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souvent, lorsqu'on les enlève pour la première fois, au bout de trois ou quatre jours, elles entraînent le lambeau dermo-épidermique, qui, déjà uni à la plaie, leur est également collé. Pour parer à cet inconvénient, nous recouvrons le greffes de baudruche, puis nous appliquons par dessus des bandelettes de diachylon pour maintenir le tout, et, de cette facon, nous évitons les adhérences avec les pièces de pansement.

«Le repos, l'immobilité sont des conditions indispen sables pour le développement des greffes. On comprend sans peine que les tiraillements de la plaie, par le fait des mouvements, s'opposent aux adhérences entre les bourgeons et le tissu dermo-épidermique.

« Chez un malade indocile, nous avons fait inutilement plusieurs greffes sur une plaie de la région axillaire.

« Lorsque le malade marche, la greffe étantadhérente, il se fait au-dessous d’elle une petite hémorragie qui la décolle et en amène la chute. |

«Le lambeau, une fois maintenu, on le laisse en place habituellement quatre à cinq jours. On doit parfois vérifier Jerésultat avant : c’est lorsque la suppuration est abondante. Pour éviter toute traction, on incise lies bandelettes avant de les détacher.

« Le nombre des greffes sera subordonné à l'étendue de la plaie, ou au résultat plus où moins prompt qu’on veut obtenir.

« C’est sur le malade lui-même, ordinairement, qu’on taille des lambeaux dermo-épidermiques, mais on peut les prendre sur tout autre sujet, et peut-être leur degré de vitalité est-il en rapport avec l’âge de l'individu qui les fournit ? Ce dernier, bien entendu, ne doit être atteint

D 7 d'aucune maladie virulente : on s’exposerait, en effet, à une inoculation par la greffe. »

Dec l'époque à laquelle il convient de greffer.

« Toutes les plaies ne sont pas aptes à recevoir des greffes ; ce n’est point sur une plaie fraiche, ni sur une plaie en suppuration abondante que l’on pourratranspianter avec succès des lambeaux dermo-épidermiques.

« Ilest donc une époque à laquelle il convient de greffer : c’est lorsque la plaie s’est nettoyée, lorsqu'elle s’est recouverte d’une couche granuleuse, quand elle est arrivée dans cette période de statu quo, semblable à celle de vieux ulcères auxquels il ne manque que quelques îlots épidermiques pour se cicatriser. Si les bourgeons charnus sont pâles, molasses, s’ils sont exubérants, s’ils saignent facilement, s’ils sont atoniques, on trouvera là autant de con ditions défavorables au développement de la greffe. S’agitil d’un ulcère enflammé ou diphtérique? la plaie est-elle déprimée avec des bords calleux ? on attendra. On s’eftor cera alors de la modifier par le repos, la compression à l’aide de bandelettes de diachylon, les pansements au vin aromatique, la cautérisation au nitrate d'argent, etc., jusqu'à ce qu'on ait obtenu une couche granuleuse, formée par des bourgeons charnus, rosés, nivelés, uniformes, présentant cette couche vermeille des plaies qui doivent bientôt se cicatriser. »

one

M. le professeur Poncet disait encore dans son mémoire ! :

« Dans le but de hâter le plus possible la cicatrisation d’une plaie, nous conseillons de transplanter de larges lambeaux, et, quelquefois même, d’en recouvrir co‘nplètement la surface bourgeonnante, ainsi que nous l'avons vu faire par M. le professeur Ollier. »

Plus loin, le même auteur fait encore cetteobservation: «Nous avons essayé de transplanter l’épiderme seul ; nous l’avons étalé et fixé avec soin, mais nous ne l’avons jamais vu se greffer. La couche cornée doit, en effet, être considérée comme un tissu mort. »

Comme on le voit, le manuel opératoire de la méthode des greffes à grands lambeaux était bien établi depuis 1871. Aujourd’hui la méthode n’a fait que bénéficier des pansements antiseptiques.

S IL. — Nous venons de donner le procédé de M. le professeur Ollier, promoteur de la greffe autoplastique. Voyons maintenant le procédé modifié du chirurgien de Leipzig, Thiersch.

Staniou Protopopesco*, dans sa thèse, décrit la technique du manuel opératoire de Thiersch, d’après M. Lejars:

« Le malade est endormi par le chloroforme ; on procède au grattage de la plaie avec la curette tranchante, puis à la curette mousse : on ne s’arrête qu'après avoir créé une surface cruentée, régulière, unie. Pour tarir l’hémorragie en nappe, on exerce sur la plaie d’avivement une compression assez énergique avec des éponges

! Poncet, Loco citato.

? Staniou Protopopesco, th. de Paris, 1892,

Do ri.

trempées dans la solution qui, seule, est employée à tous les temps de l’opération dela greffe; c’estune solution aqueuse de sel marin à 6 pour 1000.11 faut alors taillerles greffes.

«On les emprunte généralement à la peau de la face antérieure des cuisses, préalablement savonnées et passées à l’éther ; la main, qui empaume la face postérieure du membre, tend forcément la peau et permet le découpage de longues bandelettes dermo-épidermiques. Pour cela, un rasoir d’histologiste, à lame large, glisse sur le devant de la cuisse, horizontalement et en long, entamant la peau dans la moitié de son épaisseur environ, et continuant son trait dans le même plan de clivage, aidé par un rapide mouvement de va-et-vient. Les bandelettes les mieux réussies mesurent à peu près 10 centimètres de long sur 2 centimètres de large; il en est de plus petites, d’irrégulières, de mal taillées, qui servent aussi et comblent les vides, comme nous le dirons, Partout où le rasoir passe, il se produit un suintement sanguin qui dessine le pointillé de la section des papilles. Rétractée et pliée sur le rasoir, la bandelette est transportée jusqu’à la plaie avivée qu’il faut greffer ; avec un stylet, on fixe une des extrémités de la languette, et le rasoir, s’éloignant peu à peu en sens contraire, permet de la dérider et de l’éta ler suivant un des grands axes de la surface avivée. On prend soin que les bandelettes débordent toujours le limbe de la plaie ; la portion qui enjambe ainsi sur la peau saine est destinée, du reste, à disparaître. Rangées côte à côte, les bandelettes doivent, autant que possible, se toucher par leurs bords, sans se recouvrir ; les lambeaux plus petits, les « déchets », servent de remplissage dans les interstices et aux angles.

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« Quand le revêtement est complet, on applique sur les greffes de petites plaques de protective, trempées aussi dans la solution saline, et par dessus, des lames de gaze ordinaire sèches, qu’on humecte sur place avec une éponge, puis de l’ouate, une autre plaque de protective et une bande un peu serrée.

« Aux membres, pour obtenir une compression eficace, on se sert souvent d’une plaque de diachylon, que l’on applique par dessus le pansement, qui le déborde et le maintient, et au milieu de laquelle est une lame de caoutchouc.

« Au point où les greffes ont été taillées, on fait le pansement ordinaire, à la gaze iodoformée, ou sublimée; la peau n’ayant été intéressée que dans une portion de son épaisseur, il ne se produit pas de cicatrice proprement dite, il reste une pigmentation, rouge d’abord, puis brû nâtre, qui dessine les bandelettes dermo-épidermiques et qui, à la longue, disparaîtrait entièrement.

« En règle, on laisse plusieurs jours ce premier pansement, »

S III. — M. le professeur Ollier, dans le Lyon Médical de 1895, a donné une observation où, sur le même sujet et sur la même plaie, il a appliqué les deux méthodes, c’est-à-dire application des ereffes sur la surface bourgeonnante et sur la surface cruentée ; il indique aussi qu’on peut pratiquer la greffe en deux séances, et que les lambeaux peuvent être conservés, une fois enlevés, un certain temps dans la glace.

À l’occasion de cette observation, M. le professeur Ollier fait connaître la manière dont il procède actuellement :

M. le professeur Ollier ? «taille, avec un couteau bien tranchant, sur la peau du bras ou de la cuisse, des lambeaux superficiels de 10 à 12 centimètres de long, comprenant l’épiderme et toute l'épaisseur du derme au centre, une épaisseur de moins en moins grande, à mesure qu’on se rapproche des bords. On applique les greffes sur toute la plaie, de façon à ne pas avoir du tissu inodulaire ; elles prennent aussi bien sur le tissu cruenté que sur le tissu granuleux. À peine appliquées, les greffes se rétractent considérablement, quelquefois même de la moitié de leurs dimensions ; aussi ne les applique-t-on que les unes après les autres, après avoir bien détergé la plaie. On peut recouvrir toute la plaie en une séance, on met deux séances si elle est trop vaste, On recouvre d’une protective et d’un pansement antiseptique, et on laisse huit jours en place.

« Quand on examine alors la plaie, on voit que la partie dermique s’est bien soudée; souvent l’épiderme, qui existe seul sur les bords, s’est fermé et mortifié, mais ce n’est jamais que sur de petites surfaces. Il faut protéger longtemps cette plaie par des pansements, car les greffes sont délicates. Une fois la cicatrisation obtenue, on a, non pas une cicatrice, mais une véritable peau souple, rosée, avec ses poils et ses glandes sudoripares. »

Gomme nous venons de le voir par l'exposé des deux méthodes, la différence n’est pas sensible, on peut même dire que le procédé de Thiersch n’est qu'une variante du procédé de M. le professeur Ollier.

On ne peut refuser à Thiersch le mérite d’avoir perfec-

1 Ollier, Lyon Médical, 1895.

nor

tionné dans une certaine mesure le manuel opératoire de ces greffes et de Pavoir vulgarisé, mais il faut bien reconnaître que le principe en appartient à M. le professseur Ollier, et que les modifications récentes apportées par de nombreux opérateurs au manuel opératoire, perfectionné par l'hiersch, n’ont fait que rapprocher ce manuel de celui qu'avait décrit M. le professeur Ollier.

Thiersch n’emploie pas les antiseptiques, mais il fait l’asepsie de la plaie.

Nous verrons dans la suite que nombre de chirurgiens n’ont pas craint d'employer les matières antiseptiques et ont obtenu de bons résultats. :

Nous allons maintenant passer en revue les modifications qui ont été apportées au manuel opératoire du chirurgien lyonnais et de Thiersch.

Modifications apportées par divers auteurs

au manuel opératoire primitif

On voit que la technique du manuel opératoire que nous avons exposée d’après MM. le professeur Ollier et Thiersch est suivie par la majorité des opérateurs. Cependant, quelques chirurgiens ont été amenés à modifier dans certains détails les manuels opératoires indiqués dans les deux derniers paragraphes.

Nous allons résumer brièvement ces modifications récentes.

Pour ce qui concerne la préparation de la plaie, la plupart des auteurs sont d'avis qu’il faut obtenir une asepsie aussi minutieuse que possible par des pansements

Mt — appropriés, laissés en place pendant un temps suffisant. Cependant, quelques auteurs font observer que l’asepsie n’est peut-être pas un élément aussi indispensable qu’on paraît le croire, puisqu'ils sont arrivés à faire prendre des greffes dans un milieu éminemment septique comme la bouche ‘; il nous semble néanmoins qu’il sera toujours bon de rechercher l’asepsie de la plaie.

Quant à la question des antiseptiques, elle a été résolue de façons bien différentes : les uns, avec Thiersch, emploient exclusivement la solution de sel marin, à 6 pour 1000 ; d’autres prétendent obtenir d’aussi bons résultats en se servant d’antiseptiques ?: acide borique, lysol, acide phénique, etc. ; cette question n’a donc pas une très grosse importance.

Pendant longtemps, on a érigé en dogme avec Thiersch quele grattage préalable des bourgeons était la condition essentielle de la réussite des greffes. Certains auteurs, encore récemment, insistent sur la nécessité du grattage des bourgeons. Ordinairement Helferich fait des grattages à l’aide de la curette tranchante; Urban “ préfère l’excision des bourgeons au bistouri. D’autres enfin, plus radicaux, vont jusqu’à dire que le grattage des bourgeons n’est pas nécessaire, et que lorsque la plaie a bon aspect, les greffes prennent aussi bien lorsqu'elles sont appliquées directement sur la surface bourgeonnante, ainsi que pratiquent Schnitzler et Ewald *.

1 Schnitzler et Ewald, Centralblait für Chirurgie, 1894. ? Heydenreich, Socin, Semaine médicale, 1888.

3 Helferich, Deutsche medicinische, 1894.

4 Urban, Deutstsche Zeischrifl, 1892.

5 Schnitzler et Ewald, Loco citato.

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Les faits que nous rapportons confirment pleinement cette opinion : dans une de ses observations, M. le professeur Ollier rapporte qu’il a fait des greffes simultanément sur des surfaces bourgeonnantes et sur des surfaces grattées, sans trouver aucune différence (obs. III). La même constatation a été faite par M. Nové-Josserand dans une des observations que nous rapportons.

Nous aurons à nous demander plus loin si le grattage des bourgeons à une importance quelconque au point de vue de la rétraction ultérieure des surfaces greffées : il nous suffit de faire remarquer ici que ce procédé n’a aucune influence sur la prise des greffes.

Primitivement, on faisait des greffes exclusivement sur des plaies granuleuses; actuellement, on fait des greffes également sur des plaies fraiches, avec d’aussi bons résultats.

Il semble que les tissus les plus divers soient aptes à recevoir des greffes : certains auteurs signalent que des tendons, la substance osseuse même dépourvue de son périoste, sont aptes à recevoir des greffes. Urban émet cependant des doutes en ce qui concerne les aponévroses et les cartilages.

Certains auteurs, ayant abandonné le grattage des bourgeons, ont recours à l’anesthésie locale pour tailler les greffes : ils évitent ainsi l’anesthésie générale; la cocaïne *, le chlorure de méthyle ? ont été employés dans ce but, sans qu’on ait vu diminuer la vitalité des greffes. D’après Schnitzler et'Ewald, le durcissement de la peau

! Nogué Raymond, th. de Paris, 1891.

? Schnitzler et Ewald, loco citato.

sous l'influence du froid faciliterait beaucoup la taille des greffes et leur application sur la plaie. Quelques auteurs ont imaginé de procéder en deux temps : dans un premier temps, sous l’anesthésie, ils font la taille des lambeaux, la préparalion de la plaie ; ils conservent leurs lambeaux dans un sérum artificiel stérilisé ; et alors, au bout de vingtquatre heures, on fait la mise en place des lambeaux et on a ainsi l’avantage que les lambeaux ne soient pas déplacés par les mouvements qu’exécutent involontairement les malades lorsqu'ils se réveillent du sommeil anesthésique (Wentscher ‘).

On admet aujourd’hui qu’il faut tailler les bandelettes de peau les plus longues possible, mais on discute davantage sur l'épaisseur qu’il convient de leur donner. Quelques-uns veulent qu’on taille des greffes très minces : Urban, Socin * ; M. le professeur Ollier les taille épaisses, puisqu'il dit qu’au milieu du lambeau on doit prendre absolument toute l'épaisseur de la peau *. Il nous a semblé que les greffes épaisses prenaient et persistaient mieux que les greffes minces.

Un certain nombre d’auteurs pensent qu’il est très important de recouvrir en une seule fois toute la surface à greffer ; d’autres procèdent par séances successives, espérant queles greffes elles-mêmes deviendront un centre d’épidermisation ; cette dernière mêthode est seule applicable dans les tres grandes pertes de substances.

Dans une des observations que nous rapportons, il a

! Wentscher, Berliner Wochenschrift, 1894.

? Urban, Socin, loco citato.

3 Ollier, loco citato.

semblé évident que l’échec des greffes a été dû à ce que les bourgeons charnus persistant semblaient attaquer et même dévorer les îlots greffés (obs. V.). Aussi nous semble-t-il qu'il y a grand avantage, toutes les fois que cela est possible, à recouvrir en une seule séance toute la perte de substances.

Reste enfin la question du pansement ; ici, nous en trouvons une variété infinie: chaque chirurgien ayant presque sa manière propre d'agir. M. le professeur Ollier recouvre les greffes avec un morceau de protective. C’est également la technique employée par M. Nové-Josserand dans les observations que nous rapportons. D’autres ont fait des pansements humides qu’ils laissent en place dix à douze jours (Watson) {. Monod et Socin recouvrent leurs greffes d’une mince feuille de papier d’étain ; d’autres emploient des poudres sèches, comme Schuitzler.

M. Nové-Josserand a employé dans un cas la poudre de talcstérilisée par le chauffage. D’autres laissent sécher la plaie avant le pansement et y font même de la ventilation (Tnerka ?).

La seule énumération que nous venons de faire, montrant que des méthodes aussi variées ont toutes donné des succès, semble prouver que la question du pansement n’a pas une importance capitale, pourvu qu’il soit fait de manière à éviter l’adhérence des greffes aux pièces de pansement, ce qui est, évidemment, une condition essentielle du succès. Enfin, il paraît très important d'éviter le plus possible les mouvements de la surface sur laquelle on vient

1 Watson, Boston medical journal, 1892.

* Tnerka, Weiner medicinische Wochenschrift, 1898.

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de faire des greffes. On immobilisera les membres par des bandages appropriés ; sur le thorax et l’abdomen, cette immobilisation n’est pas possible ; mais il nous semble bon cependant de protéger le plus possible le pansement en le recouvrant d’une cuirasse plâtrée.