LES EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

LA RADIOLOGIE

Quels éléments de diagnostic apportaient dans notre observation les examens directs?

Si l’on examine les trois séries de films, on ne peut manquer d’être frappé du fait qu’à chaque examen les constatations sont différentes; non seulement du point de vue de l’aspect de l’image anormale, mais également du point de vue de sa localisation.

Au premier examen, on trouve une niche anfractueuse sus-angulaire, c’est-à-dire fundique.

Au deuxième examen : une niche plate antrale.

Au troisième examen : une localisation encore antrale sans niche, l’aspect anormal consistant en un manque de souplesse et en légères bavures d’une petite courbure antrale concave.

Aussi l’accord était-il loin d’être fait entre les différents radiologistes, qui penchaient toutefois pour une infiltration antrale néoplasique.

Si nous analysons d'autre part les aspects radiologiques rencontrés en des cas similaires, nous ne pouvons manquer d’être frappés de leur diversité.

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La malade de Gurzerr présentait à l’écran une rigidité segmentaire interrompant le péristaltisme.

D’autres fois, on a trouvé des défauts de remplissage de la région antrale (cas de BoxaDiIEs et LaNpi- VAR), des images lacunaires avec plis muqueux hypertrophiés et irréguliers (COTRIM).

Dans les observations 1 et 2 de KANTOR, c'était une lacune (jilling defect) encochant largement la grande courbure. -

Les images lacunaires et la rigidité segmentaire ont été rencontrées également dans les cas ci-dessous :

Cas n° 1 de KONYETZNY : « tache d’ombre » persistante dans la région angulaire;

Cas n° 2 : 2 niches au niveau de la partie descendante de la petite courbure avec rigidité du segment pré-pylorique;

Cas n° 3: lacune irrégulière de la grande courbure, qui est rigide; irrégularités et rigidité des contours;

Cas de GUTMANN : image lacunaire de l’antre avec irrégularités et rigidité des contours.

Cas de SAVIGNAC : segment pré-pylorique irrégulier avec « plis muqueux désordonnés ».

De ces différences, que conclure?

11 semble bien que toutes les images décrites comme caractéristiques des néoplasmes gastriques puissent être réalisées par des gastrites, depuis la niche anfractueuse jusqu’à l’image lacunaire typique, en passant par la rigidité segmentaire avec flou des contours, l’image lacunaire typique se rencontrant surtout dans les gastrites hypertrophiques localisées et

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œdémateuse. Quant au siège de l’image anormale, il est lui-même fort variable, antral, fundique, suivant la localisation du processus gastritique.

Ainsi voyons-nous que les gastrites pseudo-cancéreuses sont susceptibles de simuler en tous points l’image radiologique du cancer.

Mais ce qui est assez caractéristique dans ces cas, et c’est ce qui se dégage à la lecture de ces différentes observations, c’est la variabilité des aspects observés, variabilité au cours même de l'examen, et surtout d’un examen à l’autre.

A ce propos, M. P. VAassELLE, soulignant les difficultés du radiodiagnostic au cours des cancers de l'estomac, pense qu’elles proviennent soit de l’insuffisance, soit de l’excès des signes radiologiques observés : insuffisance lorsque la lésion ne déforme pas notablement la lumière gastrique, et lorsque aucun spasme ne se surajoute à la lésion.

Excès lorsque l’élément spasmodique est prédominant, intense, persistant, produisant une déformation accentuée.

Aussi, en présence d'un aspect lacunaire, ce qui importe, ce n’est pas tant l’image anormale que sa persistance, M. P. VASSELLE distingue : :

1° Des aspects fugaces : sgrtout au début de l’examen, spasmodiques le plus souvent, mais pouvant également constituer un signe d’alarme;

2° Des aspects permanents, persistant pendant toute la durée de l'examen, qui indiqueraient toujours une lésion organique;

3° Des aspects semi-permanents, d'interprétation plus difficile, au sujet desquels il est de toute néces-

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sité de suivre de très près les malades en se basant sur les symptômes cliniques et l’évolution.

La meilleure technique, pour M. P. VASSELLE, consisterait à prendre des radiographies successives espacées, plutôt que de grandes séries de films prises dans un temps court, la première méthode permettant seule d’objectiver la persistance de l’image suspecte.

R. SaviGnac, étudiant trois cas de fausses images de cancer de l’estomac, signale l’inconsistance des aspects lacunaire observés et la variabilité de leur siège.

Peut-être faut-il voir là le rôle du spasme surajouté aux lésions organiques, et surtout de l’œdème localisé, si fréquemment rencontré au cours de certaines formes de gastrite chronique, capable d’ailleurs à lui seul de réaliser des images d’aspect pseudo-néoplasique, comme le prouvent quelques observations récemment publiées (CORDIER et CHEVALLIER, P.-E. WEILL et BENZAQUEN).

Aussi conclurons-nous, avec R. SAVIGNAC, à la nécessité de réunir un faisceau de preuves concordantes avant d’affirmer le caractère cancéreux d’une image radiologique anormale, et à «l'utilité absolue de se cantonner à des protocoles d'examen radiologique, sans proposer d’hypothèses de nature» (H. Moxpor, J.-Cx. BLocx et P. PORCHER).

Cépendant, une question nous vient à l'esprit : n’y aurait-il pas intérêt dans des cas semblables à employer «la méthode dite des plis »? Peut-être montrerait-elle des images caractéristiques : hypertrophie et étalement des plis, aspect mamelonné, et autres

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signes décrits comme appartenant en propre à la gastrite?

Mais une telle méthode, exagérant les irrégularités, ne risque-t-elle pas de pécher par excès et de nous induire en erreur?

C’est ce que pense KANTOR.

D’après lui, les plis muqueux, même normaux, peuvent paraître hypertrophiés lorsqu'on emploie cette méthode, surtout si l’on y associe la compression.

Une telle technique exagère donc dans ces cas les défauts de remplissage. Aussi se trouve-t-on en face d'un dilemme, puisque c'est justement cette révélation précoce de petits défauts de remplissage qui est un des principaux appoints du radiodiagnostic pour le dépistage du cancer.

À l'opposé, GUTMANN et son école semblent accorder aux données de la radiologie, avec ou sans étude des plis, une valeur quasi absolue, à l'exclusion des autres épreuves, dans le diagnostic des cancers au début. I] nous paraît néanmoins utile de faire une large place à la gastroscopie et à l'étude du chimisme dans les cas douteux. C’est ce que nous avons dû faire chez notre malade, les incertitudes de la clinique et de la radiologie ne nous autorisant pas à conclure formellement.

LE CHIMISME. — Il se montrait normal, dans notre observation. Après épreuve à l’histamine, il était presque un peu hyperacide, avec une valeur H de 3 gr. 50, la normale étant plutôt de 2 gr. 50 à 3 gr. Ceci était

donc plutôt en faveur de l'hypothèse d’ulcère ou de gastrite.

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Quelle est la valeur exacte de ce signe?

Dans les cas de gastrite pseudo-néoplasique de Bo- NADIES, COTRIM, LANDIVAR, cités plus haut, le tubage a montré une hypo ou une anachlorhydrie. à

Cependant, le temps n’est plus où l’on croyait à la valeur formelle de l’équation : anachlorhydrie ou hypochlorhydrie — cancer (MOUTIER).

Il est tout d’abord indispensable de savoir si l’achlorhydrie est histamino-résistante ou non, d’où l'intérêt d'explorer le chimisme par l’épreuve à l’histamine (Mourige). En effet, on connaît l'existence d’achlorhydries fonctionnelles, congénitales, et d’achlorhydries ou d’hypochlorhydries au cours de cons gastrites évoluant vers l’atrophie.

D'autre part, le cancer peut présenter un chimisme normal lorsqu'il évolue sur un terrain ulcéreux.

Si en définitive la constatation d’une hypo ou d’une anachlorhydrie n’a pas grande signification, l’existence dans le liquide de tubage d’une acidité normale ou légèrement supérieure à la normale, comme dans notre cas, permet dans une certaine mesure de suspecter une lésion autre qu’un néoplasme.

I1 nous semble donc légitime d’insister sur la valeur de ce signe, tout en tenant compte des restrictions signalées plus haut, et à la condition de soumettre le malade à l’épreuve de l’histamine.

LA RECHERCHE DE L'HÉMATINE DANS LES FÈCES. -— La recherche du sang dans les selles s’était montrée positive à trois examens successifs, chez notre malade, mais ce signe n’a pas de valeur absolue, l’hématine

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se rencontrant en effet de façon habituelle dans certains cas de gastrite, érosive ou non (MOUTIER).

LA GASTROSCOPIE

Les différents examens ont d’une façon presque constante montré chez notre malade l'existence d’un plateau se détachant en relief à la face postérieure de l'estomac, en amont de l’antre, déplissant le pilier postérieur, très nettement limité en amont et en bas, moins nettement en haut, et en aval vers l’antre, en relief de 3 à 4 millimètres, tantôt érodé, tantôt simplement recouvert d’exsudats.

Les érosions constatées étaient superficielles. Elles avaient du reste disparu aux derniers examens endocopiques.

Mais si l’endoscopie permettait d'affirmer une anomalie d'épaisseur de la muqueuse, elle ne pouvait, en l’absence d’ulcère évolutif ou de végétations, en préciser la nature.

Il y avait là une hyperplasie qui paraissait surtout d'ordre inflammatoire, d'autant que, d’un examen à l’autre, il n’y avait aucune extension en surface du plateau, et cependant il s'était écoulé deux mois exactement entre le premier et le deuxième examen.

Il est à noter par ailleurs qu’il n’y a jamais eu, en aucun cas, coïncidence entre la topographie lésionnelle endoscopique et les anomalies radiologiques.

L’endoscopie montrait une lésion basse de la face postérieure vers la grande courbure pré-antrale, et non pas de la petite courbure fundique basse ou antrale.

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Cette discordance radio-gastroscopique est intéres-

sante à souligner, car elle implique l’idée que les images radiologiques anormales étaient d'ordre dynamique (dues à des spasmes ou contractures) ou liées à des œdèmes fugaces, plutôt que représentatives de lésions organiques de l’estomac.

. Enfin la gastroscopie a permis de faire un diagnostic topographique exact, puisque les lésions constatées pièce en main siégeaient là où les avait vues l’endoscopie.

Permettait-elle néanmoins de rejeter formellement le diagnostic de néoplasme dans notre cas, ainsi que dans les cas similaires?

Certes, un spécialiste exercé ne confondra pas les végétations d’un cancer avancé avec une gastrite hypertrophique ou verruqueuse. Mais c’est justement dans les formes du début que le diagnostic est difficile.

R. CHEVALLIER, étudiant les aspects gastroscopiques précoces du cancer de l’antre, signale que le début du néoplasme et sa zone d’extension sont caractérisés par un état cartonné leuco-atropho-amyxique de la muqueuse, auquel il attache une valeur diagnostique considérable.

Les signes les plus importants sont pour cet auteur l'effacement des plis et la sécheresse de la muqueuse, qui est rigide, cartonnée, et l’amyxie qu’il oppose à l’'hypermyxie du néoplasme ulcéré et infecté.

La constatation d’un tel état de la muqueuse indiquerait pour R. CHEVALLIER une laparotomie exploratrice.

Cependant, comme le fait remarquer J. BAUMEL, le