TRAITEMENT

La manière d'opérer les kystes séreux du rein a varié avec les progrès de la chirurgie. Primitivement, alors que l’antisepsie élait inconnue, et que l'ouverture de la cavité abdominale était considérée comme une intervention impraticable, la ponction était naturellement la seule méthode employée. Plus tard, voyant que l’extirpation totale d’un rein était une opération relativement assez peu dangereuse, on en vint à celle mesure radicale. Mais élant donné la nature bénigne du kyste laissant intact le reste du pareuchyme rénal, les méthodes conservatrices devaient prévaloir tôt ou tard. La néphrectomie partielle est celle qui présente le plus de chances de succès, aussi est-elle devenue la méthode de choix.

Poxcrion

La ponction était pratiquée au moyen d’un trocart de diamètre plus ou moins grand. Quelquefois on la faisait précéder d’applications de pâte caustique. C’est ainsi que dans le cas cité par Touren, thèse de Paris, 1865, la ponction fut précédée de cinq applications successives de caustique de Vienne. Parfois on injectait à l’intérieur de la poche kystique un liquide modificateur : solution iodée. Cette méthode est d’ailleurs dangereuse pour les parties voisines à cause de la minceur des parois (Le Dentu). Les résultats étaient loin d'être satisfaisants. Lejars dans une statistique relève 7 cas de ponctions sur 21 opérés ; ces T cas ont donné 3 gué-

risons et 4 morts. 3 fois la ponction fut suivie d'injection iodée : Simon 3

3 morts. Dans nos observations nous voyons que la ponction fut pratiquée 5 fois ; elle donna { guérison et 4 morts.

Kysroromie

Henri Morris donne comme méthode de traitement, la ponction, ainsi que le fit Duplay en 1880, et il conseille si le liquide vient à se reformer, la kystotomie avec suture à la paroi abdominale. Voici la technique opératoire que donnait Le Dentu : Incision dans le flanc sans ouvrir la cavité abdominale, fixation du kyste incisé à la plaie des parties molles et drainage. L'injection d’une solulion iodée est dangereuse, dit-il, pour les parties voisines à cause de la minceur des parois. C’est une méthode de choix pour les gros kystes et dans la plupart des cas, elle est applicable. Terrier, en 1890, passe en revue les diverses manières d'opérer les kystes séreux du rein : Ponction suivie d'injection d'iode, néphreclomie totale, et il conclut en faveur de la kystotomie avec sulure à la paroi. ,

Morris rapporte 5 kyslotomies, suivies de 5 guérisons. Nous n'avons pu trouver que 3 kystotomies qui ont donné comme résullat : À guérison et 2 morts. |

I est certain que cette manière d'opérer a bien ses avantages.

D'abord elle conserve le maximum du rein, ee qui est toujours une bonne chose et elle n’expose à aucune hémorrhagie.

Etant donné que la cavité kystique est en communication avec l'extérieur, et qu'elle peut èlre drainée, on comprendra facilement l'impossibilité d'accidents sepliques graves. :

Mais ces avantages ne vont pas sans de graves inconvénients qui lui ont fait préférer d'autres méthodes,

Gutte plaie ne se fermera que très lentement, el elle sera toujours une porle ouverte aux infections secondaires. De plus elle éxpose aux fistules. En elfet Tulfier, parlant de l'incision, rapporte celle statistique : Sur 8 opérations ainsi praliquées, 6 fois on suivit la voie transpérilonéale et 2 fois seulement la voie lom. baire. De ces 6 opérés, 3 ont gardé une-listule et l'un d'eux subit une néphrectomie secondaire, La mème proportion de fistules se

relrouve dans les opérations par la voie lombaire, puisque l’un des opérés fut soumis à la même complication.

NÉPHRECTOMIE TOTALE

Diverses considérations ont porté certains chirurgiens à faire unenéphrectomielolale, même danslecasdekystesséreux durein, alors que, comme nous le savons, le parenchyme rénal, reste sain, fonctionne normalement, et pourrait continuer avantageusement à contribuer à l'éliminalion de l'urine. Il faut se rappeler en effet que nous possédons dans nos parenchymes une dose de substance aclive supérieure à celle qui est strictement nécessaire au mainüen de la vie. C’est ainsi que le liers, le quart du poids lotal da paréenchyme rénal, serail suffisant pour assurer l'élimination de l'urine, De plus à cette donnée vients ajouter encore la propriété physiologique remarquable que possède le rein de compenser ses lésions el de réparer ses pertes. On comprendra qu'en face de ces considérations quelques chirurgiens aient opté pour la uéphrectomie lolale, alors qüe l’autre rein pouvait suppléer efficacement à l'organe enlevé. [est vrai que diverses circonstances dictent aussi celte méthode. C’est ainsi que lorsque le kyste est trop volumineux et a envahi la totalité ou tout au moins une grande partie du rein, il est impossible d'agir autrement ; de même, quand à côté du grand kyste qui a motivé l'intervention chirurgicale, on trouve une série de pelits kystes disséminés dans toutes les parties de Porgane, et dont Pablation nécessiterait des sections trop multipliées du rein, ou encore lorsque le kyste siège au voisinage du hile, on ne peut songer à l'enlever sans compromettre une des grosses branches de l'artère rénale, D’ailleurs les statistiques ne sont pas trop défavorable à cette méthode :

Quénu en 1882 donne 7 néphrectomies lolales. Ces T cas ont donné 5 guérisons el 2 morts.

Lejars en 1889 fait une statistique dont la proportion de guérisou est moins élevée. Sur 46 cas cités par lui il y a eu 9 guérisons

et T7 morts.

Albarran a recueilli T cas de néphrectomies, loules lerminées par guérison.

Tuffier compte 24 néphrectomies sur 38 opérations. « Les résultats, dit-il, sont cependant peu encourageants ; que l'on passe par la région lombaire (4 cas) ou par la voie transpéritonéale (16 obs.) la mortalité est à peu près la mème. Sur 24 opérations on note 13 guérisons et 11 morts ». Les causes de la mort se décomposent ainsi : Néphrite bilatérale, 3 cas ; septicémie, 4cas ; hémorragie, 1 cas ; collapsus, 1 cas ; causes non indiquées, 2 cas.

Enfin de notre côté nous avons rassemblé 20 cas de néphrectomie lotale ; 13 opérés ont guéri, 7 sont morts.

On voit par ces différentes statistiques que la mortalité est assez élevée dans cette méthode d'opérer. En effet le succès de la néphrectomie dépend de la formation de l’hypertrophie compensalrice, laquelle exige pour se produire un parenchyme rénal absolument sain. Plusieurs fois à la suite des néphrectomies lolales la mort est résultée de ce fait que le rein supposé sain élail lui-même atleint d’une affection.

Dans l’observ. de Cullingworth pour kyste du rein gauche, opéré meurt 12 heures après l'opération ; le rein droit portait des lésions de néphrite. De mème dans l'obs. de Bergmann l’opérée mourul le troisième jour, avec de l'anurie, et à l’autopsie on trouva le rein droit hypertrophié el contenant de très nombreux kystes. Il est regrettable que laulopsie de l’opérée de l'observation Jowers n'a pas été faite. Celte malade mourut deux jours après l'opération, avec une diminution notable de l'urine : 32 grammes par jour.

Il est vrai que pour éviler ces accidents nous avons à notre disposition la division des urines et le cathétérisme de’l'uretère qui peuvent nous donner la valeur fonctionnelle de chaque rein. Mais qui peut assurer que le rein reconnu sain au moment de l'opération, ne soit pas dans la suile atteint lui-même d’une affecbon qui le rende absolument incapable de suffir aux besoins de l'élimination.