RÉSECTION DE LA POCHE KYSTIQUE

Les mêmes raisons qui combattent la néphrectomie totale militent en faveur des opérations conservalrices. La première qui, par sa simplicité, devait se présenter aux yeux est évidémment la résection de la poche kystique. Cette méthode consiste à réséquer simpiement le plus possible des parois kystiques, tout ce qui dépasse le tissu rénal et à suturer les deux bords du parenchyme rénal après avoir placé une mèche de gaze iodoformée pour le drainage. Récamier pour plus de sûreté avait cautérisé ce qui restait de la poche kystique avec du chlorure de zinc à 1/10. Evidemment on peut se demander ce que devient cette poche kystique, et s'il ne se forme pas de nouveau liquide. Toutefois la malade de Récamier revue un an après l'opéralion, accuse seulement des douleurs légères et passagères dans le ventre, sans prédominance dans la région lombaire opérée. A la palpation, le rein de ce côté parait de volume normal et en place. La guérison semble donc être parfaite.

Il faut remarquer en effet que cette méthode a donné de bons résultats. Toutefois notre observation ne porte quesur un nombre très restreint de cas. Nous n'avons pu réunir que 3 observations de ce genre d'opérations ; une de Ricard, une de Récamier et une autre d'Albarran. Toutes les trois se sont terminés par la guérison.

NÉPHRECTOMIE PARTIELLE

« La néphrectomie partielle, disait Terrier en 1902, pour le cas où la tumeur est petite et occupe l’un des pôles de l'organe, est une opération très défendable, supérieure à la néphrectomie et à la néphrostomie ».

Par la néphrectomie partielle le chirurgien poursuit deux buts : extirper complètement la lésion, et conserver la plus grande quantité possible de substance rénale saine. Cette opération semble donc bien la méthode idéale pour traiter les kystes séreux du rein. En effet nous savons que le kyste séreux est une lameur

bénigne, par conséquent sans tendance à la récidive, et que d’autre part le tissu rénal est resté absolument sain.

L'expérience a démontré que les objections que l’on pouvait formuler contre cette opération étaient inadmissibles.

L'hémorragie qui pourrait paraître de nature à contreindiquer cette métlfode a deux sources : le sang provient des pelits vaisseaux du rein dont l’hémostase se fait spontanément ; ou bien il provient de vaisseaux plus volumineux. La compression temporaire du pédicule rénal par un aide pendant l’opération, met à l'abri de cet accident, et Tuffier dit à ce sujet : « Le sang qui sort à flot d’une plaie rénale est une vraie pluie d'orage, qui cède à une faible compression. En comprimant le pédicule du rein pour ne rendre la circulation libre qu'après la suture de la plaie, on peut vraiment faire l'opération à blanc ». La suture des deux vulves du tissu rénal incisé, remplaçant de suite la compression digitale, assure l’hémostase : le rein se congestionne dès que l'on cesse la compression digitale du pédicule et vient de lui-même se comprimer contre la capsule suturée.

Le rein jouit de la propriété de cicatriser très rapidement ses plaies et la réunion per primam est la règle. Le processus débute immédiatement après la résection, au bout de 48 heures il est déjà très avancé, et 1l est terminé complètement en 8 ou dix jours.

On pourrait également craindre une infiltration d'urine, en effet le rein continue à sécréter et l'urine pourrait s’insinuer le long des fils de suture. Or Tuffier a bien démontré que les plaies du rein ne sécrètent pas d'urine à leur surface, et que cette absence de sécrétion est due à l’altération aigüe de l’épithélium et à l'infiltration des canaux excréteurs par le coagulum fibrineux.

Chaque fois que l’on constate un écoulement d'urine et l’existence d’une fistule, il faut incriminer une lésion du bassinet ou de Puretère. Comme preuve à l’appui de cette constatation, nous voyons Bardenheuer extirper un kyste séreux au moyen d’une incision transversale du rein au-dessus de la tumeur, el ce faisant produire une blessure du bassinet et dela partie initiale de l'uretère. Les suites opératoires furent bonnes les deux premiers jours, mais le (troisième des manifestations septiques, dues à la

décomposition de l'urine en stagnation autour du rein, se produisirent et obligèrent à pratiquer une néphrectomie totale.

Les lésions du bassinet sont graves, on comprendra donc que, pour conduire à bien une néphrectomie partielle, les kystes doivent être situés sur la partie convexe ou vers l’une des extrémités du rein. Au contraire un kyste, situé au voisinage du hile et ne pouvant être exlirpé sans produire des lésions du bassinet ou blesser un des gros vaisseaux, relève de la néphrectomie lotale. On peut enlever le kyste de deux manières : sait en décortiquant

la poche kystique, soit en incisant le rein à quelque distance du kyste. Les deux méthodes ont élé employées ; quelle est la préférable ? Il ne nous appartient pas de le décider. Cependant nous remarquerons que la décortication peut présenter certaines difficultés. Le tissu rénal peut se déchirer, ainsi que l'a constaté M. Brin, et causer des hémorragies. Par contre cette méthode à l'avantage de conserver le maximum de parenchyme ; il est vrai que ce parenchyme, immédiatement au voisinage du kyste, est, ainsi que nous l'avons vu, atteint de sclérose par compression ; il n’y a donc aucun inconvénient à sacrifier une bande de ce tissu déjà atteint. Cette dernière méthode nous semble donc préférable pour ces différentes raisons.

Les résullats sont d’ailleurs ee Albarran cite 5 cas de néphrectomies partielles, toutes lerminées par la guérison. De notre côté nous avons pu réunir 10 néphrectomies partielles, dont une fut suivie de néphrectomie totale. Ces 10 néphrectomies partielles donnèrent 10 guérisons.

Nous nous trouvons done en face de deux manières d” opérer : néphrectomie partielle, et néphrectomie totale quand la position ou le volume du kyste ne permettront pas de tenter la première,

La technique opératoire est la même dans les deux cas, au moins pour les premiers temps de l'intervention, Il va sans dire que la voie lombaire est de beaucoup préférable ; malheureusement dans nombre de cas, par suite d'erreur de diagnostic, on fera une néphrectomie transpéritonéale. Lorsque la tumeur sera par trop considérable on emploiera également cette méthode.

Voici, d’après Albarran, la technique opératoire dela voie lom-

baire : incision très oblique commençant en haut et en arrière sur la 42e côte au niveau du bord externe de la masse sacrolombaire, se dirigeant en bas et en avant, passant à deux travers de doigt au-dessus du point saillant de la crète iliaque, et se prolongeant plus ou moins loin sur la paroi abdominale. Après avoir coupé la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, on sectionne les masses musculaires y compris le feuillet profond de l’aponévrose du transverse. Le nerf abdomino-génital étant réfoulé en arrière, on effondre le fascia rétrorénal au niveau du bord du carré lombaire. La tumeur étant ainsi découverte, si le kyste est gros on le ponctionne. On écarte avec les doigts la couche de graisse qui entoure le rein ; d'abord en avant et en arrière, puis en haut on contourne l'extrémité supérieure du rein, ensuite on décortique le pôle inférieur. Lorsque on rencontre des tractus solides ou des vaisseaux volumineux on les sectionne entre deux ligatures.

En avant l’incision de la paroi porte sur la ligne médiane ou sur le bord externe du muscle droit. Lorsque la tumeur volumineuse alleint et dépasse la ligne médiane, l'incision médiane est préférable. Lorsque la tumeur bombe nettement sur le côté de l'abdomen on emploie de préférence l'incision latérale. En haut l’incision commence sur le rebord costal, en bas elle se prolonge au-dessous de la tumeur de manière à ce qu'on puisse manœuvrer à l'aise. Le péritoine pariétal étant incisé au bistouri, on introduit l’index dans l'abdomen et on agrandit l’ouverture aux ciseaux. On refoule du côté du rein sain, au moyen de compresses, les anses intestinales et en particulier le colon de manière à inciser, au devant du rein, le feuillet externe du méso-colon. On incise le feuillet péritonéal qui couvre le rein au bistouri, et on agrandit aux ciseaux. On prend les deux lèvres du péritoine viscéral incisé avec quelques pinces. Les deux lambeaux péritonéaux sont d'abord décollés avec les doigts. On continue ensuite à isoler la Lumeur rénale en dehors et à sa partie inférieure, en terminant par la partie supérieure et interne. Lorsque dans cette énucléation on rencontre des adhérences ou des vaisseaux sanguins, on les coupe entre deux ligatures. Il est entendu que le kyste aura été ponctionné s'il gênait pour l’énucléation.

ÉTUDE DES GRANDS KYSTES SÉREUX DU REIN nf

Tuffier conseille de dénuder le rein complètement même en vue d’une npéhrectomie partielle, ce qui permet de bien voir et de bien sentir les altérations du parenchyme, et ce qui donne à l'organe la mobilité nécessaire à son abaissement et à sa rétropulsion dans le champ opératoire.

La tumeur étant ainsi découverte, on verra si les raisons que nous avons énumérées plus haut : nombre, volume, position des kystes, permettent de tenter avec succès une néphrectomie partielle. Voici les règles tracées par Tuffier.

La poche kystique sera incisée et on examinera soigneusement ses rapports avec le parenchyme rénal. On assure l’hémostase provisoire en faisant comprimer le pédicule par les doigts d'un aide, lequel, avec les mêmes doigts peut maintenir le rein dans une posilion telle, que la région à opérer soit bien fixée en plein champ opératoire. Pour extirper le kyste on se guide sur les limites de la poche. On attaque au bistouri le parenchyme rénal en dehors de la tumeur que l’on dissèque ainsi complètement. On oblient de cette façon un angle dièdre cruenté. Les deux valves de la plaie doivent être, autant que possible, parallèles aux faces du rein, une antérieure et l’autre postérieure ; pour respecter la vascularisation au rein. Toutefois il convient de remarquer qu’en cela on est obligé de se conformer au siège et à l'étendue de la perte de substance : la plaie sera donc perpendiculaire ou parallèle au grand axe du rein. Les deux valves du rein sont rapprochées et maintenues entre deux doigts. A l’aide d’une aiguille courbe on passe en plein tissu glandulaire quatre à six gros catguts. Après avoir bien affronté les surfaces incisées, on serre modérément les fils, en ayant soin de disposer les nœuds en dehors de la ligne d’incision. Quelques points superficiels au catgut sont ensuite placés entre les points pro- “fonds dans la capsule propre du rein pour parfaire exactement la coaplation. Quand tous les fils sont noués, on cesse la compression du pédicule rénal. L’organe augmente de volume en se bosselant dans l'intervalle des ligatures; mais l'hémorragie ne se reproduit pas, la turgescence des deux moitiés du rein rendant le contact plus intime et la compression par les fils plus efficace.

On draine et on suture la plaie lombaire avec du catgut pour le plan musculaire, el avec du crin de Florence pour la peau, en laissant un passage pour les drains.

Par la voie abdominale, on suture bord à bord les deux lèvres de l’incision péritonéale postérieure, el on agit de même pour le péritoine pariélal. On draine et on ferme la plaie abdominale, On emploie le cateut pour le plan musculaire, et la peau est suturée au crin de Florence. On laisse un passage pour les drains.

Si pour différentes raisons la néphrectomie partielle ne peut être pratiquée, il faut se rabatire sur la néphrectomie totale, et voici comment on doit procéder.

D'abord par la voie lombaire : L’extrémité inférieure du rein étant dégagée, on la soulève en faisant exécuter au rein un mouvement d’antéversion. À deux travers de doigt au-dessous du rein, dans la couche de graisse, on cherche à sentir le cordon urétéral. Lorsque lPurélère a été senti, on l’accroche avec le doigt, on Patlire vers la plaie et on l'isole de la graisse qui l'entoure. On passe alors au-dessous un double fil de catgut et on fait une double ligature, du côté du rein et du côté de la vessie. On sectionne l’urétère au thermo-cautère, en ayant soin de brûler la muqueuse.

Lorsque l’urétère a élé sectionné, on l’atlire en haut avec le rein, et avec le doigt on dégage le bassinet de la graisse qui l'entoure. Le rein étant décorliqué on l’énuclée sans exercer de violentes tractions. Une main attire l’extrémilé inférieure qui sort la première, les doigts de l’autre main accrochent et tirent sur l'extrémité supérieure qui vient ensuite, On achève la décortication jusqu’à ce qu'on puisse contourner librement les vaisseaux. On place un clamp qui étreint tous les vaisseaux. Au delà du clamp, au travers du pédicule, on passe une ligature qui le sépare en deux moiliés. Lorsque les deux fils non entrecroisés ont été solidement noués, on enlève la tumeur en coupant le pédicule au ras du elamp du côté’du rein. Le clamp étant encore en place, on met une autre ligature de renfort en masse. On enlève le clamp et on lie séparément les vaisseaux que l’on peut voir. Après l’extirpation d'un rein, il reste une vaste cavilé dont © la paroï donne lieu à un suintement sanguin assez considérable,

On place un drain en bas au fond de la cavité, un autre drain en haut et une mèche de gaze au milieu. La paroi musculaire est fermée au catgut et la peau au crin de Florence, en laissant une ouverture pour les drains et la gaze.

Par la voie transpéritonéale, la technique est la même pour la ligature et la section au thermo-cautère de l’urétère. Le pédicule, dont le volume est diminué autant que possible, est partagé en deux par un double fil de catgut. On coupe au ras du clampet on place une ligalure de renfort plus près de l’aorte ; on enlève le clamp et on lie séparément les vaisseaux que l’on peut voir. On parfait soigneusement l’hémastose de toute la cavité. Les bords de l’incision péritonéale postérieure sont fixés aux lèvres de l'incision péritonéale antérieure. De celte façon, dit Terrier, la grande cavité périlonéale est absolument close et isolée de la cavité rélro-périlonéale occupée précédemment par la tumeur. La sérosité peut s'écouler facilement au dehors, grâce aux drains qu’on introduit dans l'orifice suturé à la paroi abdominale antérieure. On ferme la plaie abdominale avec du catgut pour lé plan musculaire et du crin de Florence pour le plan cutané, en laissant un espace pour le passage des drains.