IT. SYMPTOMES ET FORMES CLINIQUES

Nous distinguerons trois formes assez bien diftérenclées.

1° Forme légère. — Cette forme se caractérise par de l'œdème des extrémités inférieures. C’est un œdème spécial avec teinte habituellement blanche, plus rarement cyanique, ne se laissant pas déprimer en godet. Il remonte jusqu'au niveau des malléoles et parfois même jusqu'à mi-jambe. On ne peut mieux le comparer qu’à l'infiltration que l'on relève chez certains sujets d’amphithéâtre. Il s’agit d’un œdème de toute l'épaisseur du membre; les orteils sont très augmentés de volume et leurs articulations distendues par de la sérosité.

C'est en général après un séjour dans les tranchées humides où l’homme est resté debout pendant deux ou trois jours, qu’apparaissent les premiers symptômes. Le soldat ne se rappelle pas avoir éprouvé des douleurs particulièrement violentes sous l’action du froid ; il a eu simplement une cerlaine sensation d’engourdissement des extrémités. C’est seulement après être sorti de la tranchée, au bout de 1 ou 2 kilomètres de marche, qu'il commence à se plaindre ; il a la sen-

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sation de marcher sur des épingles. La plupart des soldats ôtent alors leurs souliers, parfois même ils sont obligés de couper la chaussure. À ce moment, on remarque cet œdème dont nous venons de parler.

Dans certains cas, le pied est anesthésié à la piqûre; mais plus souvent existent des phénomènes douloureux et d'intensité variable remontant assez haut dans le mollet et assez violents pour empêcher la marche. Il est à remarquer que dans cette forme, si légère soit-elle au point de vue lésion, la douleur peut être extrêmement vive.

Douleur provoquée. — La palpation est parfois horriblement douloureuse et réveille des douleurs qui dureront un quart d'heure au moins ; elles affectent la forme de brûlures, de piqûres parfois atroces; le simple frottement est douloureux, les pansements et tous les enveloppements exacerbent la douleur.

Douleur spontanée. — D'ailleurs, même spontanée, cetle dernière est telle que tout repos est souvent impossible. Ce sont des sensations d’élancement, d’arrachement, de torsion, de brülure, survenant par crises, surtout la nuit; elles sont réveillées par la chaleur du lit, la position déclive des jambes. Pour décrire sa douleur, le soldat emploie souvent les mêmes comparaisons que le tabétique; tantôt il dit ressentir des douleurs «en éclair », tantôt 1l lui semble que « des chiens lui rongent les os ». Fait curieux, pour calmer leurs douleurs, les hommes recherchent tous à maintenir leurs pieds aussi élevés que possible.

La douleur peut persister très longtemps, alors même que les lésions sont presque complètement dis-

parues. Nous avons observé beaucoup d'invidus qui, a leur entrée à l'hôpital, avaient des lésions apparentes si minimes qu'on aurait presque pu douter de la réalité de leur affection. Leurs pieds avaient repris à peu près la coloration normale, il fallait un examen attentif pour déceler quelques taches sur le dos du pied et un peu de gonflement. Et, malgré cette absence presque complète de lésions, le malade était dans l'impossibilité de marcher ; une pression modérée, un frôlement suffisaient à réveiller des douleurs insupportables qui survenaient également par crises spontanées. De plus, ces pieds si douloureux présentaient dans leur moitié antérieure une anesthésie à peu près complète.

Voilà donc une première forme, la plus frappante par l'opposition paradoxale qu'elle offre entre l'intensité des douleurs et la bénignité des lésions. Sans doute, dans les autres formes, le symptôme douleur existe également ; mais nous en avons donné une description détaillée dans ce paragraphe, parce qu’il nous a réellement semblé que c'était dans les formes bénignes qu'il se manifestait avec le plus d’acuité.

2° Forme moyenne. — Plus souvent les accidents sont plus graves. À l’œdème précédent fait suile un aspect phlegmoneux du pied. Des vésicules apparaissent sur la face dorsale, vésicules qui peuvent devenir d'énormes phlyctènes douloureuses. Elles contiennent de la sérosité citrine, parfois le contenu est leinté en rouge par le sang, et c'est généralement l'indice de lésions plus profondes. Certaines, sur le dos du pied, ont pris le volume d’une mandarine ; en même temps

ASS es les orteils sont cyanosés et anesthésiés. Ces véhicules reposent sur des téguments œdématiés, donnant l'impression de plénitude, de tension complète, d’où l’apparence lisse et vernissée de la peau. Sur les points, comme à la plante des pieds, où l'épaisseur des téguments empêche la production des phlyctènes, 1l se produit un décollement en masse de l’épiderme qui est soulevé par la sérosité.

Pendant les jours suivants, la circulation se rétablit ou des taches noires de sphacèle de la peau apparaissent généralement aux points de pression et de frottement, à la face plantaire des orteils surtout. Ceux-ci s’éliminent très lentement, comme une gangrène sèche, et le pied reste lrès longtemps douloureux.

3° Forme grave. — Enfin la dernière forme est constituée par la gangrène massive, qui, suivant la date de production, va depuis la teinte livide du derme examiné après ablation de l’épiderme, jusqu’à la momification absolue, en passant par toutes les teintes du bronze.

Cette forme peut être humide ou sèche. Ces deux variétés semblent être conditionnées pour la rapidité du processus: les formes humides paraissant en rapport avec la prise en masse et brusque d’un territoire artériel important, la forme sèche avec la prise lente et progressive de territoires artériels moins étendus.

Les orteils seulement peuvent être pris; le sillon d'élimination siège alors à la racine des orteils. E plus des orteils, le métatarse peut être atteint, avec des lésions plus ou moins profondes et plus ou moins

ns étendues. Le sillon d'élimination se dessine plus ou moins vite; il siège toujours au niveau d'une articulation, le plus souvent l'articulation métatarso-phalangienne. La plaie bourgeonne ensuite; mais le processus de la réparation est souvent troublé par des complications que nous étudierons tout à l'heure. Les lésions d'infection sont presque toujours la règle.

PHÉNOMÈNES NERVEUX ET ARTÉRIELS. — Le D' Sicard a fait une étude approfondie de certains phénomènes nerveux et artériels qu'il nous paraît intéressant de résumer :

Dans la gelure de moyenne intensité, sans gangrène massive, mais avec ou sans sphacèle parcellaire, et vers la deuxième ou troisième semaine d’évolution, alors que les phénomènes inflammatoires s’effacent, on peut observer d'une façon à peu près constante un syndrome sensitif du type syringomyélique. À la base des orteils, ou dans le tiers antérieur de la région dorsale du pied, la sensibilité tactile reste intacte, tandis que les sensibilités à la piqûre thermique, sont considérablement diminuées, ou même font complètement défaut.

On note aussi des hypersensibilités plantaires de longue durée évolutive, ne s'étant accompagnées. d’aucun signe nettement objectif et dans des conditions telles que la simulation ne peut être invoquée.

Assez souvent le réflexe achilléen est aboli pendant plusieurs semaines. L’abolition du réflexe rotulien est quelquefois observée.

L'examen mécanique et électrique des nerfs et des muscles de la jambe ne révèle que les réactions pro-