HISTORIQUE

La méthode italienne modifiée constituant le meilleur procédé de réparation des pertes de substance de la main, il était tout naturel de chercher à la perfectionner encore ; nous avons relevé en effet au cours de nos précédentes observations, quelques cas où un sphacèle partiel du lambeau s’est produit, le plus souvent sous forme d’un mince liseré siégeant à la base de ce lambeau et se produisant peu de temps après la section du pédicule. Afin d’éviter ce sphacèle on chercha à assurer au lambeau une vascularisation et partant, une nutrition plus parfaites. Quelques auteurs pensèrent atteindre ce but en retardant la section du pédicule afin d’assurer la vascularisation du lambeau transplanté le plus longtemps possible ; c’est seulement lorsqu'ils jugeaient ce lamheau suffisamment vivace et bien adhérent qu’ils le libéraient de son pédicule ; les résultats n’ont pas répondu à leur attente, car quelques cas ont été signalés où dans des greffes ainsi pratiquées s’est produit un mince liseré sphacélique ; d’ailleurs il est toujours difficile de juger d’après l'aspect du lambeau s’il est dans des conditions favorables pour être libéré et le moment précis auquel doit se pratiquer la section du pédicule est presque impossible à déterminer.

C’est Von Hacker qui le premier a eu l’idée d’assurer d’emblée au lambeau une nutrition plus parfaite en taillant à ce

lambeau deux pédicules au lieu d’un seul qu’utilise la méthode

italienne. Dans les Archiv fur klinische chirurgie de 1888, l’auteur allemand met en évidence les avantages de la méthode et montre en particulier que le moment où l’on doit pratiquer la section des pédicules peut être déterminé ici moins rigoureusement puisque lorsqu'on libère le lambeau, celui-ci a déjà recu, grâce à ses deux pédicules,une quantité de sang suffisante pour assurer sa vitalité. Von Hacker cite exemple d’un enfant de cinq ans et demi auquel il avait sectionné dans les deux creux poplités des brides cicatricielles maintenant la jambe en flexion et chez lequel il maintint le membre inférieur appliqué contre le thorax après l’avoir fait passer sous un pont transversal taillé sur la poitrine; l’opération fut pratiquée pour chaque membre et rendit au malade la faculté de marcher.

Cette observation paraît un peu étrange étant donnée l’hyperflexion considérable dans laquelle il aurait fallu maintenir le membre sur la poitrine et la difficulté de l’engager sous un pont cutané taillé dans cette région.

De fait — et Von Hacker le déclare d’ailleurs — la méthode à pont n’est guère réalisable au membre inférieur et ne reçoit guère ses applications qu’à la main et au poignet; elle apparaît à cette région comme la méthode idéale : on a toute facilité d'engager et de maintenir la main sous un lambeau +baillé sur le thorax ou l’abdomen ou même sur le dos, cette dernière position étant admirablement supportée par le patient, ainsi que le signalent plusieurs observations.

Accessoirement, la méthode à pont a pu être employée pour la réparation de plaics du pénis; celui-ci était engagé alors sous un pont taillé dans la peau de la région abdominale inrieure.

Parmi les auteurs étrangers qui, à la suite de Von Hacker, utilisèrent la méthode à pont nous devons citer Maas et Wagner en Allemagne, Nicolodani en Italie : toutes leurs observations ont trait à des pertes de substance de la main et du poignet traitées avec succès.

En France, le professeur Pierre Delbet fut le premier à attirer l'attention sur la méthode à double pédicule ; à la so-

ciété de chirurgie en 1904 il indiqua la technique et précisa les avantages des greffes à pont qu'il avait eu l’occasion d’appliquer pour des plaies de la main ou des doigts; il montra comment la méthode met à l’abri de la gangrène les lambeaux même les plus étendus et aussi rend dans bien des cas leur application pius précise et plus étroite; le professeur Delbet insista en particulier sur la supériorité de la méthode au point de vue de la réparation de la plaie d'emprunt produite par la taille du lambeau, cette réparation pouvant s'effectuer immédiatement et le plus souvent complètement ; voici ce qu'il déclare à ce sujet : « Après avoir disséqué et soulevé le lambeau, avant d’y glisser la main à réparer, je suture au-dessous de lui les deux lèvres de la plaie d'emprunt ; lorsque le lambeau est très large, on ne peut que rapprocher ces lèvres, ce qui est déjà un grand avantage. Dans bien des cas on peut les affronter de telle sorte qu'il ne reste aux deux extrémités qu’une petite plaie triangulaire. Si l’on a bien calculé le lambeau, lorsqu'on sectionne son pédicule, on peut le faire de telle sorte que ces petites plaies soient immédiatement comblées : grâce à cet artifice, la plaie d'emprunt est supprimée ; les deux plaies, celle qu’il s'agissait de réparer et la plaie d'emprunt sont simultanément réparées ».

A la même séance de la société de chirurgie, M. Tuffier déclara avoir appliqué également cette méthode à des pertes de substance de la face dorsale de l’avant-bras, se servant d’un lambeau abdominal en écharpe formant un véritable pont sous lequel il passait la main et l’avant-bras; le résultat fut excellent.

Dans leur traité de l’Auloplastie, Nelaton et Ombredanne, à propos de la réfection des pertes de substance du poignet relatent cette observation de Tuffier et portent un jugement sévère sur la méthode qui nous occupe : « Nous estimons peu ces lambeaux en pont; leur double pédicule leur assure indiscutablement une très bonne nutrition, mais ils ne sont pas assez enveloppants ; ils ne s’enroulent pas assez autour du membre et le contact qu’ils prennent avec la perte de substance

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n’est pas aussi parfait, aussi étendu que lorsqu'on emploie un lambeau à un seul pédicule », et plus loin, au sujet de l’autoplastie de la paume de ia main, ils ajoutent : « Pierre Delbet a conseillé de tailler le lambeau en forme de pont; cette disposition assure très bien la vitalité du lambeau grâce à la présence de deux pédicules ; mais ce lambeau enveloppe mal si l’un des bords de la main doit être recouvert. Le passage de la main sous ce pont peut obliger à augmenter sans nécessité la largeur du lambeau. Nous ne considérons pas ce procédé comme avantageux. »

Ainsi, Nelaton reconnaît que la vitalité du lambeau dans la méthode à double pédicule est supérieure à celle que lui confère la méthode italienne. Il adresse deux reproches à la méthode : l'impossibilité de bien envelopper par le lambeau la surface à recouvrir et le délabrement considérable causé par les larges dimensions qu’il faut donner au lambeau; or Pierre Delbet a bien montré que tout au contraire par la méthode à pont, l’application du lambeau est très précise et très étroite et que d’au-

tre part il est possible de réparer immédiatement la plaie d’em-

prunt; dans nos trois observations en particulier, ainsi que nous le signalerons, l'application du lambeau a pu se faire aussi étroitement que possible et le délabrement causé par la plaie d'emprunt a été peu considérable.

Dans le traité de chirurgie de Le Dentu et Delbet, Lyot signale la méthode et rappelle que l’on a pu engager le poignet dans un bracelet de peau taillé sur le bras opposé, sur la poitrine ou même sur la cuisse.

Dans leur traité, Monod et Vanwerts signalent la méthede mais ne lui consacrent qu’un court paragraphe, indiquant seulement la technique, sans insister sur les avantages qu’on peut en retirer. Berger faisait allusion à la méthode en 1889 quand il signalait, au Congrés Français de Chirurgie, à propos des contre-indications de la méthode italienne, la difficulté que l'ona parfois d'obtenir l'adhésion d’une presqu’ile ou d’un pont cutané avec les téguments d’une région toute différente, maisil n’insista jamais sur l'avantage que l’on pouvait retirer de l’utilisation d’un lambeau à double pédicule.

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Le professeur Estor se montre partisan des greffes en pont pour [a réparation des cicatrices vicieuses de la main : (Quand la brèche à réparer siège sur la face dorsale de la main, il est facile de la recouvrir en empruntant des téguments à la face antérieure de la poitrine. On taille à ce niveau un iambeau en forme de pont adhérent à ses extrémités supérieure et inférieure. Lorsque la brèche occupe la région palmaire, la position que l’on devra imposer au membre supérieur sera plus pénible. Le mieux nous paraît en pareil cas de tailler sur la face externe de la fesse, en arrière du grand trochanter, un lambeau en forme de pont à bords adhérents antérieur et postérieur, sous lequel on engage la main, la face palmaire en contact avec le lambeau regardant en dehors. On peut aussi emprunter à la région du dos le lambeau nécessaire ».

À part les auteurs que nous venons de signaler, nous ne relevons aucune observation de greffe par la méthode à pont dans la littérature chirurgicale parue depuis les communications de Von Hacker et de Delbet. Durant la guerre en particulier où elle aurait eu mainte occasion d’être appliquée, son emploi n’est pas signalé.