DIAGNOSTIC

On voit par cette énumération que les symptômes des kystes séreux du rein sont peu nombreux, vagues et inconslants ; aussi n'est-il pas étonnant que souvent le diagnostic ait été imprécis ou erroné. Voici une statistique de Lejars à ce sujet : sur 27 cas réunis, 8 fois le diagnostic de kyste séreux fut fait, 6 fois on crut à un kyste de l'ovaire, 3 fois à un kyste du foie ou abcès du foie, et 6 fois aucun diagnostic ne fut fait. D'un autre côté voici, sur 52 observations recueillies, les différents diagnostics qui ont été portés : 4 fois le diagnostic de kyste sérenx du rein fut nettement fait, 9 fois on crut à un kyste de l’ovaire, 5 fois à un rein mobile, 5 fois à une tumeur non définie du rein, 4 fois à un kyste du foie, 2 fois à une hydronéphrose, 2 fois à un néoplasme du rein, 1 fois à une tumeur maligne du pylore, { fois à une collection purulente du mésentère, 1 fois à une collection purulente dans un organe non défini, À fois à une lumeur hématique de la rate, 4 fois à un kyste du pancréas, 1 fois à un rein polykystique, enfin 10 fois aucun diagnostic ne fut fait.

On voit par ces statistiques que le diagnostic de kystes de l'ovaire fut celui le plus souvent porté. Voici, d’après Spencer Wells, quelques remarques qui permettront de les différencier des kystes du rein :

Les tumeurs du rein sont situées, en arrière de l'intestin, les tumeurs de l'ovaire en avant.

Les tumeurs volumineuses du rein droit .ont ordinairement le colon ascendant vers le bord interne de la tumeur. Les tumeurs du rein gauche sont ordinairement croisées de haut en bas par le colon descendant.

Dans les cas de kystes du rein, on trouve le plus souvent dans l'urine : du sang, du pus, de l’albumine, des cellules épithéliales.

La tumeur rénale débute vers les fausses côtes et l'os iliaque ; les kystes de l’ovaire, notés d’abord dans les régions inguinales et iliaques, s’élendent de bas en haut.

Les kystes du rein sont parfois accompagnés d’hématuries, d’albuminurie, de coliques néphrétiques, de changements dans l'état des urines. Les kystes de l'ovaire s'accompagnent plutôt : de troubles de menstrualion, de douleurs au moment des règles, de changements dans la mobilité de l’utérus.

D'ailleurs pour vérifier l'existence de tumeurs de l'ovaire, on a la ressource dû toucher vaginal ; l’insufflation du colon les entoure d’une zone sonore.

Le foie, par son voisinage immédiat avec le rein droit, devait tout naturellement devenir une cause d’erreur dans le cas de tumeur kystique de cet organe. Les tumeurs solides du foie seront assez facilement éliminées, mais il n'en sera pas de mème des tumeurs liquides. Là on aura également la même sensation de tumeur arrondie, lisse, fluctuante ou rénitente. Il faudra donc chercher s’il existe une zone de sonorité, si minime qu’elle soit, entre le foie et la tumeur, ou si au contraire la matité du kyste se confond sans différence appréciable avec la matité du foie. On essaiera d’insinuer les doigts entre la tumeur et le bord tranchant du foie. Les tumeurs du foie projettent les côtes en dehors, et suivent les mouvements de la respiration, elles n’ont pas la mobilité transversale des tumeurs liquides du rein. Les symptômes fonctionnels généraux : ictère, glycosurie, viennent révéler l'altération hépatique. Les kystes hydatiques du foie s’accompagnent d’urticaire, de pleurésie sèche de la base droite, de dégoût des graisses.

Voici ce que Guéniot, dans sa thèse de Paris 1903, dit à propos du diagnostic différentiel des kystes du rein et de la vésicule biliaire distendue par la lithiase. Le siège de la tumeur est analogue. Sans doute la vésicule biliaire est située sur un plan plus antérieur, elle est plus abdominale, le rein est plus profond, plus lombaire. Mais ces distinctions applicables à des organes nor-

maux, s’effacent quand il s’agit de tumeurs d’un certain volume, de sorte que les tumeurs d'organes voisins arrivent à occuper une position très semblable. Le ballottement rénal ne peut guère servir au diagnostic, car très souvent les tumeurs de la vésicule biliaire présentent un ballottement lombo-abdominal semblable au ballottement rénal. Les tumeurs hépatiques ou vésiculaires se trouvent directement derrière la paroi abdominale antérieure au contact même de celte paroi, il suffil pour les sentir d’une simple palpation superficielle presque sans enfoncer la paroi. La connexion des tumeurs vésiculaires avec le foie est un symptôme différentiel très important. I] faut aussi rechercher les douleurs hépatiques, que Gilbert et L. Fournier appellent les coliques vésiculaires, ainsi que l’ictère. Enfin un signe pathognomonique qu'il faut toujours rechercher, bien qu’il soit parfois absent, c’est la crépilalion calculeuse.

Les tumeurs de la rale jouent, à l'égard des kystes du rein gauche, le même rôle que les kystes du foie pour ceux du rein droit. La douleur n’a pas exactement le même siège dans les deux cas ; dans les kystes de la rate, le malade souffre plutôt dans la région épigastrique, au moment de la digestion. On constate aussi une certaine tendance aux hémorragies qui n'existe pas dans les cas de tumeur du rein. La déformation, causée par une tumeur de la rate, consiste en une voussure de la paroi (horaco-abdominale gauche, avec élargissements des espaces intercostaux. La palpation permettra de sentir une tumeur arrondie ou bosselée, parfois même fluctuante. Elle est mobile et suit les mouvements respiratoires. La percussion révèlera la matité de la rate augmentée détendue. Dans les splénomégalies les signes physiques sont à peu près les mêmes, mais on trouvera des signes fonctionnels dénotant une altération splénique : leucémie, hémorragies multiples, anémie, hypertrophie du foie, ictère. Il faudra rechercher soigneusement les antécédents du malade : séjour aux colonies, dans un, pays marécageux, etc. L'examen du sang sera nn excellent moyen de diagnostic qu’on ne devra pas négliger.

Les kystes du mésentère par leur position et certains de leurs

symptômes pourraient prêter à confusion. La douleur comme dans les kystes du rein esttrès variable. Dans certains cas, c'est la violente colique avec signes d’occlusion intestinale où de péritonite. Parfois au contraire le début est insidieux, douleurs vagues; ce qui ressemble assez au début du kyste séreux du rein, dont souvent la constatation d’une tumeur est le premier indice. Mais la douleur causée par les kystes du mésentère a son maximum d'intensité autour de l'ombilie, La tumeur fait saillie dans la région ombilicale, elle est médiane ou à peu près. Elle est plus mobile, surtout dans le sens transversal, puisqu'on peut aisément la faire passer d’un côté à l’autre en avant du rachis. La percussion donne une zone de sonorité au devant de la tumeur ; et Tillaux a appelé l'attention sur une autre zone de sonorité entre Ja tumeur et le pubis.

Les kystes du pancréas et du rein ont un caractère commun, c'est d'être silués derrière le péritoine et séparés de la paroi abdominale par une portion d’intestin. Mais leur siège est différent. Le kyste du pancréas est situé plus haut, à lépigastre ou au voisinage de l’ombilic, tout au moins en ce qui concerne les kystes du corps de la glande. Il est rarement mobile, et parfois soulevé par les battements de l’aorte sous-jacente. Au début, la tumeur étant située derrière l'estomac et le colon transverse, donne de la sonorité à la percussion ; maïs en grossissant, elle écarte ces organes, devient mate et demeure encadrée d’une zone de sonorité due à l'estomac en haut et au côlon transverse en bas. La tumeur s'accompagne de troubles qui dénotent l’altération du pancréas : diarrhée, stéarrhée, amaigrissement, parfois diabète sucré mais assez rarement, et enfin ictère par compression du cholédoque.

Îl existe une catégorie de lumeurs n’appartenant pas à proprement parler au rein, mais qui néanmoins ont bien des points communs avec celles-ci, et par conséquent peuvent être une cause d'erreur de diagnostie. Ce sont ces tumeurs qu'on a appelées pararénales ou paranéphriques. Le diagnostic est très difficile. Voici ce qu’en dit Albarran : « Le diagnostic des tumeurs pararénales avec les tumeurs du rein, souvent difficile au cours de l'opéralion,

peut être impossible auparavant. Le diagnostic se fera par exclusion et se basera surlout sur l’existence d’une tumeur de la région rénale non accompagnée de modifications du côté des urines ». Or nous avons vu qu'en règle générale les kystes séreux du rein évoluaient précisément sans modifications des urines. Il faudra donc se baser uniquement sur les signes physiques, et encore à combien d’erreurs peuvent-ils exposer. Cependant une tuméfaction très prononcée pourra faire songer à une tumeur pararénale. On y sent également des inégalités, des voussures irrégulières, et enfin une consistance mollasse qui n’est ni celle des kystes rénaux, ni celle des tumeurs solides. Delbet, Revue de chirurgie 1903, décrit une catégorie de kystes paranéphriques qui relèveraient uniquement du lraumatisme ; ce qui serait déjà une donnée de diagnostic différentiel. Ces kystes paranéphriques seraient dus à des lésions du bassinet et de l’uretère, accompagnées d’épanchements de sang et d'infection. Ils se reconnaitraient d'abord à leur origine traumatique, à leur accroissement énorme et rapide, sans douleurs violentes et accompagné de poussées fébriles, à leur paroi pas nettement distincte, à leurs contours mal délimités, Enfin ils seraient fixes et immobiles, et leur consistance serait élastique, peu tendue, permettant d'y sentir de véritables ondulalions profondes.

Quand successivement on aura éliminé les différentes causes d'erreur provenant des organes voisins, il restera à faire le diagnostic différentiel des différentes tumeurs rénales.

Les tumeurs solides seront assez facilement écartées. Le palper permettra d'apprécier une sensation de dureté, de résistance que n'ont pas les tumeurs liquides. Généralement elles sont fixes, tandis que les kystes sont mobiles. Enfin leurs signes fonctionnels sont différents et leur durée bien que parfois assez prolongée est également bien moins longue que celle des kystes séreux du rein.

Les difficultés s'accroissent quand il s'agit de séparer le kyste séreux des autres tumeurs liquides de cet organe. Les nombreux points communs qui existent entre le kyste séreux, et la dégénérescence polykystique du rein font naturellement songer à cette

dernière affection. Le point capital du diagnostic est la bilatéralité. Un examen attentif fera découvrir l’existence d’une tumeur inégale bosselée siégeant sur les deux reins ; tandis que le kyste séreux est unilatéral, lisse et régulier. La douleur est également bilatérale pour le rein polykystique. L'examen des urines sera aussi une ressource précieuse. Au début Ja quantité des urines émises par un rein polykystique est accrue, il y a de la polyurie, qui dans cerlains cas peut devenir considérable. C’est ainsi que chez un malade atteint de cette affection, on a recueilli jusqu’à 1 à 10 litres d'urine en 24 heures, et cela pendant 18 jours conséculifs. Dans les derniers temps de la maladie, les urines deviennent rares, albumineuses, el parfois mème il v a anurie complète.

Enfin ce qu'on ne voil jamais dans les kystes séreux, les symptômes du rein polykystique se rapprochent beaucoup de ceux de la néphrite chronique, c’est ainsi qu'on y relève tous les petits signes du brigtisme, etles symptômes de l'intoxication urémique.

Un des diagnostics les plus difficiles pour ne pas dire impossibles sera celui entre les kystes séreux et les kystes hydaliques. Ces kystes en effet se trouvent assez fréquemment dans le rein puisque Houzelsur 2.111 cas de kystes hydatiques les trouvent 115 fois dans le rein. Nous nous trouvons en face de symptômes fonctionnels et physiques absolument identiques dans les deux cas. Mème évolution lente ct silencieuse, même absence de douleurs, de réaction générale, de fièvre, de troubles urinaires. Mème sensation de tumeur, liquide, rénitente ou fluctuante, même unilatéralité. Parfois cependant le kyste hydatique est tellement bourré d'hydatides qu’il peut faire croire à une lumeur solide. Il reste donc comme moyen de diagnostic, la recherche du frémissement hydatique. Ce frémissement est pathognomonique, mais il est inconstant. En examinant soigneusement les urines, on peut parfois trouver deshydatides, rendues à la suite de douleurs pouvant être assimilées aux coliques néphrétiques et coïncidant avec une diminution du volume du kyste. La ponction exploratrice est une méthode qui doit être écartée. Elle expose à de graves lésions. Elle peut blesser soit le colon aplati entre la paroi abdominale et la tumeur et rendant un son mal à la percussion, soit de gros

vaisseaux. Maloré toutes les précautions prises, elle peut être septique et amener de la suppuration. Si encore pour. pallier tous ces inconvénients, elle présentait des avautages tels qu'ils pour-

raient faire pencher en sa faveur. Mais au contraire, elle ést loin

d'être infaillible. Si la poche est bourrée d’hydatides, la ponction peut en ramener aucun liquide ; dans d’autres circonstances, elle peut ramener un liquide citrin, contenant de l’acide urique qui ferait penser à une uronéphrose. On voit par là que cette méthode est peu recommandable.

Un point qu'il ne faudra pas négliger, ce sera les antécédents du sujet, savoir si ses habitudes ou sa profession (boucher, berger, etc.) l’exposent à la contagion.

Il semblerait que l'hydronéphrose, avec ses nombreux signes communs : même paroi lisse, même contenu liquide, rénitent parfois fluctuant, même ballottement rénal, même mobilité, devrait contribuer souvent à égarer le diagnostic. Or dans la staüstique de Lejars on voit que le kyste séreux du rein, qui maintes fois fut pris pour une autre affection du mème organe ou d’un organe voisin, en aucun Cas ne fut pris pour une hydronéphrose, et dans notre statistique, deux fois seulement on crut à l'existence de celte maladie. Il est vrai que les moyens, pouvant servir à faire le diagnostic différentiel, sont assez nombreux. C’est ainsi que l'examen cystoscopique pourra être employé avec succès. Dans les uronéphroses fermées, il permettra de constater qu’un des orifices urétéraux ne laisse pas passer d'urine. Dans les uronéphroses ouvertes on verra que l'urine de l’uretère du côté malade s'écoule en bavantet à des intervalles plus espacés que le jet urétéral du côté sain. Cet examen serait bien facilité par une injection ‘sous-cutanée préalable de bleu de méthylène. Le cathétérisme urétéral sera un excellent moyen de corroborer les données fournies par le cystoscope. Dans les uronéphroses fermées, le cathéter indique l’existence d’un obstacle et son siège infranchissable. Dans les uronéphroses ouvertes, au contraire, il permet de franchir l'obstacle, d'arriver jusque dans la poche et de retirer l'urine qu’elle contient. L’urine contenue dans un rein dilaté par uronéphrose est toujours plus ou moins altérée. La

teneur en urée, phosphates, chlorures, est toujours moins élevée que celle de l'urine du rein sain. Il faudra aussi étudier avec soin les antécédents du malade. La constatation de coliques néphrétiques ultérieures, où d’un traumatisme, (Delbet). fera pencher en faveur de l’hydronéphrose. Wæleker et Lichtenberg, Münch.med. Wochnsch. 16 janvier 1906, exposent une nouvelle méthode d'examen du rein qu'ils nomment : la pyélographie. A notre avis, elle peut être utile si l’on hésite entre une hydronéphrose et un kyste séreux. Voici la technique qu'ils en donnent : « A l’aide d’un cystoscope de Cosper, nous avons fait le cathétérisme de Puretère du côté à examiner, et nous avons poussé le cathéter jusque dans le bassinel. Puis le cystoscope était enlevé, tandis que le cathéter restait dans le bassinet. Alors les patients élaient placés devant une ampoule de Rœntgen, et par le cathéter on poussait dans le bassinet une solution de colargol. La quantité injectée sans provoquer de douleurs est variable. Parfois les malades se plaignaient de coliques dès l’injection de 5 ce. ; dans d’autres cas on pouvait injecter de bien plus grandes quantités, jusqu’à 50 ou 60 cc. Cette différence indiquait les dimensions variables du bassinet. D'ailleurs cette expérience est peu douloureuse, si lon a soin, une heure auparavant de faire une injection sous-cutanée de 0,01 egr. de morphine. Le patient reste ainsi tranquille pendant la radiographie. Nous avons pratiqué la pyélographie chez 11 malades, 10 femmes et un homme. 4 fois nous n'avons pas eu d'images claires, et 4 fois au contraire les images ont été très nettes. |

Nous croyons que la méthode pyélographique peut être utile pour le diagnostic de dilatation, coudure, vice de conformation du bassinet et de l’urelère, de tumeurs du rein ».