AVANTAGES DES GREFFES EN PONT

Nous devons tout d’abord séparer nettement la méthode qui nous occupe des greffes épidermiques de Reverdin ou des greffes animales : dans ces deux derniers procédés, comme nous l’avons déjà dit le but recherché en transplantant de petits lambeaux épidermiques est d’activer et de diriger un travail de cicatrisation déjà commencé sur la surface bourgconnante d’une plaie.

Au contraire la méthode à pont réalise une greffe à proprement parler, c’est-à-dire la transplantation à la surface d’une perte de substance d’un lambeau cutané destiné à remplacer le tégument qui à été détruit au niveau de cette perte de substance ; aussi ne peut-on la comparer au point de vue de ses ré-

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sultats qu'aux autres greffes proprement dites que nous avons étudiées au point de vue de la réparation des pertes de substance de la main et des doigts. |

Les greffes d’Olier Thiersch, qui à cause de la facilité relative de leur exécution sont les plus employées, ne semblent pas donner à la main des résultats aussi satisfaisants que sur les autres régions du tronc ou des membres ou la solidité et la souplesse du lambeau définitif sont moins importants.

Dans les observations que nous avons citées à propos de ces greffes, si le résultat final fut parfois satisfaisant, il fut toujours inférieur à celui fourni par la méthode italienne (dont la méthode à pont n’est qu’une variante) dans les cas où celleci fut pratiquée concomitamment : cette différence est particulièrement nette dans une observation de Gagnard que nous avons citée et dans laquelle les greffes italiennes fournirent un résultat bien supérieur à-celui donné par les greffes de Thiersch. Si nous voulons préciser d’après cette observation les avantages de la première méthode sur la seconde, lorsqu'elles sont appliquées à la région de la main et du poignet, nous voyons qu'ils sont les suivants :

1° Le lambeau pratiqué par la méthode italienne est précocement adhérent, preuve d’une bonne vitalité et d’une nutrition satisfaisante qu’expliquent la vascularisation dont il est le siège ; la date de cette adhérence est variable suivant les observations, mais toujours plus précoce que celle des greffes d’Ollier; de plus, cette adhérence se produit toujours si la greffe a été convenablement pratiquée et en particulier si le lambeau pédiculé a été libéré en temps voulu; or, lorsque l’on pratique sur une région plusieurs transplantations de lambeaux dermo-épidermiques à la manière d’Ollier Thiersch, il peut arriver que quelques-uns d’entre eux n’adhèrent pas du tout aux téguments suivants, glissent, se recroquevillent, se déforment, en un mot ne prennent pas : le fait ne s’est pas produit dans les observations que nous avons rapportées relatives à la main et à l’avant-bras mais nousavonsrelevé un certain nombre d'échecs de ces greffes pratiquées en

Tone

d’autres points du corps : nous n'avons pas jugé utile de signaler ces cas qui sont étrangers à la région qui nous occupe; il est vrai que cette non-adhérence des greffes d’Ollier Thiersch est surtout due à la suppuration qui peut se produire : or celle-ci qui était si fréquente lors des premières applications de la méthode est devenue actuellement presque inexistante grâce à l’antisepsie ; elle ne saurait être due qu’à une technique défectueuse.

29 La greffe italienne fournit des téguments d’apparence normale, tandis que les lambeaux d’Ollier sont souvent luisants, chagrinés, gaufrés et parfois forment une saillie exubérante et disgracieuse ; or, ces considérations importent en une région découverte comme la main et le poignet où la question d'esthétique peut entrer en jeu, quoique négligeable bien entendu, à côté de la récupération fonctionnelle du membre ; mais d’autre part cet aspect spécial des greffes d’Ollier indique une vitalité insuffisante et une résistance moindre que les greffes qui fournissent un tégument dont l'apparence se rapproche de celle de la peau saine.

39 Les différentes sensibilités sont normales au niveau des lambeaux pratiqués par la méthode italienne : le contact, la douleur, la température sont normalement perçus; il n’y a jamais de zone d’hypéresthésie et on ne provoque pas de douleur profonde en appuyant un peu fortement sur les plans sous-jacents; au contraire les transplants d’Ollier Thiersch sont souvent douloureux et la sensibilité est troublée à leur niveau : ceci est fâcheux à la main et en particulier à la paume et à la face palmaire des doigts où la récupération de la sensibilité est de première importance, alors qu’elle serait indifférente en une autre région du corps, d’où à ce point de vue la supériorité à la main de la méthode italienne.

49 Dans la méthode par approche, le lambeau transplanté adhère précocement, avons-nous vu, au tégument sain voisin, mais il reste mobile sur le plan sous-jacent tandis que les transplants d’Ollier sont souvent adhérents à ce plan profond : or la nécessité de cette mobilité pour

le lambeau, est des plus importantes : s’il est adhérent, il restera fixé alors que les parties voisines qui ont gardé leur mobilité glisseront aisément et par conséquent s’en détacheront ; en effet, le lambeau demeuré adhérent ne pourra suivre les téguments voisins dans leur mouvement de translation : il en résultera la formation de plaies, d’ulcérations secondaires et le lambeau pourra arriver ainsi à être isolé presque complètement des parties avoisinantes : c’est surtout au dos de la main, où la peau est très mobile, que cette question de l’adhérence du lambeau est importante ; dans une des trois observations de Gagnard que nous avons rapportées, il s'était précisément créé une ulcération près d’une greffe de Thiersch pratiquée à la face dorsale de la main : or cette greffe au lieu de glisser facilement sur les parties sous-jacentes, était adhérente et c’est probablement son immobilité par rapport aux parties voisines qui aura été le point de départ de cette ulcération. Un autre défaut du lambeau peut causer ces ulcérations : c’est le fait qu'il est tendu, raide, non élastique, non dépressible, dépourvu de toute souplesse : toute pression un peu forte à son niveau pourra alors l’ulcérer, le traumatiser surtout lorsque ce lambeau a été greffé à la paume de la main sans cesse soumise au contact du toucher et de la préhension; la greffe par la méthode italienne, en conservant au lambeau toute sasouplesse, évite ces inconvénients : de plus, le lambeau ainsi transplanté garde son épaisseur tandis que les transplants dermo-épidermiques d’Ollier Thiersch donnent un tégument mince et par conséquent peu résistant, comme si la greffe au cours de son évolution étant mal nourrie, parce que non vascularisée, Subissait un travail de raréfaction et de résorption : c'est encore à la paume de la main que cette question de l’épaisseur et de la résistance du lambeau aura le plus d’importance.

5° Dans plusieurs cas de greffes d’Ollier employées à la main, les lambeaux avaient subi une rétraction, tandis que par la méthode italienne ils ne se rétractaient jamais; cette seule possibilité d’une rétraction secondaire qui peut en atti-

ÉSTARES

rant les doigts en flexion gêner leur fonctionnement doit faire rejeter à ia main la méthode d’Ollier : elle sera particulièrement à éviter dans les vieilles déformations cicatricielles par brides où précisément après section de ces brides on doit s’efforcer de lutter contre la rétraction. 60 La méthode d’Ollier Thiersch à cause de la nécessité de recouvrir en plusieurs interventions la surface à combler à l’aide de transplants dermoépidermiques successivement détachés est encore inférieure par ce point à la méthode italienne qui n’emploie qu’un seul lambeau et par conséquent ne nécessite qu’une séance opératoire.

79 Enfin le lambeau pratiqué par la méthode italienne peut être convenablement tailié et recouvrir exactement la piaie à réparer en s’adaptant étroitement à ses 1imites, tandis que les greffons d’Ollier Thiersch peuvent chevaucher, s’imbriquer comme ceia s'était produit dans une observation que nous avons reiatée et par conséquent malcouvrir la surface sur laquelle ils sont impiantés.

En somme la supériorité de la greffe par la méthode italienne sur les autres procédés employant des lambeaux non pédiculés paraît bien établie du moins en ce qui concerne la main. Il nous reste à voir comment le procédé à double pédicule constitue un perfectionnement de la méthode et nou pourrons ainsi conélure à la supériorité de la méthode à pont sur tous les autres procédés de greffe en ce qui concerne 1a ré-

paration des pertes de substance de 1a main.

Le premier avantage, le plus évident est la meilleure vitalité assurée au lambeau taillé par la méthode à pont, grâce à ses deux pédicules; nous avons déjà signalé le mince liseré de sphacèle qui se produisait à ia base du lambeau lorsqu'il n'avait qu’un pédicule ; deux pédicules assurant au lambeau une meilleure irrigationlui donneront parlàämême une meilleure vitaité et les qualités que nous avons vu appartenir aux lambeaux de la méthode italienne : apparence de 1a peaunormale, sensibilité conservée, souplesse, résistance, épaisseur satisfaisante, adhérence précoce aux téguments voisins et mobilité