LT

mécanisme spécial : toute la plante du pied est occupée par un riche lacis de veines volumineuses et à parois minces ; dans la marche, quand le pied se détache du sol, ce lacis se gorge de sang, puis, quand le pied se pose à terre, la compression chasse le sang vers les veines de la jambe, seule voie rendue possible par les valvules. La station debout aplatit ce lacis veineux ‘sans le laisser de nouveau se remplir. De là les engourdissements, les sphacèles locaux et même les syncopes qu’elle peut à la longue déterminer.

Déjà, au mois de décembre, le D' François Debat insistait particulièrement sur ce fait qu'une des grandes causes de la gelure était le ralentissement de la circulation, ralentissement que le froid exagère par la vasoconstriction qu'il détermine, et tous les facteurs qui ralentissent la circulation interviennent également, en particulier le repos; or, régulièrement, la première précaution des soldats atteints est de s’immobiliser, et c’est là le meilleur moyen d’aggraver le mal.

C'est par le ralentissement de la circulation qu'on peut expliquer la prédominance de la gelure au pied gauche. Sur 100 sujets examinés, le D' Sicard a trouvé 16 fois une gelure exclusive à gauche, 22 fois une prédominance gauche, 54 fois une gelure à peu près symétrique, et, enfin, 8 fois seulement une prédominance droite. C’est que, dans l’attitude debout ou assise, les droitiers, c’est-à-dire l'immense majorité des sujets, exécutent inconsciemment des mouvements plus nombreux et de plus grande amplitude avec le pied droit qu'avec le pied gauche. Aussi, dans les circonstances spéciales de la vie des tranchées, la circulation sera t-elle

tr plus active dans le membre inférieur droit qui, de ce fait, résistera mieux à l’action du froid.

Il faut aussi faire jouer un rôle important à la compression exercée par les bandes molletières et les chaussures trop serrées. Le D' Témoin a beaucoup insisté sur leur influence nocive. Pour lui, ces accidents ne relèvent point, en réalité, de la gelure, mais bien de la gangrène par arrêt de la circulation. Le rôle du froid, en l'espèce, est simplement favorisant. Ces accidents ont pour cause réelle les bandes molletières, les chaussures trop serrées, l’eau. Sous l'influence de l’humidité, les bandes compriment le bas de la jambe, ralentissent la circulation en retour, le pied gonfle et en même temps la chaussure se rétrécit; le pied macère dans l'eau, la température assez basse favorise la vasoconstriction,; la circulation lentement, mais progressivement s’arrête et les extrémités sont frappées de mort. En définitive, qu'il y ait gelure ou arrêt de circulation, le résultat est le même; mais la distinction entre les deux mécanismes est cependant des plus importantes, car, si nous ne pouvons nous opposer aux effets de la gelure dont la production est en général rapide, il en est tout autrement pour la constriction de la jambe et du pied dont les effets sont lents à se produire.

Il nous semble que le D' Témoin fait peut-être jouer un rôle trop exclusif à la compression, car il y a des cas où celle-ci manque totalement. Sans parler des soldats qui ont eu les pieds gelés et qui ne portaient pas de bandes molletières, nous avons observé un cas très intéressant de gelure des mains que le D' Rousseau nous a montré. Il s'agissait d'un soldat qui avait fait

plusieurs séjours dans les tranchées, en Argonne, par de fortes gelées, sans incident. Après une série de temps très humides et de pluies, 1l a commencé, à la relève, à souffrir des doigts, principalement de l’extrémité des phalanges; le malade comparait sa douleur à une forte onglée; sa situation est restée stationnaire pendant deux jours, puis il s’aperçut que ses phalanges se violaçaient; il lui fut impossible de se servir de ses doigts et il fut évacué. A son entrée à l'hôpital, la face palmaire de tous les doigts, sauf le pouce droit, présentait une plaque très nette de gangrène au début, s'étendant de l'extrémité du doigt au premier sillon. La compression n'est naturellement pas intervenue et l'humidité froide prolongée paraît bien avoir été la cause primordiale.

Enfin, il faut encore tenir compte des brusques écarts de température, et, pour ne parler que des engelures, ne se développent-elles pas surtout chez les gens qui, venus du dehors, exposent leurs pieds ou leurs mains à la chaleur du feu, brusquement et sans transition. On devra donc toujours se défier beaucoup du choc vaso-moteur et réflexe produit par un réchauffement trop brusque. Larrey avait remarqué la fréquence de gangrènes particulièrement graves survenant non seulement aux extrémités et au visage, mais au dos, aux cuisses, etc., chez les soldats qui s’étaient chauftés trop longtemps et de trop près à un feu de bivouac.

Souvent aussi le dégel, par l'influence de l'humidité, devient une cause d'accidents nombreux. Ainsi, le lendemain de la bataille d'Eylau, le thermomètre qui était à — 19 degrés le 9 février, monta brusquement

pr dans la nuit du 10 à + 6 degrés. Après ce réchauffement subit de la température, Larrey observa de très nombreux cas de congélation chez des hommes qui avaient, jusque-là, bien résisté.

A côté de ces causes locales 1l faut placer des causes générales qui jouent leur rôle également.

Les hommes atteints de cette affection sont presque toujours de jeunes soldats qui, le plus souvent, n'ont pas une apparence robuste. Dans les cas exceptionnels où l’on a affaire à des soldats dépassant la trentaine, on remarque qu'il s’agit de sujets malingres ou dans un état de santé défectueux.

On a invoqué l'alimentation presque exclusivement carnée, où les conserves ont une place importante, et, d'autre part, des infections fréquentes intestinales, pharyngées, toutes causes générales d’artérites et de névrites.

L'état variqueux des membres inférieurs favorise également la gelure.

Notons aussi l'influence nocive de l'alcool. Il est extrêmement nuisible et facilite beaucoup ces sphacèles causés localement par le froid. Les alcooliques, dont la circulation des réseaux périphériques laisse à désirer, paraissent plus enclins aux congélations et surtout aux congélations viscérales et à la mort subite.

Enfin, il faut encore faire entrer en ligne de compte l'effet débilitant du surmenage et la privation de sommeil.

Telles sont les conditions dans lesquelles apparaissent ces accidents. Les causes locales ont évidemment le rôle principal.

pa‘ cl

Ces différents éléments ainsi analysés peuvent se relier les uns aux autres de la manière suivante :

Le facteur initial nous apparaît comme étant l'humidité froide prolongée; celle-ci a pour résultat le spasme continu vaso-moteur des vaisseaux du pied.

Dans le même sens agissent le séjour prolongé, l’immobilité dans les tranchées, la compression du pied par les bandes molletières et les chaussures racornies par l’eau. La diminution de calibre des vaisseaux du pied, le défaut de circulation en sont la conséquence.

Enfin, 1l semble bien probable qu’il faille faire intervenir aussi un ralentissement du cours du sang par fatigue du muscle cardiaque résultant de l’épuisement nerveux produit par le surmenage de l'organisme ou par la maladie, souvent par l’un et l’autre.

Ces différents facteurs ont pour résultat l’ischémie des territoires artériels intéressés. Si celle-ç1 est peu accusée, les lésions seront légères ; dans le cas contraire, on verra se produire de la gangrène; puis le segment de membre gangrené sera envahi par des microbes anaérobies ; ceux-ci peuvent venir de l’extérieur par les effractions des téguments, mais ils peuvent peut-être aussi venir de l'intérieur par voie sanguine en raison du mauvais état général de beaucoup de soldats.

Mais si la circulation artérielle du segment de membre intéressé est ainsi troublée, son innervation ne l’est pas moins d'une manière dynamique par la compression ou l'inhibition. Le traumatisme dans son sens large n’est pas non plus sans Jouer un rôle dans les lésions que l’on voit apparaître ; le fait de se main-

tie

tenir sur des pieds malades, à circulation troublée, à innervation compromise, n’est pas sans influence. Ceci peut donner l'explication de ces plaques insulaires de sphacèle qui se produisent aux points de pression.