MURS

surtout si l’adénite est traitée par la méthode conservatrice.

Nous rappelons qu’on les évitera le plus généralement en se servant de trocarts de petit calibre et en suivant la technique que nous avons préconisé précédemment. |

Et cependant, il est des cas où l’on provoque la fistulisation ! ainsi que le montre l’observation suivante : |

OBSERVATION XIIT (Inédite)

(Due à l’obligeance de M. ANDRIEU, chirurgien-assistant à l'hôpital maritime de Berck).

M”*° P..., une trentaine d'années, sans profession.

Cou couturé de cicatrices d’adénites datant de l’adolescence.

Adénite carotidienne supérieure droite. 21 ponctions.

La peau étant trop malade au début de la série, elle finit par menacer de s’ulcérer. M. Andrieu fit alors une ouverture ponctiforme au milieu, et vide vigoureusement le ganglion : Caséum, sang.

Cicatrisation complète.

La malade aura une cicatrice pas plus large qu’une plaie de trocart, mais la peau ayant été amincie, adhérera aux plans profonds. Et M. Andrieu ajoute, qu’il n’a pu prévenir la fistulisation malgré tous ses soins, puisqu'il l’a provoquée pour éviter l’ulcération large..

C’est, en effet, la seule conduite à tenir devant un cas aussi mauvais que celui de M"* P...

Le traitement des fistules comme celui des adénites peut être conservateur ou chirurgical.

Le traitement conservateur consiste en injections modificatrices. On a essayé successivement la vaseline, la lanoline et le naphtol. Ces substances pas plus que le suif essayé ensuite ne donnèrent de bons résultats :

Ce fut ensuite le mélange suivant :.

Bougie stéarique.......... a rodiie 3 Naphtol en Sr NEC TE RC A RREE 1 qui fut abandonné après essais.

Indépendamment de la toxité du naphtol, ce mélange liquide à 40 degrés et solide à la température du corps était assez pratique. On répétait l’injection tous les deux à trois jours et dès que la fistule était diminuée de calibre, dès qu’elle tendait à se fermer, on s’aidait du nitrate d’argent, le tout suivi d’un pansement compressif. On a recommandé les injections de permanganate de potassium, l’eau oxygénée, la teinture d’iode, le chlorure de zinc. L’essence de thérébentine, malgré la très vive douleur qu’elle provoque, fut aussi employée puis abandonnée.

M. Calot préconise les formules suivantes selon qu’on a à faire à une fistule plus ou moins profonde :

Vaséline its nr ER EN At 3 ET) Huile d'oliversténiisée ET RC SNA) TOTOTO NME ARR OR NO ER RER 1 gr. »

Créos0te MS ER ERA UE 7 0 gr. 60 Garacol. PR SE RARE SRE REATIE 0 gr. 30

Ce mélange met cinq minutes à se solidifier pâteusement, il ne doit pas donner de rétention même dans les fistules profondes.

2° Pour les fistules de profondeur moyenne

TOLOIOPME RC EURE ee rene ue 0 gr. 10 CrÉOSOTOR SN RE MEN PIE 0 gr. 05 GATACOL MS RER RARE DS pe PR LE 0 gr. 03 Paraffinefusible a62 0... RD en 205 Huïle-d'olive stérilisée...... 5... AO TO LT)

Ce mélange se solidifie à la température du corps ; ii peut donc donner des rétentions dans les fistules profondes.

9° Pour les fistules très superficielles, enfin

CTÉDSD IE ME en nn eu Lee a au 0 gr. 50 GATACOL ME PME Re Le ac Lo nre 0 gr. 40 LOTOIORATE ME EE Re te er eue 1 gr. »

Huïle/d'oliverstérilisé 72 re 2 gr. »

BIAnC de rDAlGINen ere ee cer entame dues 2 gr. )» ÉANONDEMR Se recto D ee RH CAR AABT 00)

Ce mélange se solidifie en deux minutes

Nous avons vu employer la première de ces formules. Les résultats ont été, paraît-il, satisfaisants.

De toute facon il faut surveiller attentivement. S’il ne se forme pas de pus en arrière de l’obstacle, on peut espérer une guérison plus ou moins longue ; s’il se forme du pus en arrière de l’obstacle, la tension profonde augmentera et il faudra recommencer.

Mieux vaut encore s’adresser à un autre traitement ; l’éther iodoformé semble actuellement être la médication de choix. L’éther s’évapore assez vite laissant déposer l’iodoforme finement pulvérisé sur les parois du trajet fistuleux et les guérisons sont nombreuses par ce procédé. La méthode de Beck semble elle aussi donner des résultats satisfaisants dans certains cas (elle consiste, comme on le sait, en

injections de pâtes bismuthées), bien qu’elle ait été vivement attaquée.

Dans ces dernières années, en effet, les annales médicales renferment une série de cas d’intoxications :

C’est Reich (deTuligen), qui cite seize cas d’intoxication, dont sept mortels ; c’est Matsuoka, qui cite trois nouveaux cas, dont deux suivis de mort.

M. de Fourmentraux, au contraire, préconise cette méthode, mais seulement dans le cas de trajets fistuleux très courts.

M. Aubourg conclut que l’emploi des pâtes bismuthées, en radiographiant après injection, permet seul d’établir un diagnostic certain, surtout dans le cas de fistules anfractueuses, qu’il est curatif au même titre qu’un élément indispensable au diagnostic.

M. Euvrard constate enfin que les injections de Beck donnent surtout de bons résultats quand d’autres substances ont été préalablement essayées ; il en déduit qu’il importe avant toute injection bismuthée de nettoyer et d’antiseptiser le trajet fistuleux. Quoiqu’il en soit cette méthode ne semble pas sans dangers.

Qu’on nous permette tout d’abord de rappeler brièvement les signes d'intoxication, ils se manifestent :

1° Par la coloration livide de la peau (deuxième ou troisième semaine qui suit l’injection) ;

2° Par des phénomènes généraux (nausées, maux de tête, diarrhée), il peut y avoir simultanément un

peu d’albumine et des cylindres d’épithélium rénal dans les urines ;

3° Les ulcérations gingivales s’étendent plus tard, les dents se déchaussent, le malade maigrit et meurt.

Les promoteurs de cette méthode recommandent pour conjurer les accidents : de ne jamais laisser dans l’organisme, une trop grande quantité de pâte bismuthée ; de surveiller attentivement si des symptômes d’intoxication apparaissent, afin de pouvoir à la première alerte, évacuer la pâte. Pour ce faire, il suffira d’injecter de l’huile chaude stérilisée dans la fistule en traitement et de la laisser vingt-quatre heures en place. Avec la pâte, il se forme une émulsion qu’on peut aspirer facilement. Sous aucun pré. texte, il ne faut se servir de curette. Après l’emploi de bismuth et si on redoute une intoxication, la curette ouvrirait des voies d’absorption, d’où aggravation des phénomènes toxiques.

Les accidents se font rares en suivant cette règle de conduite et les statistiques semblent encoura. geantes ; ajoutons que plus la fistule est ancienne, plus ses paroïs sont épaisses et fibreuses et moins les accidents sont à redouter. On peut dans ce cas, injecter sans danger une pâte à 33 0/0, dans le cës contraire, mieux vaut ne se servir que d’une pâte à 10 0/0.

Si pour le traitement des ganglions, nous avons préconisé surtout le traitement conservateur, nous recommandons plus volontiers l’usage du bistourt dans le cas de fistules.

Les fistules, en effet, sont des lésions graves dont

il importe de hâter la guérison justement pour diminuer les chances d’infection.

Leur persistance expose le malade à tous les dangers de cette infection secondaire. Or, le traitement conservateur est long, comme pour l’adénite, 1l peut durer des mois et mieux vaut employer une thérapeutique plus énergique : c’est-à-dire l’incision chirurgicale, elle donne des résultats plus sûrs dans presque tous les cas, et toujours plus rapides.

Elle peut se résumer par ces deux mots : incision et curetage

1° Dans le cas de fistule étroite et courte, aboutissant à un seul ganglion, on peut essayer les injections d’éther iodoformé, mais le plus souvent il y aura des décollements plus ou moins étendus, d’autres ganglions seront atteints. L’incision et le curetage seront alors nécessaires après dilatation de la fistule.

2° Si la cavité ganglionnaire est largement ouverte à l’extérieur par une fistule béante renfermant de nombreux débris de nécrose, le curetage du ganglion sera indiqué ; on le videra complètement, on l’exprimera jusqu’à sentir les frottements de ses parois ; après lavage à l’alcool, on asséchera avec de la gaze stérile, puis on fera un pansement à plat.

Nous pouvons dire indépendamment de cas assez rares (fistules très superficielles qu’on est en droit d’espérer guérir avec l’éther iodoformé), la méthode de choix est l’intervention chirurgicale précédée d’attouchements au nitrate d’argent si il y a des bourgeons charnus qui obturent partiellement ou en tota-

LAMERES

lité la lumière du trajet fistuleux. Dans tous les cas on se trouvera bien d’employer consécutivement la radiothérapie.

B. - Pronostic (ENVISAGÉ AU POINT DE VUE DES RÉSULTATS DU TRAITEMENT).

Le pronostic varie suivant le traitement employé, et s’il nous semble relativement favorable après une thérapeutique conservatrice qui aura été efficace (nous avons vu que c’est la méthode de choix), il nous paraît, au contraire, plus à réserver après intervention chirurgicale et dans tous les cas plus le traitement général aura été long, plus il aura été rigoureusement suivi (cure climatérique et cure marine, bonne hygiène, alimentation abondante), et mieux le sujet considéré sera armé contre toute atteinte ultérieure de bacillose ganglionnaire et d’extension tuberculeuse.