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vaise nutrition des téguments de cette région fourniraient un trop mauvais terrain à toute greffe que l’on tenterait d’y pratiquer.

Les lésions osseuses observées seront : des fractures des métacarpiens, le plus souvent comminutives et, dont le foyer s’infectant secondairement, seront l’origine de nécrose et de fistules ; ces fractures devront être complètement consolidées et tout foyer de suppuration tari avant d'entreprendre la greffe : la suppuration est parfois entretenue par un corps étranger ou une esquille libre d’où la nécessité d’une toilette soignée de la plaie qui sera bien détergée et de l’ablationdes esquil les non adhérentes ou susceptibles de se détacher secondairement. Lorsqu’au moment du traumatisme les doigts ont été broyés ou sectionnés et que les extrémités osseuses des phalanges ou des métacarpiens font saillie hors de la plaie, on résèquera soigneusement ces extrémités en prenant garde de ne pas léser autour d’elles les parties molles qui devront par la suite être greffées.

En cas de nécrose.osseuse, il ne faudra pas hésiter à sacrificr les doigts atteints, avec leurs mélacarpiens quand ceuxci sont intéressés. Du côté des articulations on notera : des subluxations qui devront aussitôt être réduites, l’ouverture de la capsule æticulaire pouvant entraîner une suppuration de l’article et nécessiter la désarticulation ; et surtout d°s ankyloses, lorsque la jointure a été trop longternps immobilisée auquel cas on pourra être amené à pratiquer une ostéotomie libératrice. Les tendons sont presque toujours atteints : on les libèrera simplement de la cicatrice s’iis ne présontont que des adhérences, mais, même après leur libération, 11s peuvent rester rétractés comme le prouvent de nombreuses observations signalant un rend ment fonctionnel des doigts bien imparfait, même après la dissection la plus soignée des tendons intéressés ; Berger insiste sur certaines rétractions tendineusces de la main succédant à des suppurations graves e£ prolongées et contre lesquelles tout traitement se montre inefficace ; contre ces rétractions Berger a souvent essayé par la dissection et la hbéra-

Et pen tion des tendons associécs à des sections et même à des autoplastics tendineuses d'obtenir des restaurations fonctionnelles: il a toujours échoué. Ncous-pensons que ces difformités irréductibles se font maintenant bien rares grâce aux incisions précoces que l’on pratique dans les collections purulentes de la main ou des doigts et la mobilisation qui est aussitôt instituée. Les tendons peuvent être scctionnés et leur réparation présente ici quelques difficultés à cause de leur écartcment : si la scction est récente, les deux bouts du tendon sont parfaitement visibles dans la plaie et la tenorraphie immédiatement applicable, maisiln’encest plus de même en cas de plâie ancienne : c’est le bout central qui alors se dérobe. Divers procédés ont été recommandés pour aider à sa recherche : Lefort conscillait de comprimer la masse musculaire de lavant-bras en allant de la racine du membre vers l'extrémité ou bicn encore de mettre ics doigts en hypercxtension pour les tendons fléchisseurs, en hyperfiexion pour ics extenseurs ; ce n’est que si ccs moyens échouaicnt que l’on mèncrait pour le découvrir une incision de recherche sur le trajet connu du tendon; Monod conseille dans ce cas de mener r’incision à une certaine distance du tendon pour éviter la superposition des sutures tendineuse et cutanée ct la confusion toujours possible des cicatrices. Mais c’est surtout le traitement des brides cicatricielles intéressant les doigts qui constituera le temps préliminaire le plus important des opérations autoplastiques portant sur la main. Nous adopterons la classification du professeur Estor qui ‘distingue :

10 les adhérences n’intéressant que les doigts et les fixant en flexion ou en extension {adhérences phalango-phalanginiennes, phalango-phaiangettiennes.. ete. .); dans ce cas,Estor recommande ie procédé de Verneuil qui consiste à scetionner la bride par deux incisions formant entre elles un angle très aigu.

20 les adhérences fixant les doigts entre eux par leur face latérale; dans ce cas le procédé de Didot, comme le fait remarquer Estor, est celui qui donnera les meilleurs résultats. Nous rappelons en quoi consiste 1e procédé de Didot utiisé contre les syndyctalies d’origine congénitale : on taille sur les

deux faces palmaire ct dorsale des doigts fusionnés deux lambeaux à pédicules opposés qui viennent envelopper les doigts aprèsséparation de ces derniers ; si, par exemple, on a affaire à une syndyctalie de l'index et du médius, dans un premier temps on taillera sur le médius un lambeau dorsal rectangulaire que l’on délimitera par une incision médiane et deux incisions perpendiculaires à ses extrémités. Dans un second temps on taillcra symétriquement sur la face palmaire de l'index un lambeau de mêmes dimensions à base adhérente au médius. Enfin, chaque lambeau sera enroulé autour du doigt correspondant et suturé par son bord libre à la lèvre opposée de la plaie créée par la libération de l’autre lambeau. Comme le fait remarquer Chalot dans son Trailé de Chirurgie, ce procédé fort séduisant est bien rarement appliqué dans tous secs points car les lambeaux sont presque toujours insuffisants pour envellopper les doigts en totalité; on est amené alors à exercer sur eux une traction cxccssive qui en amène le sphacèle, ou bien à laisser à la face interne dce doigts une petite plaie longitudinale amorce de récidive.

Forgues a apporté un utile perfectionnement au procédé de Didot : soit une syndyctalie par coalescence cutanée du médius et de l’annulaire de la main droite : les deux premiers temps sont analogues à ceux de la méthode de Didot : 10 Dissection d’un large lambeau dorsal comprenant la peau de presque tout le dos de l’annulaire et dont la base tient au médius. 20 Dissection d’un lambeau palmaire de même longueur que le précédent, mais moins large, à base tenant à l’annulaire. Le lambeau dorsal sert à revêtir le médius qui cst ainsi, suivant l’expression de Jeanbrau, « habillé » complètement et revêtu de peau dorsale fine et souple. La plaie d'emprunt ainsi réalisée sur le dos de l’annulaire est alors recouverte — et c’est là l’originalité du procédé de Forgues — par un lambeau détaché de la face dorsale de la main en allant du poignet vers la racine des doigts et dont la base s'arrête à un centimètre et demi environ en arrière de l'espace interdigital; on fait pivoter ce lambeau autour de son pédicule et on l’applique sur la surface

crucntée de l'annulaire. On rapproche par quelques points les bords de la perte de substance due à l'emprunt du iambeau sur 1e dos de a main. On attend pour iaisser le patient remuer scs doigts que !a cicatrisation soit complète. Jeanbrau insiste sur ls avantages de ce procédé qui est réalisable sur les mains d'enfants très jeunes, qui est rapide puisqu’ilne nécessite qu’une séance opératoire, et qui permet de revêtir complètement et facilement de peau fine et souple les doigts séparés l’un de l’autre, grâce au lambeau emprunté à la face dorsale de la main.

Nous n’insisterons pes sur le procédé de Félizet modifié par Picqué qui convicnt piutôt aux syndyctalics d’origine congénitaie ecmpliquécs de fusion osscuse. Le procédéde Didot avec. ou sans prise d’un lambeau à la face dorsale de la main comme le fait Forgues, demeure ie traitement de choix à opposer aux brides cicatricielles unissant 1es doigts entre eux.

Enfin une troisième catégorie comprend 1es adhérences unissant les doigts à la face palmaire ou à la face dorsale de 1a main. Dans ce dernier cas, Estor recommande d’enlever complètement la cicatrice et de libérer les tendons puis de recouvrir immédiatement la large plaie qui en résulte par un lambeau bien étoffé que seul peut fournir la méthode italicnne modifiée.

Une dernière série d'interventions devra porter contre le tissu inodulaire de la cicatrice elle-même qui par sa rétractilibé entretient ia déformation de 1a main et des doigts.

Nous n’insisterons pas sur les applications médicamenteuses préconisées pour assouplir les cicatrices. Hebra proposait de traiter les cicatrices au moyen d’injections sous-cutanées de théiosinamine employée en solution alcoolique à 15% ; l'emploi de cette méthode ne s’est pas généralisé.

Plus importante est ia série des méthodes non sanglantes employées dans le traitement des cicatrices vicieuses et que Martin, dans sa Lhèse de Lyon en 1901, a soigneusement étudiées; ces moyens mécaniques sont : les douches, les bains tièdes qui auraient une action émolliente sur le tissu de cica-

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trice ; la gymnastique suédoise par laquelle on excree seulement sur le tissu de cicatrice une mobilisation et une compression énergique et répétée; la compression appliquée surtoub au traitement des cicatrices exubérantes ou fausses chéloïdes ; la scarification ; le massage ; l’appiication d'appareils à extension continue et progrcssive ; plus importante est la méthode de Claude Martin dont le principe est le suivant : exercer sur le tissu cicatriciel une action lente ct continue qui le sollicite dans un sens cxactcment opposé à celui dans icquer agit sa rétractihnté et qui soit capabie de défaire ce qu’a fait cette force rétractiie. Martin cite l'exemple d’un homme présentant une brûlure de ia face antérieure de l’avant-bras ct de la main : une bride cicatricicile attirait la main en flexion forcée sur lavant-bras : grâce à l’application d’un appareil à pression et à traction continues on obtint un allongement notable de la bride.

Mais c’est surtout le traitement sanglant auquel on aura recours et il consistera dans l’extirpation complète de la cicatrice ; pour arriver à ce résultat on peut emplover deux procédés : l’incision et l’excision.

L'’incision simple suivie de suture irnmédiate convient surtout aux brides ct n’est possible que si la cicatrice n’est pas très adhérente. On peut suivre le procédé de Warthon Jone qui consiste à faire une incision en V que l’on peut sccondairement allonger si bien que la suture définitive prend 1a forme d’un Y.

L’excision permet de supprimer compiètement le tissu cicatriciel inodulaire qui cst la cause première et permanente de l'attitude vicieuse. Delpech conseille de circonscrire la cicatrice entre deux incisions courbes se regardant par leur concavité; Sedillot préconise deux incisions en ligne brisée enfermant le tissu cicatriciel dans un losange que l’on extirpe. On détermine ainsi la production d’une plaie parfois très étendue qui sera alors utilement greffée par un lambeau pédiculé cn pont.