ARS, LISE

nément des greffes prises sur le sujet lui-même et sur un sujet différent et a étudié comparativement l’évolution de ces greiles. La technique opératoire fut toujours la même; les greiles furent prélevées chez des sujets dont la peau avait été lavée au savon, puis à l'alcool, puis au sérum artificiel et chaud, et ensuite frottée légèrement avec une compresse stérile. La réaction de Wassermann avait toujours été pratiquée chez le donneur. Les greffes mises en place étaient recouvertes de gaze stérile à larges mailles dont les bords étaient collés sur la peau saine à l’aide de collodion; la première gaze était enlevée du douzième au quinzième jour après nettoyage au sérum ct ablation des parties nécrosées; on en appliquait une aubre de la même façon et pour le même laps de temps.

Sur les quatre observations de Descarpentries, trois sont relatives à des plaies du poignet et de la main; elles seules nous intéressent.

Dans un cas il s’agit d’une fille de 16 ans qui, le 11 septembre 1912, a la peau de la partie antéro-externe et inférieure de l’avant-bras arrachée par une courroie de transmission; la plaie est profondément dilacérée; au mois d'octobre elle s’est réduite sans se niveler complètement ; l’auteur pratique alors des greffes de Reverdin empruntées Ics unes au sujet lui-même, les autres à des malades opérés pour des affections diverses ; ilgroupe les greffes autoplastiques dans la moitié inférieure de la plaie et les greffes hétréoplastiques à la partie supérieure ; le 12 novembre toutes les greffes ont sensiblement le même aspect; mais le 3 décembre les greffes autoplastiques sont très vivaces, tendent à s'unir et à couvrir tout le territoire qui leur est dévolu, tandis que les greffes héféroplastiques sont en voie de résorption; le 25 décembre,

les greffes autoplastiques donnent une très belle peau souple

et non adhérente au lieu que les greffes hétéroplastiques ont disparu presque en totalité; en juillet 1913, la région restaurée par les greffes autoplastiques est recouverte d’un revêtement cutané normal tandis que la partie sur laquelle on à pratiqué des greffes hétéroplastiques est couverte de tissu

KtRAUDREN à

cicatriciel, et dans sa partie supérieure s’ulcère continuellement au moindre contact du vêtement.

La seconde observation est relative à une fille de 21 ans qui a la peau détruite au niveau de la partie postéricure de Favant-bras dans son tiers inférieur par une courroie de transmission: l’auteur pratique encore, ici, en les groupant de manière à les reconnaître par la suite, des greffes autoplastiques et hétéroplastiques : d’abord, toutes semblent vivaces, mais finalement les premières fournissent une plaque cutanée assez étendue puis une large bande de peau normale, tandis que les secondes se rapetissent, s’exfolient, puis disparaissent.

La troisième observation cst analogue; elle concerne un sujet de 28 ans qui présente une plaie de la partie antéroinférieure de l’avant-bras empiélant sur la paume de la main; les deux sortes de greïfes furent simultanément pratiquées et leur évolution fut la même que précédemment.

Ces observations concernent surtout des plaies du poignet; nous n'avons pas connaissance de greffes hétéroplastiques appliquées à la restauration de la paume de la main ou des doigts.

Morestin estime que les greffes hétéroplastiques sont à rejeter définitivement : « Peut-être, dit-il, n’a-t-on pas suffisamment insisté sur le caractère précaire de ces greiïfes, sur la faible vitalité des greilons, leur tendance à regresser, à s’atrophier, à disparaître.

Ainsi que le constate cet auteur, ces greffes ont rarement l’occasion d’être pratiquées par suite de l'absence d’un donneur de bonne volonté consentant à subir l’anesthésie et une opération véritable; il faut de plus être rassuré sur Pétat de santé de la personne à laquelle on doit emprunter les greffes ; nous adapterons donc la conclusion de Morestin : € Il me paraît préférable d'abandonner, momentanément, tout au moins, cette sorte de chimère des greffes hétéroplastiques, pour s'adresser au sujet lui-même qui doit faire à lui seul les frais de la réparation ».

Greffes de Reverdin

Nous ne nous étendrons pas longuement sur les applications aux plaies de la main des greïffes de Reverdin : suffisantes pour hâter une cicatrisation se poursuivant déjà normalement et pour pourvoir aux frais d’une réparation épidermique sur une plaie superficielle telle qu’une brûlure, ces greffes ne sauraient convenir pour combler les véritables pertes de substance existant à la main du fait d’un écrasement ou d’une dilacèration. ‘

Ce fut cependant l'observation de la cicatrisation d’un moignon de désarticulation pour plaie profonde du pouce qui donna à Reverdin l’idée de sa méthode des greïfes épidermiques. [avait eu en eïfet l’occasion d'observer un ouvrier mécanicien dont le pouce droit avait été broyé; après désarticulation il vit se former au centre de la plaie de cicatrisation plusieurs îlots épidermiques qui hâtèrent singulièrement le travail de cicatrisation.

Mais il s'agissait ici d’une prolifération épidermique se produisant sur une plaie chirurgicale, c’est-à-dire dans des conditions particulièrement favorables.

À quelque temps de là, Reverdin ayant à traiter une plaie profonde de l’avant-bras s’inspira de cette observation : Il s'agissait d’un homme de 36 ans qui, le 16 octobre 1869, en tombant d’une échelle, essaya de se relever avec le coude gauche fiéchi sur une barre de fer; la peau fut coupée au pli du coude, décollée jusqu’à la moitié de l’avant-bras et forma un grand lambeau qui ne tarda pas à se mortifier; la plaie

PCR; RE

bourgconna; le 14 novembre on commençait à distinguer sur les bords un petit liseré épidermique qui s’étendit lentement. Le 24 novembre, Reverdin enleva au bras droit du blessé avec la pointe d’une lancette deux petits lambeaux d'épiderme en rasant le derme sans l’entamer; il plaça les deux lambeaux au milieu de la plaie, leur face profonde appliquée sur les granulations et les maintint avec une bandelette de diachylon; malgré une suppuration assez abondante les lambeaux tinrent en place et devinrent adhérents; le 1er décembre il s'était formé une petite zone épidermique autour de chaque lambeau; ce liseré s'étendit et le 7 décembre les deux lambeaux s'étaient réunis de manière à former un petit îlot blanchâtre, mince, tout à fait analogue au liseré qui s’était formé sur les bords de la plaie.

Reverdin communiqua cette observation à la Société de Chirurgie de Paris le 15 décembre 1869; il déclara qu'il avait tenu à faire dès ce moment sa communication afin de prendre date, mais qu'il s’engageait à poursuivre ces recherches notamment sur le mécanisme de la cicatrisation au moyen de ces greifes épidermiques.

À cette même séance Trelat émit des réserves au sujet de la valeur de ces greffes épidermiques et fit observer que la formation et l'extension spontanées d'ilots cicatriciels au centre d’une plaie est un fait assez fréquemment observé.

Les greffes épidermiques de Reverdin connurent d’abord peu de succès; elles furent presque délaissées en 1872 quand Ollier préconisa sa méthode de greïfes dermo-épidermiques à larges lambeaux.

De fait, la méthode de Reverdin ne constituait pas une greffe à proprement parler mais visait à créer des centres multiples d’épidermisation; comme le disait Ollier « la cicatrice qu’on obtient en pratiquant un semis de petits lambeaux d’épiderme à la surface d’une plaie, ne diffère nullement d’une cicatrice ordinaire; l’épidermisation des bourgeons charnus en est plus ou moins hâtée, mais le processus est le même ; il s'opère par la transformation de proche en proche

MS Die

en épiderme de la couche la plus superficielle des bourgeons charnus.»

Wirchow pensait que l’épiderme greffé se reproduisait sur le terrain où il avait été déposé comme il le fait normalement, c’est-à-dire par division et par multiplication des cellules. Ponect et Cobrat au contraire, et c'était également là l’opinion de Reverdin, estimaicnt que l’épiderme transplanté déterminait la prolifération des éléments embryonnaires de la plaie et leur transformation en cellules épidermiques; cette manière de voir cst celle qui est généralement acceptée aujourd’hui.

Les petits lambeaux épidermiques agissent en somme, en hâtant la cicatrisation, en créant autour d'eux des cercles concentriques de cicatrisation tandis que le liseré cicatriciel marginal rétrécit de plus en plus la plaie. Les partisans de la méthode prétendent qu'ils obtiennent ainsi une réparation plus parfaite, la cicatrisation étant plus solide et ayant moins de tendance à la rétraction ; cependant de nombreux auteurs signalent la rétractilité de la cicatrice et l’expliquent par ce fait que c’est de l’épiderme et non de la peau dont on se sert.

Or à la main cette rétractilité possible de la cicatrice définitive doit être envisagée : moins importante peut-être à la face dorsale, elle peut si elle cst considérable déterminer à la paume et surtout aux doigts une rétraction particulièrement gênante ; en cette région exposée aux frottements et aux incessants contacts de la préhension, il est nécessaire d’autre part de greffer un transplant à la fois suffisamment résistant ct aussi assez souple pour ne pas gêner lcs mouvements des doigts ; or dans-le doute où l’on est sur l’évolution des greffes de Reverdin, étant donnée également la fragilité des minces membranes épidermiques ainsi greffées, mieux vaut s’abstenir et laisser évoluer seule une plaie dont la cicatrisation est déjà commencée.

Nous avons personnellement eu l’occasion durant la guerre de voir pratiquer et de surveiller l’évolution de greffes de Reverdin, pour pertes de substance, plaies ou brûlures, dés mem-

bres; le travail de cicatrisation parut hâté dans certains cas; mais d’autres fois des plaies ainsi greffées ne se cicatrisèrent pas plus vite que d’autres plaies simplement placées sous un pansement aseplique el qui guérissaient par bourgeonnement, puis épidermisation : la cicatrice définitive fut analogue dans l’un et l’autre cas. Les périodiques médicaux signalent depuis 1914 plusieurs applications de ces greffes suivies de succès; d'exécution moins délicate pour des praticiens non entraînés aux méthodes autoplastiques, elle a pu donner quelques résultats heureux, mais nous croyons que, lorsqu'on peut la pratiquer, la méthode italienne pure ou modifiée est infiniment préférable : on connaît ainsi la valeur, la qualité du lambeau que l’on transplante, et lorsqu'on emploie la méthode à double pédicule, on est presque ccrtain, grâce à l’absence de sphacèle, de l’évolution régulière de la greffe.

En 1914, Morestin estimait que les greffes épidermiques devaient être complètement abandonnées au profit des greffes d’Ollier-Thiersch : « Cette méthode, dit-il, a pour principal mérite d’avoir apporté une donnée nouvelle; sa valeur historique est incontestable ; dans la pratique, la greffe de Reverdin ne nous paraît plus actuellement très recommandable ».

Nous signalerons pour mémoire la greffe cornée qui a eu son heure de succès : Marc Sée en France, Fiddes et Hodgen en Angleterre l’'employèrent successivement : ils semaient sur la membrane granuleuse des squames vieillies et des raclures épidermiques; Studer et Bribach déclaraient que ces lamelles séchées jouissent d’une activité cicatrisante plus grande qu’un lambeau épidermique. Les recherches de Goldie, Czerny et Reverdin ont fait justice de ces greffes, en montrant que, si elles ont parfois créé quelque îlot cicatrisant, c’est qu’en même temps on avait greffé par mégarde des petits débris de la couche malpighienne, élément vivant indispensable.

Greffes d’Ollier Thiersch

Devant le désavantage des greffes épidermiques de Reverdin, Ollier fut amené à chercher un nouveau procédé; dans une communication à l’Académie de médecine, le 2 août 1872, ül explique comment, au lieu de créer des centres multiples d’épidermisation, il transplante de larges lambeaux eutanés comprenant toute l'épaisseur du derme : il peut recouvrir ainsi en une seule séance la plus grande étendue de la surface d’une plaie, tandis que la méthode de Reverdin éxigeait plusieurs séances.

Thiersch perfectionna la méthode; cet auteur démontra que les insuccès assez fréquents des greffes d’Ollier tenaient aux hémorragies et aux exsudats provoqués par les causes les plus légères au niveau des bourgcons fragiles sur lesquels repose le lambeau ; aussi son mérite fut-il de montrer que les greffes ne réussissaient qu'après destruction préalable de cette couche superficielle ; plus tard, au xve Congrès allemand de chirurgie il insista de nouveau sur deux points : la nécessité d'enlever les tissus fongueux de la plaie en grattant sa surface avant de la greffer ; l'inconvénient d'employer des antiseptiques.

Nous n’insisterons pas sur la technique de ces greffes dont l’application est courante et les indications bien connues : nous étudicrons seulement ce qu’elles peuvent donner dans les plaies de la main et du poignet et les avantages que dans cette région on peut retirer de la mé thode.

Dans sa thèse en 1896 Gagnard vante les bons effects des

greffes d'Ollicr-Thicrsch et publie quelques observations parmi lesquelles nous retenons les trois suivantes ayant trait à la région qui nous occupe ; ce qui fait leur intérêt, c’est que dans les deux cas on pratiqua simultanément des greffes d’Ollier- Thiersch et des greffes autoplastiques par la méthode italienne, ce qui permit d'établir entre elles une utile comparais®n une fillette de 13 ans est atteinte d’une brûlure circulaire au 3e degré de l’avant-bras et du poignet le 3 septembre ; le 2 décembre on applique sur la plaie quelques greffes dermo-épidermiques par la méthode de Thiersch; les lambeaux sont empruntés à la cuisse et transplantés à la face antéro-interne de l’avant-bras ; huit jours après on enlève le pansement et on trouve les greffes adhérentes et bien vivantes; le 12 décembre, Berger décide de recourir à une autoplastie par la méthode italienne, un lambeau pédiculé détaché de la partie inférieure du thorax est appliqué sur la face antéricure-du pli du coude qui avait également été intéressée par la brûlure ; le pédicule est sectionné 21 jours après.

16 mois après l’accident la réparation était parfaite; au niveau des greffes de Thiersch les téguments étaient assez peu épais, luisants, chagrinés, adhérents aux couches sous-jacentes ; la pression à ce niveau était douloureuse; le lambeau du pli du coude qui vait été pratiqué par la méthode italienne était épais, souple, mobile sur les parties profondes, de coloration se rapprochant de celle de la peau normale et de sensi bilité également normale. Le membre avait recouvré ses fon tions.

La deuxième observation concerne une journalière qui le 11 novembre 1894 se brûle au contact d’un réchaud; il en résulte une vaste brûlure circulaire de l’avant-bras droit, faisant le our du membre, du 3e degré, et intéressant le poignet : un mois après, la cicatrisation étant très lente, on recourt à l’autoplastie par la méthode italienne ; un lambeau est emprun- Lé à la partie antérieure de l’abdomen et appliqué sur la partie externe de la perte de substance ; 20 jours après on sectionne le pédicule; le lambeau greffé est bien vivant mais dans les

ahétishes.

jours qui suivent il se fait un léger degré de sphacèle à la base du pédicule.

On applique à ce moment sur la face interne de la brûlure un lambeau emprunté comme le premier aux téguments de l'abdomen et le pédicule est scctionné?1 jours après ; pour combler la perte de substance existant encore à la face antérieure du poignet dans l’écartement des deux lambeaux greffés, on pratique des greffes d’Ollier-Thiersch empruntées à la faos antéro-cxterne de la cuisse. La malade est revue 6 mois après ct à ce moment on fait Ics constatations suivantes :les Jambeaux italiens sont formés par de la peau absolument normale, souple, mobile sur les parties sous-jacentes et doublés d'une épaisse couche de tissu cellulaire ; il n’y a pas de développement anormal des follicules pileux ; la sensibilité cst un peu obtuse; le contact, la température sont perçus mais moins bien que sur la peau avoisinante ; il y a une diminution de la sensibilité à la piqûre. Au niveau des greffes de Thiersch le tégument est très mince, brillant, adhérant aux tissus sousjacents sur lesquels il n’est pas mobile ; ces greffes ont subi une légère rélraclion ; un mois plus tard le tissu obtenu était encore mince et adhérent; il était loin de présenter la solidité des lambeaux voisins.

Enfin la troisième observation a trait à une malade présentant un vaste brûlure circulaire commençant au pli de flexion du coude, descendant jusqu’au pli radio-palmaire en avant et empiétant un centimètre au-dessus de la racine des doigts ; la cicatrisation se faisant lentement, et dans la crainte des difformités qui,si souvent,succèdent aux rétractions cicatricielles, on se décide à pratiquer l’autoplastie par la méthode italienne ; on transplante sur la partie interne de l’avant-bras un lambeau emprunté à la région du flanc gauche ; on sectionne le pédicule 22 jours après la transplantation. Un mois plus tard le lambeau est épais,saillant et ne semble pas devoir s’affaisser ; au niveau du pédieule exisbe un mince liseré de sphacèle que l’on enlève ; on pratique à ce moment des greffes de Thiersch sur les parties brüûlées qui n'avaient pas été recouvertes par la première opé-

ni — —

ration ; la plaie qui siégeait sur le dos de la main est recouverte en entier par un seul lambeau détaché de la face antéroexterne de la cuisse. Quatre mois plus tard le résultat était le suivant : le lambeau autoplastique était bien vivant, souple et solide ; les téguments obtenus par les greffes de Thiersch étaient minces et adhérents ; en un point il s'était fait une ulcération duc à un léger trauma ; les téguments présentaient à ce niveau une zone d’hypéresthésie. assez marquée.

Ainsi dans ces trois cas l’autoplastie s’est montrée supérieure à la méthode d’Ollier-Thiersch; les lambeaux pratiqués par la méthode itaienne fournissaient des téguments soupies, solides, mobiles sur les plans profonds, non douloureux tandis que les greffes de Thiersch étaient moins résistantes adhérentes et sensibles : de plus, dans la seconde observation, ces greffes présentaient une rétraction assez marquée; or, à la main, cette rétraction possible doit être envisagée particulièrement; elle n'existe pas avec les lambeaux italiens qui étant mieux nourris ne présentent pas cette tendance à la rétractibilité si fréquente avec les greffes de Thiersch; on la craindra encore moins lorsque l’on taillera des l:mbcaux à deux pédicules par la méthode à pont et on évitera par cette méthode les liserés de sphacèle existant à la base des lambeaux à pédicule unique.

L'observation suivante que publie Beaure d’Angère dans sa thèse en 1904 est relative à une perte de substance de la main et des doigts traitée par une application de greffes d’Ollier- Thiersch. Il s’agit d’un jeune garçon de 16 ans qui de l'impériale d’un wagon tomba sur la voie au moment où le train se mettait en marche et eut une partie de la main broyée par une roue; à son entrée à l'hôpital il présentait les 4 derniers doigts de la main droite hachés; de ces quatre doigts il n’existait plus que les extrémités supérieures des troisièmes phalanges ; la face interne du pouce était dénudée et la face palmaire de la main également privée de peau; on appliqua un pansement humide; la plaie suppura longtemps puis finit par se recouvrir de bourgeons rouges, charnus, vasculaires, mais ne tendant pas à s’épidermiser ; il restait toujours une surface

de 07 mes

de plaie assez étendue, Le blessé fut opéré le 2 février 1904; on reséqua une partie de l'extrémité restante des troisièmes phalanges de façon que les greffes ne soient pas directement appliquées sur les os et on gratta les bourgeons charnus; on prit les greffes par la technique ordinaire sur la face antéroexterne de la cuisse, mais comme la plaie présentait une certaine étendue, les greffes ne la recouvraient pas toute et leurs bords ne s’imbriquaicnt pas les uns les autres. On appliqua un pansement au protectiv imbibé d’une solution de chlorure de sodium ; le 6€ et le 7e jour élévation de température 39; il y a un peu de pus sous le pansement; néanmoins la plus grande partie des greffes avait prise. Second pansement enlevé le 12€ jour ; la plaie est alors presque toute cicatrisée ; troisième pansement levé le 16€ jour toute la plaie est cicatrisée; le 20€ jour, le malade complètement guéri partait chez lui.

Morin dans sa thèse en 1904 cite quelques cas observés par lui, de tumeurs de la main traitées dans le service de Monsicur le Professeur Dubreuilh à Bordeaux, par lesgreffes de Thiersch: dans un cas de sarcome de l’éminence thénar on recouvre les ulcérations de greffes empruntées à la cuisse; les greffes prennent bien mais se rélractent e& présentent une plus grande fragilité que la peau voisine à l’action de l’eau et du froid; dans deux cas d’épithélioma de la main, les mêmes greffes furent pratiquées et le résultat fut très sabisfisant ; cependant la sensibilité demeura très obtuse au niveau des téguments transplantés.

Nous retrouvons done encore ici celte rétraction et cebbe fragilité particulières aux greffes de Thiersch ; en somme elles semblent peu indiquées pour les plaies profondes de Ia main et doivent être rejetées lorsque l’on craint une déformation cicatriciclle gênant le jeu des doigts ; il est vrai qu’elles ont donné de bons rèsultats dans l'observation de Beaure d’Augère, mais il s'agissait d’une plaie ancienne, bourgeonnante ayant déjà commencé à s’épidermiser. Morestin vante les bons effets des greffes de Thiersch ; «Les greffes à la manière d’Ollier Thiersch ont réalisé un énorme progrès dans la chirurgie réparatrice,

justement parce qu'elles peuvent permettre l’épidermisation rapide de larges surfaces en un petit nombre de séances ; elles sont, actuellement tellement répandues qu’il est devenu banal d'en recommander l'emploi; elles constituent le procédé courant de réparation des grandes perles de subslance superficielles. » Mais Morestin ne parle pas des inconvénients que présentent ces greffes à la main à cause de leur fragilité et de leur rétraction. Il montre l'avantage (avantage réel et indiscubable sur les greffes de Reverdin) que présentent les greffes de Thiersch de nécessiter un ncmbre restreint de séances, mais la méthode italienne est encore supérieure sur ce point, puisque la pose du lambeau se fait en une séance unique.

Berger tient compte de ces inconvénients des greffes de Thiersch et il estime que daas Loutes les cicatrices vicieuses de la main (presque toujours consécutives à des brûlures), ces oreffes sont insuffisantes même lorsque la perte de substance à combler n’est pas extrêmement étendue; il pense qu’elles ne constituent pas un tégument nouveau complet, et capable d'empêcher la formation et la rétraction ultérieure d’une cicatrice profonde e& que pour obtenir de bons résultats il faut inberposer entre les deux lèvres de la cicatrice rétractée un tégument épais, doublé de Lissu cellulaire, bien vivant et pourvu d'une vascularisalion aulonome ce que seule peut réaliser la méthode italienne.

Méthode Italienne

Très ancien, employé d’abord dans l'Inde (d’où le nom sous lequel la méthode fut d’abord connue),le procédé qui consiste à appliquer sur la plaie à greffer un lambeau pris sur un point contigu à cette plaie, lambeau pédiculé dont on sectionne ultérieurement le pédicule, a reçu des noms différents suivant les modifications qu’on y a apporté : nous laisserons de côté les différents procédés de greffes par torsion ou par glissementselon la méthode indienne qui ne trouvent aucune applrcation dans les pertes de substance de la main et nous étudierons seulementles résultats qu'a pu donner l’autoplastie parla méthode italienne modifiée, pour la réfection de ces pertes de substance en particulier à la suite des déformations cicatricielles de la paume et des rétractions vicieuses des doigts d’origine traumatique. |

Encore désignée sous le nom de méthode allemande, de greffe cutanée par approche, cette méthode consiste, suivant la définition de B erger, «dans la transplantation sur un ulcère ou sur une cicatrice vicieuse, préalablement excisés, en un mot sur une surface d’avivement, d’un lambeau emprunté à une région éloignée du corps et laissé adhérent à cette région par son pédicule jusqu’à sa parfaite adhésion à la surface qu’il doit recouvrir ». Employée anciennement pour la réparation des pertes de substance de la face et en particulier pour la rhinoplastie, la méthode est encore utilisée aujourd’hui dans ce but par quelques spécialistes et Morestin l’a remise à l’honneur durant la guerre; l’autoplastie par approche fut peu em-

ployée pour les plaies des membres et presque détrônée par là méthode des greffes d’Ollier Thiersch qui, encore actuellement, est presque seule utilisée pour greffer les ulcères et plaies du membre inférieur ; cependant quelques applications de greffes faites simultanément sur une plaie par l’une et l’autre méthode avaient montré les résultats supérieurs fournis par la méthode Italienne; nous en avons d’ailleurs plus haut rapporté quelques observations; cette supériorité des résultats fournis par la méthoe qui nous occupe devait déjà être escomptée à priori : en effet l’application de lambeaux reliés à leur point d’origine par un pédicule, par conséquent bien vascularisés, étroitement adaptés à la plaie qu'ils doivent recouvrir, sans tendance possible à la rétraction ni au sphacèle, précisément à cause de leur nutrition assurée, doivent adhérer plus vite et fournir finalement un meilleur tégument que lés lambeaux dermo-épidermiques d’Ollier qui en effet adhèrent tardivement, se rétractent fréquemment et fournissent parfois un tégument fragile pouvant s’ulcérer secondairement sous l’influence du moindre trauma. Or à la main plus qu'ailleurs il est nécessaire de transplanter un lambeau ayant le moin de chance possible de se sphacéler et de se rétracber et propre à fournir finalement un tégument résistant ; aussi est-ce dans la réparation des pertes de substance de la main et du poignet que la méthode italienne modifiée a connu les plus beaux succès ; c'est Berger qui, en 1880 montra les avantages que l’on pouvait retirer de la méthode dans la région qui nous occupe et 1l insista en particulier sur les brillants résultats obtenus en cas de déformations cicatricielles de la paume de la main avec rétraction des doigts.

Depuis cette époque, les observations se succèdent :

En 1881, James Adams, dans un cas de flexion permanente de l’annulaire après section des brides cicatricielles, appliquait sur la perte de substance qui en résultait un lambeau pris sur le Lhorax au niveau du 3€ espace intercostal ; le pédicule de ce lambeau fut sectionné le 8e jour; malgré un petit liseré de sphacèle, le résultat fut bon. En 1883, Socin, pour une lésion

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analogue siégeant au pouce, tailla son lambeau sur la cuisse à laquelle la main resta fixée pendant dix jours; pour achever la cicatrisation il fallut recourir à des greffes épidermiques ; la guérison fut longue à obtenir et le résultat final fut loin d’être parfait.

En 1887, Salzer assistant à la clinique de Billroth, publiait deux cas de rétraction cicatricielle des doigts guérie par la section des brides et l’application,sur la plaie résultant de cette libération, de lambeaux pédiculés pris sur le dos et sur le thorax.

En 1888, à Lyon, Mestin, élève de Poncet, fait sa thèse sur l’autoplastie par Ia méthodeitalienne ; à côté d’autres observations étrangères à la région qui nous occupe nous devons citer la suivante :

Une femme présente une cicatrice de brülure attirant le pouce gauche sur la face dorsale de la main et mettant un obstacle absolu à sa flexion, à son abduction et à son opposition, empêchant ainsi la malade de saisir aucun objet.

On pratique deux opérations : dans la première, les brides qui fixaient le pouce sont sectionnées; celui-ci étant libéré et écarté de l'index, on interpose dans le premier espace interosseux, sur la face dorsale de la main, un lambeau pris sur la face latérale du tronc au-dessous du sein droit; le pédicule de ce lambeau se comporte bien et l’écartement du pouce avec le deuxième doigt demeura acquis. Dans une deuxième opération,le pédicule du lambeau qui était exubérant fut utilisé pour réparer la déformation qui persistait dans le premier espace interosseux et pour augmenter encore l'écart du pouce acquis par la première opération. Le résultat fut très bon; l’opérée put de nouveau se servir toute la journée de sa main pour des travaux de couture ; la seule cause de gêne consista dans la flexion de la deuxième phalange du pouce sur la première, flexion due à la rétraction du tendon du long extenseur propre du pouce par la brûlure. Il semble que dans ce cas une opération consistant en une libération ou en un allongement, un dédoublement du tendon cause de la flexion, eut due être pra-

tiquée: nous insisterons plus loin sur cette importance des opérations précédant la greffe proprement dite, dans les cas de déformations cicatricielles de la paume de la main avec lésions des plans profonds (squelette et tendons). Métin cite encore cette observation qui lui fut communiquée par M. Fontan, médecin de marine, à Toulon. Il s’agit d’un soldat infirmier qui, étant en colonne à la frontière de Chine, veut sauver des fusils restés dans une paillotte incendiée, tombe au milieu des flammes et se fait de vastes brûlures, aux 3€ el 4€ degrés, de la face dorsale des deux mains et des avant-bras; ceci se passait le 5 févricr 1887, rentré en France le blessé est hospitalisé à Toulon: on lui pratique le 10 mai six greffes épidermiques dont le résultat n'est pas satisfaisant; le 30 juin, M. Fontan prabiqua l’autoplastie de la face dorsale de la main gauche au moyen d’un lambeau pédiculé pris à la région thoracique droibe ; à ce moment l’état de la main était le suivant : les pertes de substance étaient très étendues, occupaient la face dorsale des deux mains dans toute son étendue, depuis la racine des doigts jusqu’au poignet ; à gauche, la surface bourgeonnante était haute de 11 centimètres, intéressant la partie nférente de l'avant-breee de ne di ee dorsale et externe du pouce; cette surface était saillante; les doigts des deux mains étaient maintenus en état d'extension permanente par des brides cicatricielles dorsales. Dans un premier temps, M. Fontan aviva la surface à autoplastier par excision des bourgeons charnus avec les ciseaux et par grattage avec la curette de Volkmann et excisa le rebord de la eicatrice sur une largeur de quelques millimètres ; puis il détacha un lambeau sur la région thoracique latérale droite au-dessous : du mamelon de façon que, le coude gauche une fois ramené contre le corps et l’avant-bras maintenu dans la flexion, ce lambeau détaché par sa partie inférieure, vienne s'appliquer exactement sur la main; la dissection du lambeau fut pratiquée de bas en haut, de manière à avoir un pédicule supérieur. L'application du lambeau sur la main fut assez exacte malgré un pannicule adipeux un peu épais et 8 points de suture avec -

des fils de soie antiseptiques maintinrent les deux surfaces dans une coaptation parfaite.

Le 4 juillet, le lambeau présentait une adhérence parfaite, son tiers inférieur avait une couleur violacée sphacélique ; mais l'exploration permettait de constater la présence de la sensibilité et ne donnait aucune crainte au sujet de la mortification de la partie.

Le 7 juillet la partie d'aspect sphacélique présentait un bon aspect ; 1l s'était détaché seulement une portion d’épiderme ; le lambeau était partout adhérent. On sectionna le pédicule (huitième jour après l’opération) à un centimètre du thorax.

Le 25 juillet il n'existait plus qu’une petite plaie en regard du petit doigt ; les autres doigts au contraire et en particulier le pouce et l'index acquerraient chaque jour plus de souplesse.

Le 15 août la guérison était obtenue et la mobilité rendue intégralement aux doigts; la flexion des doigts était encore limitée mais l'opposition du pouce pouvait s'effectuer.

Dans cette observation nous notons un fait déjà relevé plus haut : la production d’un peu de sphacèle à la base du lambeau transplanté, preuve d’une nutrition insuffisante; aussi est-ce la supériorité de la méthode à pont, grâce aux deux pédicules du lambeau, d’assurer à ce lambeau une vascularisation et une nutrition plus parfaite que celles que lui confère la simple méthode italienne.

Metin pense que la greffe par approche peut trouver avec avantage son emploi dans tous les désordres produits ou provoqués par des blessures étendues, quelle que soit leur origine ; mais il estime que c’est surtout toutes les fois qu’une plaie ou qu’une cicatrice menace d'entraîner un trouble fonctionnel ou lorsque le tissu cicatriciel doit s’ulcérer du fait de son siège par les frottements, les tiraillements auxquels il sera soumis que cette greffe trouvera une indication. C’est ainsi, dit-il, que dans les plaies étendues, au voisinage des articulations, là où les mouvements sont par suite de la cicatrice plus ou moins limités et alors qu’elle est elle-même soumise à des causes incessantes d’irritation, à des tiraillements répétés, on utilisera

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la greffe par approche, qui, seule, peut donner une cicatrice souple, élastique, offrant tous les caractères de la peau saine et conservant la fonction dans son intégrité, sans exposer ultérieurement à aucun accident ».

Or, c’est surtout à la main et aux doigts que ces conditions indiquées par Metin doivent être réalisées ; nécessité d’une restitution fonctionnelle ad integrum, nécessité d'autre part d'obtenir un tégument suffisamment souple et solide pour résister aux frottements et aux tiraillements répétés dont cette région est le siège; d’où la supériorité pour corriger toutes les déformations cicatricielles et combler les pertes de substance de la main de la méthode italienne sur les autres procédés de greffe ; la méthode à double pédicule qui n’est qu’une variante de la méthode italienne modifiée, en assurant une nutrition encore plus parfaite au lambeau mettra à l’abri du sphacèle possible lorsqu'on n'utilise qu’un seul pédicule et fournira finalement un tégument encore plus souple et plus résistant que par la méthode italienne, remplissant encore mieux par conséquent les conditions posées par Metin.

Au Congrès Français de Chirurgie de 1889, Berger attira l’attention sur la méthode Italienne; il montra de nouveau comment les déformations consécutives aux cicatrices vicieuses constituent une des indications les plus formelles et les meilleures de la greffe par approchement. Nous citons ici ses propres paroles : « Qu'il s’agisse de libérer les parties maintenues par des adhérences inodulaires, de rendre les mouvements à des articulations immobilisées par la rétraction cicatricielle, la première des conditions à remplir après avoir excisé les brides qui fixent les parties dans leur situation anormale, est de recouvrir de téguments sains la perte de substance qui résulte de l’écartement des brides de la cicatrice qu'il a fallu sectionner ou enlever... Les adhérences et l’immobilisation des doigts dans la flexion ou dans l’extension.….et bien d’autres difformités accidentelles entraînant une impotence fonctionnelle durable ont été traitées et corrigées par ce moyen ».

Parmi les observations que cite Berger, d’autoplastie