MENSURATION DE LA FORME ET DES DIMENSIONS DU LAMBEAU

Après avoir choisi la région où on taillera son pont cutané, après avoir apprécié quelle sera sa direction générale et avoir estimé à pu près son épaisseur, on devra calculer la forme de la perte de substance et les dimensions que lui donnera la rétraction de ses bords après les avivements et les excisions nécessaires. B’rger recommande de dessiner àla plume le contour

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de la perte de substance à recouvrir. On tail'e ensuite dans une étoffe résistante, par exemple un mackintash, un patron qui, recouvrant la partie ainsi délimitée, en dépasse largement les bords en tous sens dans une mesure proportionnée à ia rétraction que subira le lambeau ; cette rétractilité du lambeau sera variable selon la qualité des téguments dans lesquels on taille le pont cutané; en général, en tenant compte de cette rétractiité, on estime que 1es dimensions du patron devront être d’un tiers ou d’un quart supérieures à ceiles de la perte de substance. Lorsqu'il s’agit de greffer par la méthode à pont une perte de substance de la main ou du segment inférieur de l’avant-bras, on ne calculera ainsi que la largeur de la perte de substance que l’on reportera ensuite sur le futur 1ambeau : la hauteur du lambeau sera déterminée d’après la largeur maxima de la main, puisqu'il sera nécessaire d'engager toute cette largeur sous le lambeau, à moins, comme nous l’avons déjà dit, que la surface à greffer siège au-dessous d’une ligne horizontale réunissant l’articulation métacarpo-phalangienne du pouce au bord cubital de la main, cette ligne représentant précisément la plus grande largeur de la main qui n’aura plus besoin alors, la lésion siégeant en aval, de passer sous le lambeau : dans ce dernier cas, on calculerait la hauteur de la perte d: substance comme on l'avait fait pour la largeur, en tenant toujours compte de la rétractilité.

Delbet pense que cette rétractilité est négligeable et qu'il est facile de rendre au lambeau par une traction légère ce que la rétraction lui fait perdre et de le maintenir tendu par les sutures ; il suffirait donc de donner au lambeau exactement les dimensions de la perte de substance que l’on veut recouvrir, ce qui présenterait le double avantage de réduire les dimensions de la plaie d'emprunt et de fournir un lambeau bien tendu s’appliquant mieux et contractant des adhérences plus rapides.

Quoiqu'il en soit, le patron ainsi déterminé est reporté sur Ja région où sera taillé le lambeau et on en dessine tous les contours sur la peau. On note et on marque à la plume les points

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au niveau desquels les téguments affleurent les bords du patron ; ce seront ,es points où seront piacés les pédicules du lambeau. On laissera aux pédicules du lambeau une certaine longueur pour éviter les tiraillements qui se produiraient s'ils étaient trop courts, soit un à deux bonstravers de doigts,mais ils ne devront pas non plus être trop longs sous peine d’être flottants. Il faut s’assurer que lorsque la main sera appliquée contre le lambeau, la position sera telle que les différentes fonctions, (sommeil, alimentation, évacuation) pourront s’accomplir facilement. Il faut enfin que le lambeau recouvre dans toute sa surface et sans traction exercée sur les bords la perte de substance qu'il doit recouvrir; 1l faut qu'il lui corresponde par toute sa surface cruentée et non par ses bords seulement, l’adhésion en surface étant la condition essentielle de la vitalité des greffes à pont. « Toute cette préparation, dit Berger, a pour but de réduire l’opération toujours très laborieuse à l’exécution d’un plan dont les moindres détails auront été fixés d'avance. On ne devra même pas s’en départir au cours de l’opération, alors même qu’une modification paraît s'imposer. Toutes les fois que l’on s’écarte du plan tracé,on reconnaît, mais trop tard, qu’on a eu tort, que lui seul était le bon ».

INTERVENTION PORTANT SUR LA SURFACE A GREFFER. — Le lil du greffon. — Quelles que soient les qualités du lambeau que l’on a ainsi déterminé et que l’on va disséquer, sa greffe sera vouée à l’échec si à son tour la surface qu'il doit recouvrir n’est pas dans des conditions telles qu’elle puisse contracter avec lui de solides connexions vasculaires; ainsi que le fait remarquer Imbert dans l’article que nous avons déjà cité, on parle toujours des conditions de vitalité du lambeau mais on envisage rarement celles de la région sur laquelle il va être transplanté; or celles-ci sont aussi importantes que celles-là ; pour que le lambeau donne un résultat, il doit adhérer aux tissus voisins et échanger des vaisseaux avec eux; il ne peut pas suffire seul à la besogne et la collaboration est indispensable : comme le fait remarquer le Pr Imbert, c’est la raison pour la-

quelle le recouvrement des surfaces récemment cruentées comme celles qui résultent de l’ablation d’une cicatrice est beaucoup plus facile à obtenir que celui d’une surface à caractère dystrophique dont la nutrition est mauvaise. Il va doncêtre nécessaire de faire le lit du greffon en avivant la surface cruentée sur laquelle on va le transporter.

Avivement. — Trois instruments peuvent être employés pour aviver la surface cruentée que l’on va greffer : les ciseaux, la eurette ou le bistouri.

Les ciseaux conviennent surtout pour abraser des bourgeons charnus très exubérants et niveler ainsi la surface de la plaie. C'est 1e plus souvent à la curette que l’on aura recours : grâce à elle on enlève la totalité des bourgeons charnus ;B erger recommande de gratter énergiquement et de ne s'arrêter que sur la couche fibreuse qui est dure, résistante et blanchâtre. Certains auteurs, comme Urban préfèrent se servir du bistouri qui agit plus profondément et enlè ve en même temps s’il y a lieu les bords indurés de la plaie. L’hémorragie consécutive à ce grattage est toujours considérable ; aussi pour faire ce premier temps, Pierre Delbet recommande l'application de la bande d’E smarch. Le grattage terminé on établit l’hémostase à l’aide d’une large compression réalisée par des compresses de gaze ; Delbet recommande d’être patient et de ne pas pratiquer la greffe avant que l’assèchement de la surface avivée ne soit parfait ; comme il le dit, il suffit de quelques gouttes de sang répandues sous la greffe pour la décoller et l'empêcher de prendre. Quelques chirurgiens à la suite de Lauenstein rejettent le curetage tel que nous venons de le décrire et se contentent d’aviver légèrement la surface à autoplastier en la frottant doucement avec une gaze sèche et stérile; certains auteurs, comme Isnardi, soutiennent même qu’il nefaut jamais pratiquer d’avivement et qu'ainsi le succès de la greffe sera mieux assuré et plus rapidement obtenu.

TAILLE DU LAMBEAU. — La région à laquelle sera empurnté le lambeau ayant été bien aseptisée, on taille alors le lambean

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suivant les limites qu’on lui a assignées. On mene deux incisions verticales et paralièles, puis on dissèque à plat, à l’aide d’un bistouri à large lame, la face profonde du pont cutané ainsi déterminé de facon à la libérer complètement de ses attaches profondes, tout en gardant à sa face profonde le plus possible de tissu cellulaire sous-cutané afin d’avoir un lambeau le plus étoffé qu’il soit possible.

Les deux bords adhérents du pont doivent correspondre aux limites que l’on avait fixées pour les deux pédicules.

On pourrait en soulevant le pont engager immédiatement sous lui la partie à greffer, mais il est préférable de pouvoir juger quelle va être la vitalité de ce lambeau qui vient d’être libéré des téguments voisins par deux de ses bords et auquel on a enlevé ses connexions profondes avec les tissus sous-jacents. Le professeur Imbert insiste sur l’avantage qu'il y aurait à pouvoir juger in situ des possibilités de circulation des extrémités du lambeau : il préconise l’application sur le lambeau de révulsifs divers : la circutation serait suffisante si on faisait rougir ainsi a marge du lambeau ; préférable serait l’expression du lambeau pour le vider du sang qu'il contient ; on pourrait avoir une confiance relative dans la vitalité de son lambeau si le suintement sanguin de ses bords se rétablissait peu de temps après cette expression. En réalité tous ces moyens sont insuffisants et nous pensons que le mieux est de pratiquer l'opération en deux temps et de maintenir quelques jours,sous pansement, son lambeau en observation. Si le moindre liseré de sphacèle se montrait, cette preuve d'insuffisance de nutrition devrait faire rejeter le pont ainsi taillé. On serait ainsi amené à une séance ultérieure à déterminer et à tailler un nouneau lambeau dans une autre région, qui serait encore laissé quelques jours en observation avant d’être greffé. En cas de nouvel échec on serait en droit de douter d’une vitalité suffissante des tissus du sujet et on devrait renoncer à toute tentative d’autoplastie qui serait fatalement vouée à l’insuccés.

RÉPARATION DE LA PLAIE D'EMPRUNT. — RÉFECTION DU SOUS-SOL DU LAMBEAU. — Lorsqu'on a jugé la vitalité du lambeau suffisante il s’agit, avant d'engager sous lui le segment de membre à greffer, de supprimer dans la mesure du possible la plaie créée par la taille de ce lambeau, en un mot de refaire le sous-sol de la greffe ; ainsi lorsque la main sera engagée sous le pont cutané elle reposera sur des téguments normaux et non sur une surface cruentée. Même si la plaie d'emprunt est trop considérable pour qu’on puisse la supprimer complètement on tentera du moins de la réduire au minimum on rapproche les lèvres de la plaie, on les affronte et on les suture par une série de points au crin de Florence; Delbet recommande d'effectuer une double série de points superficiels et profonds ce qui assure une solidité plus grande de la cicatrice ; mais si les lèvres sont trop écartées, leur rapprochement et en tout cas leur suture sont impossibles et l’on doit alors recourir à une nouvelle opération; à l’autoplastie par glissement pratiquée à la manière de Morestin; nous rappelons que ce procédé est basé sur le fait que la mobilité et l’extensibilité de la peau sont limitées par des adhérences profondes ; par conséquent si par le décollement on supprime ces adhérences on rendra les téguments plus souples et plus mobiles ; ils pourront ainsi être rapprochés et mê me suturés.

On saisit et on soulève à l’aide d’une pince chaque lèvre de la plaie d'emprunt; on engage sous elle un bistouri dont on promène la lame parallèlement à la surface tégumentaire de façon à détruire les adhérences profondes; de temps en temps on s'arrête et on exerce une légère traction sur le lambeau pour s’assurer que la mobilisation se fait bien et pour ne pas pousser la dissection au delà du nécessaire.

L'hémorragie est peu considérable et la torsion simple des petits vaisseaux suffit pour l’arrêter.

Les lèvres de la plaie d'emprunt qui ont ainsi pu être rapprochées sont suturées au crin de Florence ou au fil d’argent

fort.