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comme sur ses dents normales. Pendant toute la durée du traitement, les soins d'hygiène et de propreté les plus minutieux devront naturellement ètre observés.

Souvent, dans les premiers jours qui suivent la réimplantation, il y a lieu d'examiner le mode d’engrènement des deux surfaces occlusales inférieure et supérieure. Il arrive parfois, en effet, que la dent greffée se trouve justement être un des principaux points de contact. À chaque occlusion elle recevrait dès lors des chocs qui, outre la douleur, pourraient amener l'échec de la reprise. On peut parer à cet inconvénient en meulant la dent intéressée avant la réimplantation. D'autre fois, pour la nuit par exemple, on peut surélever l'articulation à l'aide de deux petites pièces de lièe fixées sur les faces triturantes des dernières molaires, de telle sorte que les dents les plus antérieures ne puissent venir en contact.

Il. — Les greffes d'emprunt. — Ce sont celles qui utilisent des dents ou des racines étrangères pour un alvéole naturel dont la dent propre ne peut être conservée. Elles sont plus difficiles à réaliser que les greffes par restitution, car il est plus rare de trouver des dents qui s'adaptent bien à des alvéoles déjà existants. Les dents seront traitées de la même façon que précédemment, c’est-à-dire par évidement des cavités pulpaire et radiculaire et lavage au sérum. La cavité alvéolaire a souvent besoin aussi d’être agrandie ou retouchée à la fraise, de façon à

rendre l'adaptation plus parfaite. D'une manière générale, 1l conviendra de la modifier le moins possible et on aura le plus souvent intérêt à modifier la dent. Ces greffes, qui sont en somme des transpositions, peuvent se faire, soit d'une dent à une autre dans la même bouche, soit d'une bouche à une autre bouche. Nous verrons, dans un paragraphe spécial que nous consacrons à l'organe greffé, les soins particuliers qu’il y a lieu de prendre dans ces différents cas.

IT. — Greffes d'implantations. — Une dent est greffée dans un alvéole foré artificiellement dans le maxillaire. Un alvéole débarrassé de sa dent ne tarde pas à se combler, un processus d'ossification le remplit en un temps qui varie de quelques mois à quelques années. Chacun sait que les maxillaires de vieillards édentés depuis quelques temps ne présentent, en effet pas trace d’alvéole.

Pour le maxillaire inférieur, point n'est besoin de considérer la situation, de la dent à réimplanter. Qu'il s'agisse d'une incisive d'une canine ou d'une molaire il n'existe pas de lieu d'élection et l'on devra autant que possible se rapporter aux situations normales des dents. Le paquet vasculo-nerveux, qui parcourt dans tout son trajet le canal dentaire inférieur, passe en moyenne à 14 millimètres du rebord alvéolaire chez un adulte; distance plus que suffisante pour l'éviter puisque, l'alvéole sera assez profonde avec 10 à 12 millimètres. Pour le maxillaire supérieur, il n'en est pas tout à fait de

ET même, car nous avons à ménager la région des sinus. Nous avons vu, dans l'anatomie, que le plancher du sinus maxillaire présentait une paroi particulièrement mince au niveau de la deuxième prémolaire et de la première molaire, puisque souvent les racines de ces dents pénétraient dans la cavité. Pour la deuxième molaire et même pour la première prémalaire l'épaisseur qui sépare l’apex de ces deux dents du plancher sinusal n'est pas considérable. Néanmoins, à quelques exceptions près, 1l est toujours possible de forer un alvéole de 1 centimètre de haurteur dans le maxillaire supérieur de l'adulté en partant d'un rebord alvéolaire non résorbé, sans entrer dans la cavité. Cette hauteur est le plus souvent suffisante. Si l'opération est conduite avec une rigoureuse aseptie, il n’y aurait du reste pas d'inconvénient à pénétrer dans les sinus. Pour les dents antérieures, incisives, canines et même première prémolaire qui sont le plus souvent justiciables d'im plantation, il n’y a aucun dangeret l’alvéole peut être creusé en sécurité.

Après avoir pris des précautions d’aseptie et d'antiseptie, plus rigoureuses encore que pour une greffe par restitution on commence l'anesthésie. On pourra faire, soit une anesthésie générale, soit une anesthésie à [a novocaïne, mais au 0,05 centigrames pour 1 Cm°ä Cause des filets nerveux que l'on nepeut manquer de toucher en creusant. On incise alors, selon une ligne longitudinale sur la crête alvéolaire et sur une longueur de 1 centimètre environ. On

ne rugine des deux côtés de l’incision et on

En,

décolle la gencive du périoste sous-jacent. Deux pinces de Tuffier saisissent les lèvres antérieures et postérieures de l'incision. L’os est à nu. Il est soigneusement répéré, et à l'aide d'une fraise montée sur le tour, 1l est marqué d’un point qui sera le centre du futur alvéole. C’est sur ce point que nous fixerons l'extrémité d’un forêt à tête comique et évidée en pas de vis.

Grâce à ces instruments, l'os est facilement creusé à la profondeur et au diamètre voulu. Dès que la profondeur mesurée à l’aide d'un stylet a atteint 10 à 12 millimètres, on peut considérer l’alvéole comme suffisant. On essaye alors d'y introduire la dent ou la racine à greffer. Si le calibre n'est pas encore suffisant, on fore de nouveau en provoquant des mouvements de latéralité qui élargissent l’orifice. Il convient d’aller lentement en tâtonnant pour ne faire qu’un trou exactement des dimensions voulues et tel que la dent puisse y être introduite à frottement assez dur, voire même à l'aide de petits coups secs au maillet. |

Si l'opération a été bien menée, et on doit y arriver avec une certaine habitude, la dent doit se trouver de suite aprèsl'opération, fortement coincée dans sa loge.

Pendant deux ou trois jours, la région reste douloureuse et enflammée, mais aucune trace de suppuration ne paraît. La dent semble toujours aussi adhérente. La révulsion fréquente a rapidement raison de l'inflammation.

Si on ne réimplante qu'une racine, dès que celle-ci

est suffisamment résistante, c'est-à-dire, quinze jours après l'opération, on ajuste dans cette racine une dent à pivot.

Telle est la technique que nous avons suivie.

IV. — L'organe greffé. — Qu'il s'agisse de dent implantée dans un alvéole artificiel ou de dent transplantée dans un alvéole existant autre que le sien, l'organe à grefter peut être pris à diverses sources. La bouche même du sujet peut fournir le greffon. Une simple racine extraite du fond de la bouche où elle ne servait à rien, peut-être implantée à la place d'une incisive centrale par exemple. Dans d'autres cas, on aura recours à des dents ou des racines prises dans des bouches étrangères. Il conviendra évidemment de vérifier l’état de santé du sujet donneur. Un vassermann pourra du reste être pratiqué au préalable. Les belles expériences de Carrel enfin qui reculent pour ainsi dire sans Îlmite ia vie des organes hors des organismes, nous laissent espérer qu'un Jour viendra peut-être où l'on possèdera un assortiment complet de dents de rechange appropriées. Quelque soit sa provenance, le greffon est traité comme nous avons précédemment traité les dents des greffes par restitution. Il sera toujours choisi uniradiculaire car il est à peu près irréalisable d'implanter une mol?ire avec ses deux ou trois racines dans un maxillaire.

Il est un point sur lequel nous n'avons encore rien dit dans toute notre technique. Que se passe-t-il si la reprise n’a pas lieu ? Ce cas ne s'est pas présenté

pour nous dans nos observations. Mais il est bien simple de concevoir ce qui peut se produire, la dent est éliminée purement et simplement en quelques jours avec quelques phénomènes infectieux se bornant le plus souvent à une suppuration légère. C'est ce que relatent les auteurs qui ont connu des échecs.

CEA PLER EN

Indications. Contre-indications

Après avoir dit ce qu'était la greffe dentaire et comment elle se pratiquait, nous allons nous occuper maintenant de ses indications et de ses applications. Nous envisagerons toujours la greffe sous ses trois formes, les indications n'étant pas les mêmes pour chacune d'elles.

Greffe par restitution. — L'indication la plus simple de la greffe dentaire par restitution est celle qui s'impose au praticien lorsqu'il se trouve en présence d’une dent extraite accidentellement de son alvéole. Les premiers cas de greffe ont certainement été tentés par des opérateurs qui avaient, par mégarde, arraché une dent saine. Quelqu’invraisemblable que la chose puisse paraître, elle est arrivée et arrive encore fréquemment. Le davier ou l'élévateur qui

sert à extraire une racine ou une dent peut glisser et, sous l'impulsion du choc, peut extraire la dent voisine non désignée. L'opérateur est naturellement sans excuse, il commet, malgré tout, une maladresse lourde et parfaitement évitable. Mais quand le mal est fait, comment doit-il le réparer ? Il ne peut tenter que la greffe. Nous en avons eu des exemples sous les yeux, dans ces conditions elles donnent d’excellents résultats. D’autres fois, l'extraction accidentelle de la dent peut être réalisée par un traumatisme. Ce cas, dont nous ne publions aucune observation personnelle, est, maloré tout, assez fréquent. Dans un numéro récemment paru de la « Province dentaire », le docteur Pont cite une observation de deux dents, l'incisive latérale et la canine supérieure gauche, arrachées dans un traumatisme chez un jeune garçon. Bien que réimplantées deux jours après, les dents qui étaient restées dans la terre tout ce temps ont parfaitement repris.

Mais il est, à notre avis, une indication plus fréquente et plus directement pratique de la greffe dentaire par restitution. C'est celle qui s'impose dans les cas d’abcès chroniques de l'articulation alvéolo-: dentaire. Une carie du 4e degré, après avoir nécrosé tout le tissu conjonctif et vasculo-nerveux des canaux de la dent, poursuit, en général, son œuvre de destruction en dehors des limites de cette dernière. L'infection franchit l’apex sous une influence quelconque, soit par simple contact et relations de voisinage, soit favorisée par la faute d'un opérateur qui refoule des débris organiques en putréfaction à l’aide

d'une sonde mal dirigée. Une inflammation légère apparaît d'abord, qui se transforme bientôt en péricémentite et arthrite plus où moins localisées. La dent semble s'allonger, elle est douloureuse surtout à la pression, et le malade évite de laisser rencontrer ses arcades dentaires. Les douleurs sont plus pénibles la nuit et sous l'influence de la chaleur. Si cet état inflammatoire persiste plus de 48 heures, le malade perçoit des battements dans la région douloureuse, les ganglions de la région sous-maxillaire s'æœdématient et deviennent sensibles, l'abcès alvéolo-dentaire se forme. Le ligament au niveau de l’apex se désagrège, une cavité se crée, plus ou moins étendue, suivant les cas, et variable comme situation, selon qu'il s'agit d’une dent du haut ou du bas, le pus tendant toujours à se collecter à la partie la plus déclive.

Une fois l'abcès définitivement formé et nettement localisé, si le chirurgien intervient à temps pour évacuer la collection par une incision, ou si spontanément l'abcès s'ouvre largement, les douleurs cessent ausssitôt, une désinfection rapide à la teinture d'iode suffit parfois pour amener une guérison momentanée du moins. Si la dent, cause du mal, est ensuite soigneusement et complètement traitée et obturée, l'abcès ne récidivera pas. Mais, fréquemment, l'abcès après avoir été évacué,ladent ne peut être convenablement soignée. À notre avis, la stérilisation absolue d’un canal dentaire infecté jusqu'à l’apex est choserarement réalisable. Les germes infectieux, dont les antiseptiques diminuent consi-

dérablement la résistance, peuvent néanmoins subsiter, et le plus, souvent l'abcès récidive. De plus, ces abcès aigus peuvent posséder un drainage naturel, quisera,soit lecanal dentaire,dont la lumière n’est pas complètment comblée par les produits nécrosés, soit une fistuleétabliespontanément dans la région gingivale au niveau de !l’apex. Ces drains sont suffisants pour supprimer l’état de tension de l'abcès et partant la douleur aiguë (et c’est de la sorte que des abcès peuvent passer à la chronicité, sans avoir connu d'état aigu), mais ils sont incapables d'amener l'évacuation complète de la collection.

Ce sont ces abcès aigus, qui n’ont ou être guéris définitivement, ou dont les dents ont été mal ou même non traitées, ces abcès aussi, à décharge naturelle insuffisante par le canal dentaire ou par une fistule, qui deviendront des abcès chroniques. Iis évoluent lentement et restent longtemps sans provoquer d’autres douleurs qu’une sorte de gêne locale et de sensation pénible à la pression. La décharge naturelle vient-elle à se combler ou une congestion locale surgit-elle pour une cause quelconque (règles chez la femme, choc, traumatisme, surmenage de la dent), les phénomènes douloureux réapparaissent, l’abcès reprend une forme aiguë.

Au point de vue de l'anatomie pathologique, une dent dont la racine a été le siège d’un abcès chronique, nous présente diverses modifications. Son apex, sur une longueur plus ou moins considérable, suivant le degré et la durée de l’abcès est, dénudé et dépériosté. Parfois, tout à fait à l'extrémité, se

déposent des concrétions calcaires qui lui donnent un aspect rugueux. Souvent enfin, on aperçoit au bout de la racine une petite grosseur molle fortement adhérente. C'est une prolifération d’origine vraisemblablement inflammatoire de la partie apicale du péricement quis'évide en une poche plus ou moins épaisse et contenant des globules de pus. Les dents à l'extraction présentent souvent ces proliférations, on leur donne même en odontologie le nom de kyste. Un apex ainsi modifié,et c'est le cas dans tous les abcès chroniques, est une source d’irritation constante pour les tissus du voisinage et il suffit à lui seul, en dépit de tous les traitements pour entretenir l'inflammation etla douleur. Du côté de la cavité alvéolaire, on peut constater également des dégâts variables suivant les cas. Ils se réduisent toujours à une perte de substance de valeur variable. Cette perte de substance, différemment située pour les dents du haut et du bas, est tapissée d’une coque conjonctive épaissie, qui la limite comme du reste toute zone inflammatoire.

La dent ainsi atteinte, même quand elle n'est pas en période d’inflammation aiguë, reste malgré tout sensible. Le patient la perçoit constamment et, comme nous le disions déjà, elle reste sous la menace constante d'une rechute. Elle ne peut, en tous cas être obturée et court à une perte certaine si on la laisse évoluer. Souvent, du reste, ces abcès chroniques que l’on laisse évoluer peuvent causer des dégâts plus graves encore. On Îles voit former des trajets fistuleux qui s'ouvrent, soit dans les

sb cavités naturelles, sinus, fosses nasales, soit à l'extérieur sur la face. Dans ces cas, le seul traitement est la résection de l’apex après l'extraction et la réimplantation. C’est de la sorte qu'Alquié put guérir un soldat d'une fistule qui s'ouvrait dans Îa fossette mentonnière.

Beaucoup d'auteurs disent qu’il suffit de faire un drainage large et indiquent plusieurs méthodes (Kirk. dentisterie opératoire 1910). On peutemployer le canal que l'on ouvre à l'aide d’une fraise et dont on augmente le calibre. On y introduit des antiseptiques qui peuvent remonter jusqu’à l’apex et que l’on maintient en place souvent plusieurs jours. Mais le drainage par le canal n'est pour ainsi dire jamais suffisant. Le calibre nest pas assez fort pour permettre une désinfection sûre du fondde l'alvéole; de plus pour les dents du haut, lepu se collecte autour de l’apex, en suivant les lois dela pesanteur et non à son extrémité. L’apex désagrégé cause d'irritation, continue à subsister. Enfin cette méthode a le tort d’être aveugle : On ne peut jamais dire d'une façon certaine à quelle distance éxacte: sentrouve lapextdellamdent Etalors ton entrevoit Îles conséquences d'un coup de foret éventrant le sinus et portant dans sa cavité, les germes que l'on voulait justement évacuer.

Une autre méthode consiste à éventrer la paroi antérieure de l'alvéole, de façon à tomber sur la région malade. On passe par le vestibule gingivo-labial et, après incision de la gencive, on fait sauter une portion d'os qui met à nu la racine

de la dent (Procédé CI. Martin}. Ce procédé nous semble déjà meilleur en ce sens qu'il crée un drainage plus considérable et plus facile. Mais cest une intervention pour le moins aussi douloureuse et pénible qu'une greffe dentaire et dont les résultats sont beaucoup plus douteux. La résection de l’apex qu’on a, paraît-il tenté par cette voie, nous paraît difficile à réaliser. Les traitements consécutifs que nécessite la dent pour être obturée sont longs et minutieux.

Nous nous trouvons en face d’une vieille surface d'inflammation. Seule l'antisepsie facile par le drainage denlavéole; lé vcuretage. etulanrésections des foyers peuvent garantir la guérison. Puisque nous savons qu'une dent arrachée est susceptible presque à coup sûr de reprendre et de faire corps à nouveau avec l'os, nous aurions tort semble-t-il de vouloir chercher une autre térapeutique.

Nous n'avons plus ici ces interminables traitements qui impatientent malade et opérateur.

Ces innombrables mèches que l'on passe dans les canaux, qui ne procurent qu'un soulagement passager et quine sauvegardent pas la dent, le plus souvent, tôt ou tard, vouée au traitement seul, définitif, mais trop radical, de l'extraction. Dans la greffe, au contraire, la dent est désinfectée l'apex réséqué, l'alvéole antiseptisé et ruginé au besoin. L'obturation est faite dans le même temps et tout ce traitement, qui assure le succès, exige moins de deux heures avec un peu d'entraînement

En huit jour, la dent réimplantée est en parfait

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état de consolidation et se trouve dans le même cas qu'une dent simplement dévitalisée et privée de son nerf. Ces cas d'abcès chroniques sont extrèmement fréquents, la plupart de nos observations portent sur des cas de ce genre où d'autres traitements avaient déjà été tentés sans résultat.

L'abcès aigu lui-même, dans certains cas, pourrait être une indication de la greffe par restitution et nous possédons une observation où ce traitement a été pratiqué. Ce procédé peut avoir d'excellents résultats quand l’abcès est trop profond pour être atteint aisément de l'extérieur. De même, lorsque le malade n'a pas le loisir de se laisser traiter longuement, on a intérêt à agir de la sorte. On évite de plus, à coup sür, l’abcès chronique toujours possible.

Nous n’envisageons pas dans ces abcès chroniques les cas trop anciens, où le processus destructeur aurait atteint toute la hauteur de l'organe fixateur. Dans ce cas, évidemment, la racine est presque totalement rongée, l'alvéole détruit, la dent chancelante, c'est la période expulsive qui n’est justiciable quede l'extraction ; ces cas sont, du reste, peu fréquents, car l’abcès chronique évoluent Îentement et lenpatiénthasl'occasion devoir ün-chi= rurgien avant d'en arriver là. Nous ne songeons pas non plus a traiter de la sorte l’arthrite alvéolodentaire généralisée, qui a comme caractéristique : de S’attaquer le plus souvent à des dents saines et à toutes les dents d’une même bouche. Elle résulte de maladies de la nutrition, telles que le diabète et

l’'arthritisme, que l’on peut traiter d'une façon tout autre. Pour l'instant même nous considérerons cette forme d’arthrite comme une contre indication de la grefle. Le ligament, en effet, est malade dans toute son étendue pour des causes d'ordre extrinsèque, il ferait difficilement les frais d'une réparation.

Nous citerons enfin, comme une indication possible de la greffe dentaire par restitution, certains cas de calcification de la pulpe. Quand une dent commence à se carier, chez l'homme adulte, l’irritation de la carie amène des modifications du côté de la pulpe. Les parois se tapissent de dentine secondaire, soit régulièrement, soit sous forme de nodules et la cavité pulpaire toute entière finit par se trouver oblitérée. Mais dans certains cas, chez les personnes qui ont dépassé l’âge mür, en général cette calcification de la pulpe peut avoir lieu sans carie et sans modification apparente de la dent. Dans ces cas, la calcification qui, au fur et à mesure de sa production. comprime les terminaisons nerveuses de la pulpe, amène des névralgies de la face intolérables. L'ouverture de la chambre pulpaire et l'extraction du nert doivent être pratiqués. Mais c’est ici une opérationextrèmementdouloureuse,d'abord pour gagner la chambre pulpaire à travers la dentine saine et ensuite pour l'évider et atteindre les nerfs. Dans ces cas, nous croyons qu'on aurait souvent intérêt à pratiquer l'extraction, à soigner la dent extraite et la greffer ensuite.

Greffe d'emprunt. — Quelles sont maintenant les indications de la greffe dentaire dite d'emprunt? Dans cette dernière, nous l'avons vu, on replace dans un alvéole une dent ou une racine qui ne lui appartient pas. Les indications en sont moins nombreuses. Elles se limitent au cas où la dent arrachée ne peutêtre replacée dans son alvéole. L'opérateur qui extrait une dent dans l'espoir de la replanter dans sa loge après traitement, s'aperçoit qu'elle est inutilisable. Si il a en sa possession une dent capable d’être transplantée, ou même une racine susceptible de faire une dent complète à l’aide d’une couronne artificielle, il pourra songer à faire une greffe d'emprunt. Le cas se présente encore bien quelquefois, nous l'avons fait et nous possédons une observation complète de cette opération. Dans d’autres cas, la dent arrachée par un traumatisme n’a pu être retrouvée. L'opérateur peut alors utiliser, soit une dent qui provient d’une autre bouche et dont il connaît parfaitement la provenance, soit une dent ou une racine extraite de la même bouche et qui ne rendait pas service au patient. On voit par là de quelle utilité peut être la greffe d'emprunt. En effet, s’il s’agit d’une dent antérieure, dont la seule absence dépare le plus gracieux visage, on peut immédiatement, à l’aide d’une racineinutilisable du fond de la bouche, combler l’alvéole et dès que la racine est reprise, on y peut sceller une couronne à pivot. Que la dent vienne du même organisme ou d'un organisme étranger, la seule condition de la reprise est que le grefon s'adapte parfaitement à l’alvéole porte-grefle. On peut, à la rigueur,

modifier ce dernier à l’aide de quelques coups de foret comme nous l'avons vu dans la technique.

Greffe d'implantalion. — Dans la greffe d'’implantation, non seulement nous plaçons une dent étrangère dans un alvéole, mais nous créons nous-mèêmes cet alvéole, Ici, nous montrerons, non seulement les indications de cette greffe, mais encore les applications pratiques qu'on en peut tirer.

Toute dent extraite depuis un certain temps est susceptible d'être remplacée par une dent implantée. Plusieurs cas peuvent se présenter. Ce sont des considérations d'ordre esthétique d’abord ; il s’agit d'une ou de plusieurs dents antérieures ; une greffe d'implantation qui, bien pratiquée, n'offre pas d'inconvénient sera toujours supérieure à n'importe quel appareil prothétique. Ce sont souvent aussi des dents postérieures, faute desquelles l’opérateur ne pourra songer à poser un bridge. Evidemment, s'il s'agit de remplacer une molaire, nous ne penserons nullement à implanter une molaire, vraie avec une deux, trois, ou quatre racines. Nous considérons comme difficilement réalisable de creuser, en conservant l'angle de leurs axes exact, trois loges pour chacune des racines de la molaire. Mais nous nous contenterons d'implanter une dent uniradiculaire ou mieux même une seule racine sur laquelle, une fois la reprise assurée, nous pourrons tout aussi bien construire notre bridge. On voit par là, combien sont nombreuses les indications de la greffe par implantations et,en face de toute dent absente, l'opérateur doit

= se poser la question de savoir s'il y auraitlieu de faire une implantation. Nous n'avons jamais espéré reconstituer de la sorte toute une arcade dentaire à un maxillaire totalement édenté, le travail serait trop considérable et pourrait entraîner une trop grave imflammation. Mais nous entrevoyons déjà la possibilité de créer cinq ou six bonnes bases à l’aide de dents implantées, sur lesquelles les progrès de la prothèse trouverait le moyen réédifier une surface occlusale complète.

En résumé, les indications des greffes dentaires sont pour la greffe par restitution. Les traumatismes, les accidents, les abcès chroniques quelquefois même les abcès aigus, les abcès fistuleux, les cas de lacalcification de la pulpe trop douloureux. Pour la greffe par transplantation, ce sont les mêmes que précédemment avec cette différence que la dent replacée n'est pas celle qui appartenait à l’alvéole. Dans les greffes d'implantation, les indications sont pour ainsi dire illimitées, puisque ces greffes ne tendent à rien moins qu’à se substituer, dans la mesure du possible, aux prothèses habituelles.

Mais les greffes dentaires ne peuvent pas toujours être tentées. Quelles en sont les contre-indications ? Ce serait d'abord toutes celles des interventions chirurgicales en général. C'est-à-dire un état trop précaire du malade, une maladie grave de la nutrition, tuberculose, diabète ou albumine ; enfin des conditions d’asepsie difficiles à réaliser.

Pour ce qui concerne la greffe par restitution,nous insisterons encore comme contre-indications sur

AE 0e l'arthrite alvéolo -dentaire généralisée : qu'elle provienne d’un ancien abcès en évolution depuis trop longtemps ou de la maladie de la nutrition.

Ponr la grefle d'implantation. Les conditions de reprise sont subordonnées à la hauteur de l'os dans lequel l'alvéole sera foré. Dans un maxillaire depuis longtemps édenté, les bords alvéolaires sont trop résorbés en général pour qu'on y puisse creuser un alvéole suffisant. Enfin,sauf dans quelques rares cas, on devra éviter de faire des greffes d'implantation auniveau de la deuxième prémolaire et de la première molaire supérieure <ous peine d'ouvrir le sinus.

La plupart de ces interventions sont en général assez simplescommesuites opératoires ; les accidents sont rares et peuvent en tout cas être évités. Pour notre part, toutes nos greftes se sont réalisées sans difficulté, il est bon cependant de pévoir les complications susceptibles de se produire.

Ce ne seront, du reste, que des complications d'ordre infectieux. La principale sera la sinusite, c'est elle qui est le plus à craindre et qui serait croyonsnous la plus facile à réaliser à cause du voisinage du sinus. On peut songer également, pour le maxillaire inférieur, à l'angine de Ludwig. On l'a vu se produire dans certains cas d'accidents de la dent de sagesse et à la rigueur,une infection dentaire sérieuse du maxillaire pourrait gagner la région sus-hyoïdienne.Enfin, Kirk relate un cas de tétanos consécutif à une grefte dentaire survenu, il y a quelques années à un praticien célèbre.

Dans les cas où l'on se sert de dents prises à

FPS d’autres sujets, les accidents sont peut-être plus à craindre. Un certain nombre de cas de transmission de la syphilis auraient été cbservés.

Quoiqu'il ensoit,les contreindications et les complications faciles pour la plupart à éviter,ne doivent pas nous faire renoncer aux immenses avantages qu'on peut retirer de la greffe.

CHMENPRENT

Évolution de l'organe greîfté Résultats éloignés

Bien que notre but ne soit pas d'essayer d’explique le mécanisme de la greffe dentaire, nous devons dire en un mot comment il se peut concevoir. Ce mécanisme est extrêmement complexe et il faudra vraisemblablement plusieurs années pour en faire une étude vraie et détaillée. Aussi, nous contenterons-nous de citer les hypothèses les plus intéressantes sur cette question.

Mitschuliez, Fredel, Weil et Scheff, Mendel et Dassonville sont les principaux auteurs qui se soient occupés des moyens que l’organisme met en œuvre pour assurer la consolidation de fa dent greftée.

Scheff conclut que : « la consolidation des dents réimplantée est due à l’activité du « périoste alvéolodentaire ». Dans l’accomplissement de ce phénomène,

le périoste et le cément peuvent s'unir sans aucune

résorption de ce dernier. Parfois cependant, la racine est résorbée a la longue et l'expulsion de la dent greffée à lieu (1) ».

Mendel Joseph et Dassonville,dans une publication très intéressante font une distinction très judicieuse entre la bio-implantation ou implantation de dents vivantes et récemment extraites et la nécro-implantation ou implantation de dents extraites depuis longtemps. Ces auteurs concluent que, dans Îa bioimplantation, c'est le ligament qui fait les frais de Îa réparation tandis que,dans la nécro-implantation,il y a formation d’un véritable col osseux qui devient contentif et maintient l'organe.

Nous pensons que c'est bien ainsi qu'il faut envi— sager la question. Deux hypothèses, en somme, sont en présence : l'organe réimplanté est-il vraiment greffé ou est-il simplement planté dans l'os qui le retient. Toutes deux sont, à notre avis, vraisemblables et doivent se réaliser. Elles peuvent même se compléter ou se suppléer. Si une dent réimplantée, pour une raisor quelconque, ne peut arriver à reprendre par son ligament, elle se maintiendra toujours par formation du cal et résorption en certains points de son cément. C’est pour nous une garantie de plus du succès et, quelque soit le mode de la reprise, il assure à la dent une solidité et une durée suffisante pour

(1) Etude expérimentale sur le mécanisme de consolidauon dans la greffe-dentaire par Mendel J. et Dassonville (Bulletin de la Société anatomique du 9 mars 1906).

et (Pr préconiser l'usage de la greffe dentaire aussi souvent qu'il se pourra.

Nous avons tenté nous-même quelques expériences de greffe dentaire sur le lapin, sous la direction de M.le- docteur Gallois, à l'hôpital de Sainte-Foy -les-Lyon, dans le but d'étudier le mécanisme de la reprise du greffon. Nos interventions n'ont malheureusement pas réussi et, des dents plantées dans l'épiphyse supérieure du fémur, ont provoqué d'énormes suppurations qui ont fini, en dépit de tous les soins, par tuer l'animal.

À quelques variantes près, nous avons pratiqué les grefles dentaires que nous publions telles que nous les avons décrites dans notre technique. Nos résultats immédiats sont excellents, puisque nous n'avons pas connu un insuccès sur les douze expérimentations publiées. Nos plus anciennes observations personnelles, 1l faut bien le dire, remontent toutes à moins d'un an. Mais nous avons revu tous nos patients ou avons eu de leurs nouvelles récentes. Les dents sont toujours très solides et rendent les plus grands services à ceux qui en sont porteurs.

Quel est l'avenir des dents réimplantées? Notre expérience est trop jeune en cette matière pour nous permettre de répondre. Nous aurons recours à l’autorité de M. Kirk, auteur américain récent. Il prétend que l’on cite des cas dont la durée varie en moyenne de 20 40 ans pour les dents réimplantées, et plusieurs cas atteignant 15 et 20 ans pour des dents implantées. Un cas personnel à l’auteur comptait en 1910 douze ans de service. Pour notre part, nous

avons eu sous les yeux une dent réimplantée depuis 27 ans. Nous ne citerons pas les auteurs anciens, qui sont nombreux, et Magitot en tête pour certifier des durées analogues. Ce sont là, semble-t-il des survies appréciables, même si une dent greffée ne devait pas dépasser 10 ans, ce que l'on peut presque garantir si aucune complication ne survient, la greffe vaudrait la peine d'être tentée.

On a adressé à la greffe dentaire de nombreuses critiques. On dit d'abord que ses indications à l'heure actuelle sont peu nombreuses. Nous avons montré qu'il n’en était rien et nous sommes persuadés que cette opération, lorsqu'elle sera devenue plus courante, aura des applications encore plus étendues. Les dents greffées pour beaucoup de praticiens subissent un travail de résorption qui en rend l'élimination très rapide. Là encore, nous sommes en mesure d'affirmer le contraire. Il en est, enfin, qui se basent sur les accidents ou les complications susceptibles de survenir au cours des greffes pour les condamner. Mais les complications, et nous en avons même exagéré l'importance, ne sont plus guère à redouter de nos jours avec les progrès de l'asepsie.

la prothèse dentaire actuelle est devenue tellement précise qu'elle prévoit pour ainsi dire tous les cas et qu'elle arrive, de plus en plus, à corriger et à parfaire la nature défaillante. Mais à l’aide de quels artifices. Le bridge qui est le plus simple des appareils et qui constitue un réel progrès sur le dentier à plaque ou à crochets n’est pas utilisable dans tous

les cas, et laisse encore à désirer sous bien des rapports. Nous ne voulons pas, par là, condamner la prothèse dentaire. I est des cas où elle se peut seule employer. Mais nous croyons qu’elle doit être remplacée par la greffe dentaire toutes les fois que la chose est possible et nous faisons nôtre cette phrase du docteur Pont : » Une dent greftée est toujours préférable à toute prothèse dentaire mème la plus parfaite v (1).

(1) Province dentaire, du 15 sept. 1913, page 330.

Observations