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prendre que l’on ne vise que son intérêt en entreprenant l’intervention qu'il va subir; mais, dès qu'il s’agit d’un enfant, on doit s'adresser aux parcnts pour obtenir leur consentement et c’est à eux que l’on préciscra lcs avantages de l'opération en ne leur cachant pas la longucur et le caractère un peu pénible du traitement. On devra du coté de l'enfant Lâcher d’obtenir de la patience, de la complaisance, par la douccur, par des promesses mais jamais par des menaces qui l’effraient et le rendent désormais rebcle à tout essai de traitement,
PRÉPARATION LOCALE DE LA RÉGION A RECOUVRIR. — La surface crucntée de 1a perte de substance scra bien nette, bien détergée ; ses bords scront régularisés afin de pouvoir être bien coaptés avec es bords du tambeau.Mais un point qui n’a pas encore été suffisamment précisé, c’est 1a recherche du microbisme latent à la surface de la perte de substance que l’on se propose de greffer : cette recherche est pourtant du plus haut interêt car la plupart des échecs de greffe tient, après le manque de vitalité des tissus, à l'infection dont ces tissus sont le siège ; ce ne sont pas seulement les conditions mécaniques de la circulation qui commandent la vitalité du lambeau, mais c’est aussi la septicité plus ou moins grande de la surface cruentée que l’on se propose de recouvrir. Déjà lorsque l’on pratiquait des tentatives de greffes avant l’ère aseptique, la suppuration qui se produisait presque inévitablement, vouait à l’insuccès les opérations les mieux conduites; encore actuelle-
ment, alors que l’on a opéré sous des conditions d’aseépsie
rigoureuse, cette infection latente qui siège à la surface des plaies est une cause d’échec dans les applications de greffe : le 1ambeau transpianté adhère tardivement ou adhère mal, quelques points de suppuration peuvent se produire; des liquides de suintement macèrent sous le lambeau et contribuent à éloigner les surfaces en contact. Aussi est-il des plus important de se rendre compte de cet état de septicité de Ia surface à greffer : s’il s’agit d'une plaie, on pratiquera à sa surface un frottis que l’on examinera ensuite et à l’aide duquel on
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pratiquera un ensemencement; en cas de cicatrice, une biopsie sera le meilleur moyen de se rendre compte du microbisme latent qui peut exister à sa surface : un petit fragment est prélevé aux ciseaux ou au bistouri de préférence près de son centre et est ensemencé ou sert à faire un frottis que l’on examine ensuite après coloration : si la flore microbienne était trop abondante et particulièrement riche en microbes pyogènes, on diffèrerait l'application de la greffe jusqu’à ce que, à l’aide d’un traitement antiseptique convenable on ait rendu stérile la surface à greffer, stérilité dont on s’assurera par un nouvel examen. J On préparera encore la région sur laquelle on doit intervenir, en l’habituant à prendre l'attitude dans laquelle elle devra par la suite être maintenue : c’est ainsi que i’on maintiendra ia main appliquée sur le segment du corps où l’on estime que sera taillé le futur lamheau : cette position aura pour but d’assouplir les articulations du sujet et de l’entrainer progressivement à conserver l'attitude qu’on devra secondairement lui donner. On devra veiller dans cette attitude à rapprocher le plus possible le coude du tronc, afin d’éviter au membre une fatigue inutile. On maintiendra la position à l’aide d’un bandage bien appliqué sans être trop compressif, de préférence à l’apparcil plâtré que l’on utilisera plutôt lorsque la main sera engagée sous le lambeau et qu’une immobilisation encore plus stricte sera par conséquent nécessaire.On réalisera cette contention durant les quinze jours qui doivent précéder l'intervention.
Enfin on devra explorer la perméabilité artérielle du segment de membre où siège la lésion à greffer ou du membre sur lequel on doit £ailler le lambeau; par exemple lorsqu’on engage la main sous un pont cutané taillé sur l’avant-bras opposé; la recherche de l'indice oscillométrique à l’aide de l'appareil de Pachon fournira dans cecasles plus utiles renseigncments. Bien entendu, on rccherchera l'indice oscillométrique à un scgment du membre situé en aval de la région où doit être taillé le lambeau : on le recherchera au poignet si
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le pont cutané doil être taillé sur Pavant-bras, au niveau du pui du coude si on doit emprunter le lambeau au bras; mais on devra également effectuer cette recherche sur le membre porteur de la perte de substance à greffer, mais iei la perte de substance siégeant au niveau de la main ou du poignet, c’est au-dessus d’elle qu’on devra rechercher l'indice mais sur un point ie plus rapproché possible afin de laisser le moins possible de segment de membre inexploré au point de vue de la perméabilité artérielle. La comparaison de l’indice oscillométrique sur l’un et l’autre membre permettra d'apprécier le degré comparatif de perméabilité artérielle des deux membres explorés ; sur un même membre on pourra juger de l’état fonctionnel de ses vaso-moteurs et de ses capillaires en provoquant par des excitants divers (mécaniques, physiques, chimiques, physiologiques) des réactions vasomotrices dont l’indice oscillométrique traduira directement l’absence ou la manifestation par sa constance ou ses variations d'amplitude avant ou après l'essai de mise en jeu et dont 1l sera la mesure objective en cas d’épreuve positive, À cette recherche de la perméabilité artérielle au moyen de l'indice, on ajoutera celle de la pression veineuse qui renseignera sur l’état de la circulation dans les veines. La technique de cette dernière recherche a été précisée dans le Journal médical français de septembre 1921 par Mm. Villaret, Saint-Girons et Grellety-Bosviei; ces auteurs indiquent comme chiffres moyens de la tension veineuse périphérique 13 centimètre d’eau chez l’homme et 12 centimètres d’eau chez la femme, ces chiffres n’étant valables que pour la position couchée, le bras maintenu rigoureusement horizontal dans le plan du corps et à l’état de repos ab-
solu.
DÉTERMINATION DU LAMBEAU. — Le patient étant ainsi préparé, il s’agit de choisir exactement la région ou sera taillé le lambeau et de déterminer quelle sera sa forme, sa direction et la situation de ses pédicules. Or la difficulté fondamentale de toute autoplastie cutanée étant d'assurer au lambeau une
nutrition suffisante, il sera nécessaire de tenir compte dans la détermination du lambeau de la vascularisation et de lirrigation des téguments dans lesquels on le taillera. Le grand avantage de la greffe à double pédicule consistant dans la possibilité d’une bonne nutrition assurée grâce à ses deux pédicules, il sera particulièrement stérile de veillerà maintenir cette nutrition en accordant la direction du lambeau avec celle des vaisseaux nourriciers de la région et en le taillant dans une région bien vascularisée et riche cn anastomoses artérielles et velneuses. Le professeur Imbert de Marscüle a récemment étudié dans le Journal de chirurgie ces conditions d'irrigation des téguments dont on devait tenir compte dans la détermination du lambcau et nous allons résumer ici les principaux points de son étude :
Circulalion sanguine de la peau. — Imbert commence par rappeler le Evpe selon lequ:! s’accomplit la circulation de la peau : des vaisscaux sanguins cheminant dans le tissu ccllulaire sous-cutané émettent de place en place des troncs secondaires qui se dirigent vers la face profonde du derme où ils forment un plexus sous-dermique. Ce plexus émet des branches frêles et peu nombreuses qui, traversant l’épaisseur du derme forment un plexus sous papillaire d’où proviennent les vaisseaux papillaires.
Par conséquent la nutrition cutanée cstreprésentée par deux plexus parallèles à la surface de la peau, unis par des anastomoses peu nombreuses et très fines, le plexus profond étant alimenté lui-même par la circulation sous-cutanée.
Epaisseur du lambeau. — Une conclusion découle de ce schéma de la circulation cutanée : la nécessité de comprendre dans l’épaisseur du lambeau toute la partie profonde du derme qui est alimentée par le plexus profond et ses rameaux d’origine; mais, étant donné que les connexions vasculaires qui unissent ics deux piexus sont très frêles et précaires, elles peuvent ne plus suffire à leur tâche : il arrive alors que la partie superficielle, épidermique, du lambeau n'étant plus vascu-
