CONCLUSIONS

I. Le grand kyste séreux du rein est une affection rare, nous en rapportons 52 cas.

IT. Le grand kyste séreux siège ordinairement à l'un des pôles du rein, le plus souvent au pôle inférieur.

IIT. Le kyste séreux est ordinairement unilatéral, ce qui le distingue du rein polykystique.

IV. Les symptômes du kyste séreux sont peu caractéristiques, les signes fonctionnels font souvent défaut, aussi le diagnostic a-t-il rarement été fait : les erreurs les plus souvent commises sont : kyste de l'ovaire, kyste du foie ou autre humeur du rein.

V. La pathogénie du kyste séreux est discutée, la théorie la plus vraisemblable est celle qui en fait une lésion analogue au rein polykystique, mais localisée à un seul rein et même seulement à une portion de ce rein.

VI. Le traitement est exclusivement chirurgical. Deux méthodes seulement doivent être employées aujourd’hui : la méthode de choix est la néphrectomie partielle ; la néphrectomie totale ne

sera faite que si le reste du parenchyme rénal ne vaut pas d’être conservé.

VIT. La voie d’abord sera la voie lombaire ; mais la voie antérieure est souvent employée par suite d'erreur de diagnostic.

OBSER VATIONS

Observation EL. — Tumeur aqueuse enkystée du rein. — Rein surnuméraire. Sr Hawkins, Med. chir. Transact., +. XNIIL, p. 175, 1833. — John Connell, âgé de 6 ans, entra le 18 octobre 1832, à l’hôpital St-Georges, dans le service du D' Seymour, pour une tumeur de l'abdomen. D’après le récit de sa mère et une lettre écrite par le médecin qui lui donnait des soins, il paraît que, trois semaines avant son entrée, 1l avait été renversé par une voiture qui probablement lui avait passé sur le corps ; il en était résulté une vive douleur dans l'abdomen et une tuméfaction considérable attribuées par ce médecin à l'inflammation du colon. La tuméfaction avait presque entièrement disparu au bout de 4 à 5 jours, époque à laquelle on avait obtenu avec peine des évacuations alvines. Mais, 10 jours après l’accident, il se manifesta une nouvelle tuméfaction dont le développement fut moins rapide, qui était accompagnée de très peu de douleurs et qui, au lieu d'être générale, était bornée au côté droit de l’abdomen. L'enfant, qui avait joui d’une belle santé, était devenu émacié, avait des accès fébriles et éprouvait de temps en temps des douleurs dans la tumeur. Le côté droit, tendu etdur, était occupé par une tumeur qui s'étendait de l'hypocondre droit à la région iliaque, et des lombes à une petite distance au delà de la ligne blanche, et repoussait en haut les côtes et lappendice xiphoïde. Les intestins étaient refoulés dans le côté gauche ou recouverts par la tumeur, ear le son était mat partout.

En appuyant fortement les doigts, on pouvait sentir d'une manière très obscure le bord du foie. La fluctuation était évidente, ‘si l’on plaçait les doigts latéralement ; elle était moins sensible de haut en bas, comme si la cavité qui contenait le liquide était divisée par une cloison transversale, au-dessous de l’ombilie. La tumeur ne semblait pas très dou-

loureuse, maisl’enfant ressentait de la douleur de temps en temps, et la pression en déterminait un peu à la partie inférieure de l'abdomen.

Il y avait peu de fièvre, mais le pouls était rapide et faible. Langue blanche, constipation ; l'urine coulait librement ; elle était peu abondante et paraissait normale.

Quelle était la nature de cette tumeur ?

Etait-ce un abcès dans la fosse iliaque, et au milieu des muscles abdo-

minaux. causé par le coup que l'enfant avait reçu ? Cela ne parut pas probable, à cause de l’absence de sueurs et de frissons et du peu d’intensité de la douleur, de la sensibilité à la pression et de la fièvre. Etait ce un dépôt de sérosité et de lymphe ou de pus dans le péritone, résultat de l’inflammation supposée par le premier médecin ? Cette circonstance n’esb pas commune ; toutefois, après discussion, cette opinion parut la plus vraisemblable.

- Le traitement se composa des moyens suivants : calomel, huile de ricin, sangsues, régime convenable ; plus tard, frictions avec l'onguent mercuriel et la pommagle iodurée, à parties égales. La santé s’améliora, la tumeur diminua ; mais le 28 novembre la fièvre reparut, le ventre devint douloureux comme dans la péritonite, la tumeur augmenta rapidement. Le 12 décembre on fit une ponction avec un tracart très fin et l’on évacua 18 onces de liquide clair et transparent qui s'évapora presque entièrement, laissant un résidu peu abondant de matière mucoextractive, sans aucune trace d’albumine.

Cette évacuation produisit un grand soulagement, et fit changer d’opinion sur le diagnostic du malade.

D'après la nature du liquide, celui-ci n'avait pu être contenu dans le péritoine, mais bien dans un kyste. Etait-ce une tumeur aqueuse enkystée du foie ou du rein ? Le liquide était-il renfermé dans un kyste lié à un fongus hématode du rein ? Cette dernière opinion prévalut, car, après l'évacuation du liquide, on sentit dans la région lombaire une tumeur qui, comme on s'en assura ensuite, était due au rein non augmenté de volume, mais devenu plus mobile, D'ailleurs le facies était comme on le voit ordinairement dans les maladies cancéreuses du rein, et le fongus hématode du rein est plus fréquent que la tumeur enkystée du foie ou du rein assez développée pour produire les symptômes observés dans ce cas, L’urine était naturelle, mais il en est ainsi dans le cancer du rein jusqu'à ce que la tumeur se ramollisse, qu'il s'écoule du sang ou du pus et qu'il s'opère une altération quelconque dans ce liquide.

L'urine était très peu abondante. Quelques temps avant la mort du

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malade, on s'assura qu'elle contenait une grande quantité d'hydrogène sulfuré qui noircit l'argent ; à cela près, elle n'offrait rien d’anormal. D'après ce diagnostic, on ne crut pas devoir renouveler la ponction, et peut-être cette opération aurait-elle soulagé, le petit malade.

Autopsie. — La tumeur consistait en un hyste, contenant environ 2 pintes d’un liquide dont la plus grande partie était claire ét transparente, comme celui qui avait été évacué et ne se coagula point non plus paï la chaleur ; le reste était une matière blanche demi-purulente que l'on trouve ordinairement dans les cavités séreuses ou dans les kystes qui ont été le siège de l’inflammation.

Le kyste était assez ferme en avant, mais en arrière et en dedans son tissu était si mince et si peu consistant, qu'il se déchirait avec la plus grande facilité et se laissait à peine disséquer.

Le kyste avait fait légèrement hernie au-dessous du ligament de Poupart, à travers l'anneau fémoral ; il s'étendait en haut jusqu’au foie, soulevant les côtes et refoulant ce viscère vers la poitrine et vers l'hypocondre gauche ; les autres viscères étaientégalement refoulés dans le côté gauche de l’abdomen, et le kyste était recouvert de ce côté par la portion du péritoine qui appartenait au colon. En avant, le kyste était adhérent à la face postérieure des muscles abdominaux ; en arrière, aux museles iliaques et psoas, et, sur le côté, aux vertèbres lombaires ; dans ce dernier point, il était extrêmement mince. Ainsi il occupait la moitié droite de l'abdomen et la fosse iliaque empiétant sur l'excavation pelvienne, et était extérieur au périloine. Vers la partie interne et antérieure du kyste, on voyait l'uretère que l’on pouvait suivre en haut entre les couches qui composaient le kyste, et qui se dirigeait vers le rein droit ; celui-ci était situé à la partie postérieure du kyste, mais un peu en haut et en dedans. L'uretère était tortueux et allongé; on suivait son trajet difficilement, mais il pénétrait dans le rein à la manière ordinaire, et n'avait aucune communication avec le kyste Le bassinet de ce rein offrait deux petites ouvertures qui semblaient être le produit de l’ulcération ; aux environs de ces perforations, l’uretère et le bassinet étaient noirâtres, et ternissaient la sonde d'argent comme l'hydrogène sulfuré. Le rein avait son volume ordinaire ; sa surface antérieure concourait à former la paroi postérieure du kyste qui était intimement uni aux bords de cet organe etne pouvait pas être suivi sur cette surface. Celle-ci était aplatie et

-Apre, sa membrane était épaissie. À 5 pouces environ du rein, vers la

partie interne du kyste, se trouvait un petit corps de la grosseur d'une noix qui faisait saillie dans le kyste. Ce corps qui était mou, qui se

déchirait facilement et était recouvert par une membrane mince, était un 3° rein, consistant dans un seul lobe offrant une substance tubuleuse et une substance corticale bien caractérisée, un seul mamelon un seul calice, mais aucun canal excréteur appréciable.

Tous les autres viscères étaient sains.

Observation EE, — Lancergaux., Bull. de la Société anat., 1858, p. 205. — Un kyste sanguin du rein chez un vieillard de 76 ans, mort

d’une affection organique de l'estomac.

Les deux reins anémiés sont le siège d’un grand nombre de petits kystes renfermant un liquide transparent ; le rein gauche offre en outre sur son bord postérieur une tumeur de la grosseur d’un œuf de poule. Cette tumeur est constituée par une membrane extérieure épaisse, fibreuse et résistante, continue avec la capsule du rein épaissie. et par une substänce molle, granuleuse, peu homogène, d'aspect rougeàtre dans certains points, jaunàtre dans d’autres, et présentant partout un grand nombre de petits cristaux blancs.

L'examen microscopique, fait conjointement avec M. Ch. Robin, permet de constater qu'elle est composée d'un grand nombre de cristaux de cholestérine et de granulations qui, selon M. Robin, sont des globules altérés (sanguins). On n'y trouve aucun débris d'acéphalocyste. Cette tumeur est sans communication avec la substance corticale du rein ; à côté d'elle se trouvent deux autres tumeurs plus petites, également munies d’une enveloppe fibreuse, renfermant, l’une surtout, des cristaux de cholestérine, et l’autre un caïllot sanguin assez récent ; ce qui s'accorde avec l’examen microscopique pour faire admettre que le contenu de la tumeur principale est bien du sang épanché et altéré.

Le malade n’a jamais présenté de trouble fonctionnel du côté des reins ; dans les derniers temps de sa vie, il avait quelque difficulté pour uriner, ce qui tenait à l'augmentation de volume de la prostate et à la faiblesse musculaire de la vessie.

” Observation EEE. — Kyste du rein gauche pris pour un kyste de

l'ovaire. — Néphrectomie. — Guérison. — Campsezz, Edinb. med. Jorn., 1864, p. 36, Jul. — Une femme, âgée de 49 ans, avait remarqué pour la première fois, il y a 18 mois, une tuméfaction dans la fosse iliaque gauche, qui à augmenté surtout pendant ces deux derniers mois. Dans cette région on sent une tumeur franchement mobile, douloureuse, de 7 centimètres environ de longueur et de 3 centimètres de largeur, qui

présente une fluctuation dans 3 points. L’utérus se trouve remonté. Urine normale.

Malade très amaigrie.

Diagnostic. — Kyste de l'ovaire.

Opération, le 2 décembre 1873. — Incision sur la ligne blanche. Le kyste, recouvert dans sa plus grande partie par le péritoine, fut ponctionné, sans résultat, puisque le contenu présentait la consistance d’une sorte de bouillie. Alors incision du kyste lui-même et évacuation de son contenu. Ensuite, la tumeur fut décollée de l'épiploon, avec lequel elle avait contracté des adhérences.

Les ovaires sont libres. L’uretère gauche ainsi que les vaisseaux rénaux sont liés avec du fil de chanvre. Le pédicule réséqué. L'hémorragie fut abondante. L’extrémité inférieure du rein extirpé présentait une dégénérescence kystique. Guérison lente, 84 jours après l'opération.

\S Observation EV. — Kyste du rein droit pris pour un kyste du foie. — Tourex, LéororD, Thèse de Paris, 1865,N° 162, p. 26. — B.., âgé de 57 ans, ébéniste, entre le 18 avril 1865 dans le service de M. Maisonneuve, pour une tumeur abdominale.

Rien à noter dans les antécédents, ni coliques d’aucune sorte, ni aucun trouble de la santé.

Le malade fait remonter le début de sa maladie au milieu du mois d'août 1864. A cette époque il eût des douleurs très vives dans l’hypocondre droit el en même temps il s’'aperçut que son ventre avait grossi. Les douleurs étaient intermittentes, déterminées par le changement de position. Au mois de janvier 1865, de l’œdème peu considérable aux mallévles droites, puis aux malléoles gauches. L’œædème disparait au bout de 2 mois. 15 jours avant l'entrée, diarrhée peu intense (3 ou 4 selles en 24 heures), appétit diminué, soif plus vive, amaigrissement, insomnie.

Etat du malade à son entrée. — Le côté droit de l'abdomen est arrondi, bombé. Par la palpation on constate la présence d'une tumeur fluctuante, le liquide parait distendre beaucoup les parois de la cavité. La matité se confond en haut avec celle du foie, en bas elle s'étend jusqu'à 2 ou 3 centimètres de la crête iliaque. En dedans, elle est limitée par une ligne qui irait de l’épine iliaque antérieure et supérieure jusqu’à l’épigastre, de sorte qu’en dedans et en haut la matité de la tumeur se confond encore avec la matité du foie.

Le côté gauche de l'abdomen est libre, pas d'ascite.

Simon

PSS

On diagnostiqua un kyste du foie, probablement hydatique, et le 21 avril on fit une ponction. Il en sortit un liquide brun foncé, d’une odeur fétide, à la surface duquel on voyait des paillettes de cholestérine. La quantité de liquide sorti peut être évaluée à environ 3 litres. Analyse faite, on vit que c'était du sang altéré, on n'y trouva aucun débris d’entozoaire ; on fit une injection de teinture d’iode coupée avec égale partie d’eau, et on laissa la canule en place.

22 avril, — Ventre météorisé, non douloureux, quelques nausées, pas de fièvre,

(Injection d’une solution d'acide phénique au 1/1000, puis au 1/100). Les jours suivants on faisait «sortir un liquide foncé de plus en plus fétide, et on injectait toujours de l'acide phénique au 1/100. La canule, restée en place, détermine une adhérence entre la paroi abdominale et la paroi de la tumeur. Affaiblissement, prostration, inappétence.