité). Avec un peu d’habitude, on est averti qu’on est arrivé dans la poche, lorsque, l’aiguille une fois enfoncée plus ou moins profondément suivant le siège du ganglion, on à à vaincre une résistance, due justement à la perforation de la paroi ganglionnaire ;

Parce que tout en étant dans l’abcès, l’extrémité de l’aiguille ou du trocart n’arrive pas au pus. Avec la main gauche, on exercera progressivement une légère compression sur l’adénite de façon à collecter le pus en un endroit. (Avantage de l’aspirateur, il laisse une main libre, surtout manifeste pour les grandes cavités anfractueuses) ;

Par suite d’un grumeau qui obture la lumière du trocart ; si le débouchoir ne suffit pas, on fera une injection de quelques gouttes d’une des deux solu-

= As0ee

tions liquéfiantes et la ponction suivante sera généralement facile ;

2° I] peut apparaître du sang au bout de l’aiguille ou dans l’aspirateur.

1° Avant d’être dans l’abcès ganglionnaire et alors il y a une simple déchirure de capillaire. On ne s’en inquiétera pas ; | l

Ou bien il y a perforation d’un vaisseau, mieux vaut retirer l’aiguille et faire un pansement compressif ;

2° Quand on est dans l’abcès ganglionnaire, dans tous les cas, mieux vaut ne pas insister et faire un pansement légèrement compressif.

Quand faut-il commencer ponctions et injections.

Il est difficile de préciser quand il faut commencer les ponctions et les injections, de dire de combien de Jours il faut les espacer.

Autant de malades, autant d'indications, c’est plus par le doigté que par une théorie, qu’il faut réglementer l’à-propos et l’intervalle de ces interventions. Néanmoins, d’une facon générale, nous croyons que les indications suivantes peuvent en quelque sorte servir de schéma

1° Si le ganglion est suppuré. Ou bien le pus est épais, grumeleux et on aura recours au thymol jusqu’à obtenir la liquéfaction ; ou bien il est teinté de sang, on s’abstiendra alors de toute injection et on fera un pansement compressif après la ponction ; de même si la peau est rouge, tendue, menaçant de céder ; si il est séreux, on s’adressera aux injections d’huile iodoformée.

est à cette règle que nous avons obéi ainsi que le montre l’observation suivante

OBSERVATION XII (Inédite)

(Prise par nous dans le service de M. le Professeur SPILLMANN.)

M'" D... 20 ans, domestique à Nancy.

Bonne dentition. Poumons intacts.

Depuis trois mois s’est aperçue de la formation d’une petite grosseur sous-maxillaire qui augmenta progressivement Jusqu'à avoir le volume d’un œuf de poule.

D’après ses dires, un médecin aurait fait vers le 15 juin 1910, une série de six injections (sans ponctions), espacées entre elles, de deux à trois jours.(Les renseignements fourpis par la malade, nous font croire à des injections d'huile iodoformée).

Le ganglion, dit-elle, ne rétrocéda pas et depuis trois semaines, sur l’avis du même médecin, qui abandonna les injections, le traitement auquel elle était soumise consistait en pansements avec une pommade et en un sirop à prendre.

C'est après ces trois semaines (18 juillet 1910), que nous voyons M'"*° D.., à l'hôpital.

Elle est affectée d’un ganglion tuberculeux de la grosseur d'un petit œuf de poule ; il n’est pas douloureux, il est mobile et roule sous le doigt.

Nous faisons une première injection d'huile iodoformée (formule de M. Fouchon), le 18 juillet 1910.

Après une ponction blanche, nous en faisons une deuxième, le 22 juillet. |

Aie

rois jours après, le ganglion est rouge, tumétié, il donne à la palpation, une sensation de fluctuation ; une ponction nous donne environ 1 centimètre cube de pus mal lié, ponction que nous faisons suivre de l'injection de quelques gouttes de naphtol camphré glycériné.

Le 27 juillet, le ganglion est rouge, la peau tendue, fluctuation très nette, douleur, Une ponction nous donne 4 à > centimètres cubes d’un pus crêmeux jaunâtre. Nous ne faisons pas d'injection étant donnée la rougeur et l’inflammation des téguments.

Le 29 juillet, troisième ponction qui donne un liquide sanguinolent, nous ne faisons pas d'injection. La peau au niveau du ganglion est encore rouge. Le ganglion est moins gros et très peu douloureux. Pansement compressif.

A partir de ce moment, nous ne vîimes plus la malade nous-mêmes. On lui fit six ou sept injections d'huile iodoformée expacées, les premières de deux à trois jours, les suivantes, de cinq à six jours. à

En décembre 1910, nous revimes M°'*° D... le ganglion n'était plus perceptible, son état général était bon.

2° Si le ganglion n’est pas suppuré. Ou bien il est encore très petit, dur et cède parfois à un traitement général approprié. (C’est ce qui s’est passé pour la malade de l’observation IX, page 119) ; ou bien, et c’est le cas le plus fréquent, il faut provoquer la suppuration. L'expérience semble montrer, en effet, qu'une tuberculose externe entrée en suppuration est très rarement suivie de localisation dans d’autres organes où de généralisation ; bien plus que si le sujet antérieurement porteur d’une adénite bacillaire suppurée vient à devenir phtisique, sa tuberculose

pulmonaire à une évolution manifestement ralentie et le plus souvent bénigne.

Pour provoquer la suppuration on s’adressera soit à une des préparations iodoformées (cinq gouttes à trois centimètres cubes) tous les deux à trois jours.

Soit au naphtol camphré (quelques gouttes à un demi-centimètre cube), soit encore au thymol camphré (quelques gouttes à deux centimètres cubes), deux à trois jours suffisent en général pour provoquer la formation du pus qu’on ponctionnera.…. et on retombe dans le premier cas.