ESS INT NE
A droite de cette lésion, plus près de l'oreille, on en voit une autre, de dimensions un peu arrondies, mais présentant, par ailleurs, les mêmes caractères. Dans la partie supérieure de la région glabre rélro-auriculaire droite apparaît une lésion ana:logue aux deux précédentes ; une petite croûtelle gris jaunâtre, large de ? millimètres, forme le sommet d'une saillie rouge, à limites plus nettes, plussensible au toucher qu'à la vue.
Derrière le lobule de cette même oreille, près d’une petite tumeur hémisphérique de date ancienne, il s'est formé, il y a quelques jours, une légère saillie accompagnée également de rougeur. Par le palper, on voit qu’elle est due à une infiltration du derme et peut-être du tissu cellulaire sous-jacent, car on trouve là une masse indurée, du volume d'un gros haricot, qui fait corps avec le derme. La surface de cette saillie est plane, uniformément rouge, lisse, ne présente aucune altération de l’épiderme. Cette induralion a un diamètre de 45 millimètres.
Les douleurs éprouvées par la malade dans la bouche et la gorge sont liées à la présence de deux lésions qui ne sont pas sans quelque analogie avec celles que nous avons décrites plus haut.
Sur la voûte palatine, près et à droite du raphé median, il y aune plaque blanche, formée de détritus blanchâtres dont l'aspect rappelle un peu celui d’une fausse membrane ; sa forme est ovalaire, allongée dans le sens antéro-postérieur. Elle est comme enchassée dans une saillie périphérique de la muqueuse, qui est tuméfiée, rouge et indurée.
En arrière et à droile de cette ulcération, entre le pilier antérieur de l’amygdale droite et la luette, on voit une autre lésion, présentant les mêmes caractères que la précédente, mais de dimensions plus considérables, allongée parallèlement au pilier de l'amygdale. Une friction faite sur ces plaques avec un pinceau, n'arrive pas à détacher les détritus blancs qui les recouvrent; ils sont donc adhérents aux couches sous-jacentes. Le fond de la gorge présente une rougeur assez intense généralisée.
Sur la partie supérieure du thorax, près de la fourchette sternale, s'est développée récemment une papule rouge, saillante, dont le centre est un peu déprimé et la surface légèrement squameuse.
De NUL
Le resle de la surface cutanée est absolument normal ; on y voit seulement les cicatrices que nous avons signalées plus haut.
Les douleurs sont, en &e moment, très modérées.
Les urines ne contiennent ni sucre, ni albumine.
L'état général est excellent.
Traitement : pansements boriqués humides ; solution arsénicale : 0,10 p. 306, trois cuillers à café.
9 novembre. — Peu de modifications se sont produites pendant les trois jours précédents. Elles peuvent se résumer en quelques mots : augmentation de l'étendue de quelques-unes des lésions.
L’eschare du menton s’est un peu agrandie ; elle mesure actuellement 16 millimètres transversalement sur 22 verlicalement. La zone inflammatoire qui l'entoure a peu augmenté.
La lésion située derrière la partie supérieure de l'oreille droite est aujourd’hui représentée par une papule indurée de 1 centimètre de diamètre. La partie centrale est devenue une excavalion large de 3 millimètres ; c’est une ulcération dontle fond est recouvert de détritus grisàtres.
L'icduration qui siège derrière le lobule de cette oreille ne s’est pas modifiée el ses dimensions sont les mêmes. Pareillement, les deux lésions du cuir chevelu n'ont pas changé. La papule du thorax présente aujourd'hui une mince croûtelle. La malade affirme qu’il n'y a jamais eu de vésicule.
En dedans de l'ulcération que nous avons décrite sur l'isthme du gosier,entre le pilier antérieur de l'amygdale et la luetlte, se sont développés d’autres points blancs du volume d'un grain de millet, échelonnés verticalement. L'épithélium ne semble pas détruil à leur niveau. Comme précédemment, une friction avec un pinceau ne fait pas disparaître ces points blanes.
Le 12. — La lésion principale (joue droite) a considérablement augmenté d'étendue. L'eschare centrale mesure actuellement 4 centimètres dans le sens vertical, et 3 d'avant en arrière ; elle s'est étendue en bas et en avant vers la région sous- Mmaxillaire par l'addition d'une nouvelle plaque qui se continue avec la première. Dans cette partie inférieure, l’eschare n’est pas encore circonscrite par un sillon de séparation.
DS NRTE
En dehors de l’eschare, le derme est dénudé sur une surface plus large que précédemment; en bas et en arrière, autour de celte zone dénudée, on voit un demi-anneau au niveau duquel les téguments ont une couleur violacée ; l’'épiderme est plissé, la sensibililé obtuse.
La rougeur inflammatoire est nettement limitée en bas et en avant ; mais en haut et.en arrière, elle s’avance sans limites nettes, jusqu'au voisinage de l'oreille.
L'empâtement à considérablement augmenté ; il a envahi une grande partie de la région sus-hyoïdienne droite el letiers inférieur de la joue droite.Son étendue est de 7 à 8 centimètres d'avant en arrière,et de 9 centimètres de haut en bas.
En passant le doigt dans le sillon bucco-gingival, on peut constater que le maxillaire inférieur et son périosle sont indemnes.
Les lésions buccales paraissent en voie d'amélioration.
L'antérieure s’est un peu élargie, mais son fond se déterge et prend une coloration rosée.La postérieure montre seulement une ulcération superficielle rouge et, en dedans de celle-ci, quelques points blancs, du diamètre d’un grain de mil.
L'ulcéralion rétro-auriculuire conserve les mêmes caractères mais son diamètre a doublé.
Les lésions du cuir chevelu ne se sont pas modifiées. Sur le corps et les membres viennent d’apparaître de nombreuses lésions papuleuses et papulo-vésiculeuses.
On voit, en effet, une papule, du volume d’une lentille, de coloration rosée, à surface lisse au niveau de la clavicule gauche ; une autre dans la région épigastrique.
Au niveau de la fourchette sternale, sur la partie sus-mamelonnaire du sein gauche, surla partie sous-mamelonnaire des deüx seins (partie qui est en contact avec la paroi thoracique), au niveau de l’omoplate gauche, on voit de toutes petites pustulettes, reposant sur une minime aréole rouge,un peu papuleuse.
Sur l'abdomen, sur les cuisses, on voit quelques éléments analogues.
Ily en a aussi sur la région sacrée et sur les deux joues; mais ici la papule rosée est surmontée, non d’une pustuletle,
SOPREE mais d’une vésicule extrêmement petite à la face, plus grande à la région sacrée.
Le 10,la papule de la région sternale présente en son centre une petite ulcération à fond sanieux obturée par une
croûlelle.
Pansement à l’eau de vie camphrée.
Le 13, en dehors de la zone violacée qui aujourd'hui entoure presque complètement l'eschare, on voit une zone décolorée, pâle, au niveau de laquelle l'épiderme est particulièrement détaché, mais non sous forme de vésicules. A ce niveau la sensibilité est obtuse.
L'eschare mesure ce matin 4 cent. 5 d'avant en arrière et 4 verticalement. L'induration atteint actuellement 9 cent. verticalement et 7 transversalement.
La nodosité située en arrière de l'oreille mesure 15 mm. verticalement sur 12 d'avant en arrière. Elle présente par poiuts la même décoloration que nous avons signalée autour de l’eschare. ,
Le détritus blanchâtre situé au fond de l’ulcération ne se laisse pas arracher par la pince et présente lés caractères d’un bourbillon furonculeux.
L’asymétrie de la face n’est pas liée à une paralysie faciale, mais seulement à la tuméfaction ; les contractions musculaires sont conservées des deux côtés.
L'eschare continuant à s'agrandir, une cautérisation circulaire est pratiquée ce matin sur les limites de la tumeur avec le thermo-cautère. Quelques pointes de feu sur le menton.
Le 15, l'escharification ne s’est pas étendue ; ‘J'induration a diminué, les progrès de la gangrène semblent enrayés. ;
Le 16, l'eschare n’a pas grandi, mais autour d'elle, immédiatement en dehors du sillon d'élimination, l'épiderme s’est soulevé et forme une bande irrégulièrement circulaire, d'un centimètre de largeur, une sorte de couronne. Sous l’épiderme décollé, il y a un peu de sérosité incolore. En dehors de cette zone, les téguments ont une coloration violacée ; leur vitalité paraît compromise; -leur sensibilité est obtuse. Le gonflement augmente d'élendue; il dépasse actuellement la
ET Lee
‘ligne des cautérisations. Les autres lésions conserventle même aspect.
Le 17, l’élat général, satisfaisant jusqu'à ce moment, s’'altère; la lempérature atteint ce soir 3904; l'anorexie est complète. Ce matin on à injecté 1 cm. 5 d'une solution à 1 1/2 p. 100 d'acide phénique en sept piqüres. Pansement humide à l'eau boriquée.
Le 19, hier el aujourd'hui la température est descendue à 3802, puis à 3705 sans exaspération vespérale. Nouvelle injection de la solution phéniquée : 3 centimètres cubes en six piqûres.
Dans la soirée les urines sont devenues noires.
L’eschare mesure actuellement 6 cm. 5 d'avant en arrière el 4 de haut en bas. Elle à donc progressivement augmenté d’étendue. La partie centrale s’est détachée et, à la place qu’elle occupait, on voit une surface. blanche, formée de détritus putrilagineux. En haut, le processus gangréneux s’est arrêté, l’épiderme décollé s’est exfolié, la coloration des tézguments est rosée, d’un bon aspect. Au contraire, en bas et en dedans, ils ont une coloration violacée; l’épiderme reste décollé, soulevé par de ja sérosité; il n’y a pas de sillon d'élimination et l'eschare gagne de plus en plus. Le gonflement s'est accru considérablement. En haut il a gagné la paupière inférieure. En dedans et en bas, il dépasse la symphyse du menton et descend jusqu'au voisinage du sternum et de la clavicule. En arrière, il s'étend au-delà de lapophyse mastoïde.
Les lésions du cuir chevelu persistent dans le même état. En soulevant les croûtelles dont elles sont recouvertes on trouve une ulcération présentant les mêmes traits que celle qui est située derrière l'oreille : fond blanc formé de putrilages, bords taillés à pic. Ce putrilage traité par la potasse et examiné au microscope contient des fibres élastiques.
L'ulcération de la voûte palatine est à peu près guérie ; il en est de même de celles du voile du palais et du thorax.
Le 921,la coloration noire des urines a disparu. Nouvelle injection de 1 cc. de la solution phéniquée dans la partie postérieure et inférieure de la zone luméfiée. Un pansement au naphtol camphré est appliqué sur les ulcérations ; il détermine des douleurs assez vives.
Le 29, le pansement a un peu détergé la plaie, il est renouvelé. Pourtant la fièvre reparaît et la température monte à 394 le soir; la malade a quelques frissons et des nausées.
Le 23, même pansement. L'ulcération située derrière l'oreille est en voie de cicatrisation. Le fond est formé de bourgeons charnus et Jes bords se rapprochent. Les ulcérations du cuir chevelu ont subi les mêmes transformations (M. : 3708; S.13004)
Le 926, la température descend au voisinage de 380. L'état général est meilleur, L'eschare de la joue droite s'est presque complètement détachée. ‘
Il est à remarquer que cette eschare, malgré son étendue, est toujours restée peu épaisse et n’a guère atteint que le derme.
Le gonflement périphérique ne diminue pas.
Le fer décembre, la plaie, entièrement découverte, est formée de bourgeons charnus roses, elle est en voie de cicatrisation. Le gonflement s’est, en trois jours, énormément amoindri. Les pansements au naphtol camphré, trop irritants et douloureux, sont remplacés par des pansements iodoformés. La lésion retro-auriculaire est complètement cicatrisée. Les lésions du cuir chevelu sont représentées seulement par de petites croûtelles. La fièvre a complètement disparu. L'appélit renaîl.
Le 4, l'amélioration locale continue; l’état général est aussi bon que possible.
Le 6, la fièvre s'allume de nouveau; la malade est atteinte d'un érysipèle qui a pour point de départ l’ulcération faciale.
Le 26, érysipèle guéri. Ulcérations en bonne voie de cicatrisation.
Un des faits les plus frappants de cette observation est la localisation des altérations tégumentaires à une moitié de la tête; c’est lui qui a conduit à poser, au premier examen, le diagnostic de zona gangréneux.
Chez la malade, l’'éruption occupe plusieurs terriloires nerveux.
Tous les autres caractères de l'éruption sont étrangers à la Symptomatologie du zona. Il a élé impossible de constater l’existence de vésicules ; l'éruption cutanée paraît avoir été primitivement papuleuse.
