OBSERVATIONS

Observation I

Rétraction cicatricielle de la main gauche consécutive à une brûlure

de la première enfance trailée par application de greffe en pont.

T..…., Emile, 14 ans 1/2.

A l’âge de un an, cet enfant serait tombé dans le feu; il présentait alors une vaste brûlure de la paume de la main gauche; deux mois plus tard, la brûlure guérissait avec une rétraction cicatricielle considérable; on fit alors une application de greffes cutanées et la main fut maintenue pendant six mois sur une planchette qui maintenait difficilement les doigts en extension. Depuis cette époque, le blessé resta sans traitement; la rétraction s'était accentuée, et il ne pouvait plus se servir de sa main qui était devenue, au point de vue fonctionnel, complètement inutile. Le blessé entra à la colonie St Louis, près Bordeaux et sur le conseil du médecin de la colonie, on l’envoya à l’hôpital des enfants assistés à Bordeaux, où il entre dans le service de M. le Pr Denucé; le blessé était alors âgé de 14 ans.

L'examen pratiqué le 14 octobre 1921 montrait une rétraction très accusée des doigts sur la paume de la main, en particulier de l’annulaire et du petit doigt.

La face palmaire de la main et des deux derniers doigts était occupée par un bloc cicatriciel qui était la cause de cette rétraction.

Les conséquences de cette cicatrice avaient été particulièrement graves, car elle s'était développée sur un organe en voie dedéveloppement. La main s'était inégalement développée; les deux derniers doigts s'étaient atrophiés. Les mouvements d'extension des doigts étaient

presque impossible.

Intervention le 15 octobre. Anesthésie générale. Excision du tissu cicatriciel. Dissection sur les parois de l’abdomen d’un lambeau cutané large de 7 em., long de 15 cm., limité par deux incisions sensiblement parallèles. Les téguments sont réunis sous le lambeau grâce à un vaste décollement à la Morestin. La main est passée sous ce pont cutané, mise en supination; le lambeau à double pédicule vient s’appliquer exactement sur la surface cruentée palmaire. On tubule les deux extrémités par réunion de ses bords cutanés et on suture les bords latéraux du lambeau aux deux bords de la perte de substance palmaire. La main est ainsi engagée sous un lambeau très nourri et parfaitement immobilisée dans cette attitude par les sutures et par un pansement approprié. Application d’un bandage de corps. Le lambeau étant prélevé du côté droit, le bras s'applique contre le thorax et l'attitude est tout à fait supportable.

Les suites opératoires sont simples. Le lambeau est en partie libéré le dix-septième jour après l'intervention, par section de l’un des pédicules, et complètement libéré le vingt-cinquième jour, par section du second pédicule. Après ces sections, la vascularisation paraît bien assurée. Le 6 janvier 1922, l'enfant présente au niveau de l'abdomen une cicatrice à tendance cheloïdienne qui sera traitée par la radiothérapie. Au niveau de la paume de la main gauche, le greffon présente une parfaite vitalité, mais est entouré d’un cadre cicatriciel qui crée un barrage lymphatique, d’où état éléphanthiasique du greffon.

Nous examinons le blessé le 4 novembre 1922; à ce moment l'état de la main est le suivant : les deux derniers doigts sont à demi fléchis sur la paume : la phalangette du petit doigt est en demi-flexion sur les deux autres phalanges; la phalangine et la phalangette du médius sont très légèrement fléchies sur la phalange. L’index n’est que très peu fléchi sur la paume; le pouce n’est pas fléchi mais il est en légère adduction.

Le greffon occupe toute la paume de la main sauf l'éminence thenar; le bord externe du greffon, long d’environ 2 centimètres, occupe en hauteur le bord radial de la main dans l’espace compris entre la base de l'index et le point de jonction du bord interne du pouce avec la paume de la main; le bord interne s'étend tout le long du bord cubital de la main depuis le petit doigt sur la phalange duquel il empièle

Observation I Observation II

Observation III

Mains greffées des sujets de nos trois observations Etat actuel (Novembre 1922)

LA

jusqu'au niveau de l’apophyse styloïde du cubitus, soit sur une hauteur de 4 cm. Le bord inférieur longe toute l’éminence thenar, sans y empiéter. Le bord supérieur suit le pli digito-palmaire des trois derniers doigts.

Ce greffon forme une saillie assez exubérante ce qui est dû à l’état éléphanthiasique dont nous avons parlé plus haut; à sa surface, le tégument a une coloration rosée; il est glabre, non pigmenté. La palpation donne la sensation d'une couche épaisse, mollasse; le greffon est mobile sur les plans sous-jacents et ses bords adhèrent parfaitement aux tissus voisins. Cette palpation n’est pas douloureuse. Les divers contacts sont perçus mais avec moins d'intensité que les téguments voisins.

Le redressement passif de l'index et du médius est possible jusqu’à une extension presque complète mais on étend difficilement les deux derniers doigts. De lui-même, le blessé arrive à redresser l'index et le médius, mais ne peut étendre l’annulaire et le petit doigt. Les mouvements du pouce sont un peu gênés à cause de son adduction, mais son opposition est possible.

L'enfant se sert presque couramment de sa main sans aucune difficulté, alors qu'avant l'intervention elle était pour lui un organe inutile.

En somme, si le résultat anatomique laisse quelque peu à désirer en raison de cet état éléphanthiasique du greffon, le résultat fonctionnel

est presque parfait.

Observation II

Greffe italienne en portefeuille pour réfeclion des

téguments palmaires de deux doigts.

Le jeune P... est blessé le 22 février 1921 à l’usine où il travaillait : la main droite est prise dans une rouleuse et les quatre derniers doigts sont blessés au niveau de leur face palmaire, très légèrement à la face dorsale. Il en résulte.notamment pour le médius, l’annulaire et le pe-

tit doigt des plaies contuses par arrachement. On pratique dans les

24 heures la suture primitive des trois derniers doigts; malgré cette suture, il se produit une cicatrice adhérente à l'appareil tendineux qui amène progressivement la flexion en crochet des trois derniers doigts et surtout du médius et de l’annulaire.

Le 10 juin 1921, M. le Pr agrégé Rocher pratique sous anesthésie locale l’excision de la cicatrice du médius et de l’annulaire, mettant à nu dans presque toute l'étendue du doigt la face palmaire, de telle sorte que l’on aperçoit le tendon fléchisseur, dont la gaine, par places, a été ouverte. Le tissu cicatriciel étant excisé, les bords des téguments sains sont éversés et maintenus dans cette position au moyen de deux crins de Florence qui se nouent sur le dos du doigt.

Au niveau de la paroi abdominale(flanc gauche) on dissèque un pont de tégument doublé de tissu cellulo-adipeux, sous lequel on passe le médius et l’annulaire. Une compresse stérilisée est interposée entre la face dorsale de ces doigts et le plan musculo-aponèvratique sous-jacent. En haut et en bas les bords du lambeau cutaneo-abdominal sont suturés aux lèvres cutanées de dissection des doigts.

Le médius et l’annulaire sont ainsi revêtus par un lambeau unique qui vient s'appliquer exactement sur leurs faces palmaires cruentées.

Chacun des bords de ce pont cutané est sectionné le dix-huitième jour; le vingt-deuxième jour on sectionne la syndactylie, c'est-à-dire que l’on fend par le milieu le lambeau greffé de manière à libérer entre eux le médius et l’annulaire. À chacune de ces opérations les bords du lambeau sont suturés aux bords des téguments digitaux. Toutes ces interventions sont faites sous anesthésie locale.

A la suite de ces interventions on traite la main du blessé par l’électricité, le massage et la mobilisation prudente mais progressive des doigts.

Nous voyons cet enfant le 5 novembre 1922 : les doigts ne présentent pas d’attitude vicieuse par rapport à la main sauf le petit doigt qui est très légèrement fléchi sur la paume; l'attitude des diverses phalanges des doigts entre elles est la suivante : la phalangette du médius est faiblement fléchie sur les deux autres phalanges; la pha-* langette de l’annulaire est fléchie à angle droit sur les autres phalanges; la phalangine et la phalangette du petit doigt sont légèrement fléchies sur la phalange. On note de plus une cicatrice linéaire, qui traverse la face palmaire de la phalange du petit doigt pour aboutir sur

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le bord cubital de la main au niveau du quart supérieur de ce bord et qui n’est autre que la cicatrice dela suture primitive pratiquée à ce niveau au lendemain de l’accident.

Le greffon occupe la face palmaire des phalanges et phalangines du médius et de l’annulaire, ne dépassant pas par en haut le pli digito-palmaire de ces deux doigts et n’empiétant ni sur la phalangette ni sur leurs bords latéraux.

Ce greffon double par sa présence l’épaisseur normale de ces deux doigts; il forme une saillie assez prononcée; les téguments à sa sur. face sont glabres, unis, d’une coloration rosée qui se confond avec celle des téguments voisins; sa consistance est molle, épaisse, donnant la sensation d’un matelas résistant et élastique. 11 est mobile sur les plans sous-jacents, les sutures ont bien tenu sur les bords. Palpation non douloureuse; sensibilité atténuée au niveau du tissu de greffe, mais existant néanmoins, même pour de faibles contacts.

On parvient à redresser le médius entièrement, mais l’extension de la phalangette de l’annulaire est douloureuse et presque impossible; on étend parfaitement les phalanges du petit doigt.

Par lui-même, le sujet arrive à redresser le médius presque complètement sans aboutir à une extension complète, mais ne peut étendre la phalangette de l’annulaire. Le pouce et l’index fonctionnent normalement; les mouvements de flexion sont normaux pour tous les doigts.

Le sujet parvient à saisir et à maintenir des objets à condition qu'ils ne soient ni trop lourds ni trop volumineux; il se sert parfaitement de sa main pour les usages courants mais n'aurait pu continuer

le travail pénible de l’atelier

Observation III

Plaie par écrasement de la main. Excision de brides cicairictelles. Application de greffe en portefeuille.