LE

" Après avoir rompu la poche, aucune contraction utérine n'étant perceptible et les quelques efforts d'expulsion restant vains, nous décidons une application de forceps dans l'excavation, ce qui est fait sans difficulté et nous donne un enfant de sexe masculin bien vivant, parfaitement constitué et pesant 5kg400. La manoeuvre d'extraction n'a été accompagnée ni suivie d'aucune perte de sang. Cependant l'abdomen est absolument flasque sans contour utérin palpable. Le long du cordon ombilical, la main pénètre aisément

dans un orifice régulièrement arrondi à bord mince et scléreux, sauf en un point antérieur où l'on palpe d'arrière en

avant le col utérin petit, surmonté d'un corps utérin d'une dizaine de cm de long et intimement plaqué par sa face postérieure au sac membraneux. Celui-ci se déveioppe dans toute la cavité abdominale, vient au contact de la paroi antérieure. Le cordon ombilical s'implante au centre d'un placenta mince, largement étalé sur toute la paroi postérieure du sac.

! T1 s'agit donc bien d'une grossesse abdominale avec enfant vivant accouché par le Douglas. Ceci ne nous laisse guère qu'un espoir bien minime de sauver la mère et de fait malgré l'absence de toute hémorragie externe ou interne et le traitement du choc immédiatement institué, celuici s'installe progressivement et la mort survient dans les

quelques heures qui suivent.

" L'autopsie pratiquée ultérieurement nous montre qu'il s'agit de l'évolution d'une grossesse développée à gauche dans le ligament large à la manière d'un énorme kyste. La paroi du sac ainsi ‘formé peut avoir lem d'épaisseur elle est parfaitement lisse sur sa surface antérieure tandis que sa face postérieure péritonisée également et libre dans sa plus grande surface est parcourue de gros vaisseaux qui

fée TS

" partent tous de l'excavation pelvienne : elle a servi dev

“ se d'implantation placentaire. Le péritoine est intactonaee M tout et il n'y a aucune trace d'hémorragie. Dans le petit

" bacsin le repli péritonéal du ligament large à été décollé

" jusqu'au détroit supérieur dans sa partie postérieure et

" porte l'ovaire.

H Il s'agit donc d'une grossesse tubaire incomplète. " ment rompue dans le ligement large. L'absence de rupture des " membranes à permis le développement normal du foetus jusqu'à

Héterme.s

Pour achever cette étude d'observations de grossesses abdominales, nous voulons rapporter maintenant un cas de grossesse abdominale secondaire à une rupture utérine. Ainsi aurons-nous eu des documents suivant chaque modalité possible.

Cette observation est celle de MM. G. et P. HUBIMONT

" La malade à été règlée à 12 ans, elle s'est mariée " au début de 1945 et après une grossesse normale, elle accou- " che d'une fille à terme le 21 décembre 1%3. Après cette " grossesse les menstruations reprennent irrégulièrement, plus " abondantes, mais avec de nouvelles périodes d'aménorrhée. bien qu'aucune mesure anticonceptionnelle ne soit prise tr " ne survient plus de grossesse.

" Au début de 1949, la patiente présente des ménor-

ragies et des douleurs lombaires. On lui découvre l'existen- Î 1 1 ce d'un myome intra-mural fundique et une rétroversion uté- OR :

rine. Le 24 janvier 1449, elle subit un curettage utérin

qui remene une muqueuse abondante, et un temps opératoire

comprenant une myomectomie fundique et une ligamentopexie

selon DOLERIS, Les suites opératoires sont banales. Au début de septembre 1950 1a patiente a une dernière perte menstruelle, puis à nouveau une aménorrhée.

DRE RE OS NE NP janvier e19Sl parce que les 56 et 20 janvier elle a ressenti des tendances lipothymiques et s'est même évanouie. L'examen général ne montre rien de particulier et le toucher vaginal permet de diagnostiquer une grossesse au début, certainement intra-utérine, correspondant au terme de 4 mois calculé à partir des dernières règles.

" La grossesse évolue normalement. La patiente perçoit les mouvements foetaux vers la mi-mars. Ces mouvements sont de faible amplitude et vont plutot en décroissant au point d'inquièter la patiente. Les examens cliniques successifs montrent que le foetus grandit normalement, que les bruits du coeur foatal sont aisément et régülièrement audibles. Vers le 7ème mois le foetus est en présentation du siège. Un toucher vaginal permet d'accéder facilement à la présentation.

" Aux environs du terme, la situation semble se présenter très favorablement : l'enfant est de volume normal, en présentation du siège, les bruits du coeur sont bons. Le lendemain à la suite d'une longue promenade, la patiente est prise d'un malaise, elle se sent lasse et nauséeuse. Elle. dîne avec peu d'appétit, et au moment de se mettre au lit, elle ressent une gene dans l'hypochondre droit. Après une accalmie de quelques heures, elle ressent brusquement une

violente douleur dorsale et scapulaire accompagnée de nau-

sées puis de vomissements. Elle est dès ce moment schokée

et ne sent plus bouger son enfant.

- el -

Le 50-mali, ces symptômes s'aggravent : parmi les

signes que l'on peut recueillir en dehors de ceux du choc,

i1 existe du hoquet entre les périodes de vomissements et

un iléus avec arrêt des matières et des gaz. Cependant LE n'y a pas de contracture abdominale, l'émission des urines n'est pas troublée. Au toucher vaginal, il n'y a pas de signes d'un début de travail, les culs-de-sac vaginaux sont entièrement libres, il n'y a pas de pertes. Le pronostic parait extrèmement sombre. Le diagnostic précis passe au se=. cond plan et on a le sentiment même qu'une intervention,

pour autant que la nature exacte de l'affection la justifiat, eccentuerait le choc au point de le rendre irréversible.

" A l'aube du 31 mai, soit plus de 48 heures après le début de l'affection, l'état général s'améliore, les douleurs s'atténuent, la patiente présente encore des nausées, du hoquet et parfois des vomissements. L'aspiration duodénale à ramené un liquide d'abord noiratre, ressemblant aux vomissements signalés plus haut, puis le liquide aspiré se clarifie et diminue en quantité. Une radiographie du thorax permet d'exclure toute affection sus-diaphragmatique.

M La patiente est réexaminée avec grand soin le 3 juin. La transformation de son aspect est spectaculaire, le pouls bien frappé. L'abdomen présente une augmentation de volume correspondant au terme de la grossesse. IL existe une

cicatrice de laparotomie médiane sous-ombilicale. À la pal-

æ Ld *“ Ÿ . .

pation on décèle l'existence d'une masse dont la consistance

et le volume correspondent à un utérus à terme. Il existe ce-

pendant une sensation pateuse dans les flanes. Le cadre coli-

ne est sonore, il existe toujours un certain ballonnement épigastrique et à 1!

certain.

auscultation on décèle un péristaltisme

DMPPOUE

" Au toucher vaginal, le col utérin est ee fermé

et le segment inférieur parait mal formé. Il n! ÿ à pas de

pertes vaginales. On ne parle pas de présentetion au détroit supérieur.

" Subjectivement, la patiente se sent beaucoup mieux. Elle ne ressent plus de douleurs sinon un peu de gene épigastrique. Elle se sent affaiblie mais témoigne d'une grande euphorie. Il a été possible de la réhydrater per os, l'aspi— ration duodénale a pu etre interrompue, elle a émis des gaz depuis le matin et la reprise du transit à entrainé le soir l'émission d'une selle. Il persiste un peu de hoquet.

" Devant l'amélioration du tableau clinique nous avons décidé de nous en tenir à l'expectative et d'attendre ie déclenchement spontané du travail. Deux semaines s'étant ecoulées depuis l'OXbtus foetal, comme aucun signe prémonitoire de l'accouchement spontané ne permet d'espérer delui-ci, nous décidons de pratiquer une perfusion d'extrait post-hypophysaire: On fait une perfusion de 500 cm5 de sérum glucosé avec 10 unités d'extrait post-hypophysaire puis, une seconde perfusion toujours sans résultat.

" A ce moment, le diagnostic exact de l'affection nous apparut. Seule une grossesse abdominale pouvait avoir donné, à la suite du décollement placentaire, le drame abdominal auquel nous avions assité et expliquer en même temps l'échec des tentatives faites pour déclencher le travail.

" Pour objectiver ce diagnostic, nous avons pratiqué une hystérographie lipiodolée. Après l'injection de 50 ml de lipiodol à 40%, à la limite inférieure droite de l'image

utérine apparait une. image nette d'opécification tubaire.

LT que , . 1

la position de la sonde intra-utérine montre

D'autre part, ei nt pas dans la cavité uté-

que cette dernière n'est certaineme sine Ceile-clest quciinée Vers 14 droite et la position de la sonde objective une perte de substance au niveau de la corne utérine gauche. Au vu de cette radiographie, le diegnostic n'est donc vlus celui de grossesse abdominale, mais celui de grossesse interstitielle ou angulaire secondairement abdominale. Il existe un large hiatus entre le foetus et l'ombre du lipiodol, ce qui permet d'exclure une dé forma-

tion sacculaire de l'utérus.

" Le 3 juillet nous pratiquons l'intervention suivante : laparotomie médiane sous-ombilicale avec désinsertion des ligaments ronds primitivement fixés à la paroi. À l'ouver-" ture de la cavité péritonéale, on se trouve devant une masse constituée par le grand épiploon au travers duquel on de-

vine par transparence l'hématome intra-abdominal. On incise

l'épiploon et on découvre le plan sous-jacent qui est constitué par les membranes ovulaires et la placenta. L'oeuf occupe une wvavité limitée en avant par le grand épiploon, sur le coté droit par les anses grèles agglutinées et le mésentère, sur le coté gauche mar le colon descendant et son méso, en

bas par le colon sigmoide et par l'utérus, en haut par le colon transverse et son méso. L'insertion pliacentaire se trouve en majorité sur le grand épiploon, la présence de l'hématome rétro-placentaire constitue un excellent plan de clivage. Pour faciliter la dissociation des membranes ovulaires, on incise le placenta, et au travers de la brèche ainsi créée,

On extrait un enfant macéré, de sexe masculin, pesant 3kg500.

On achève la diss i i i i a dissection du sac ovulaire. L'inspection des

9r8enes génitaux internes montre qu'il serait illusoire de

tenter une intervention conservatrice : toute la face pos-

éri ' & : : 2 térieure de l'utérus a disparu ainsi que l'annexe et le

paramètre gauches.

NDANS

" En partant de la droite, on fait une hystérectomie votele selon Ta technique de KELEY. Pour libérer la pièce d'exérèse, il est nécessaire de.sacrifier quelques franges épiploiques. On termine l'intervention classiquement par la fermeture du vagin et la ligature des pédicules. La péritonisation est faite en ramenant au-desaus du drainage vaginal laissé par mesure de précaution l'anse recto-sigmoidienne qui est alors suturée au bord libre du péritoine rétro-vési- Cal

Mes suites opératoires ont été banales et la patisn-

te s'est levée le 5ème jour sans incidents.

" La pièce opératoire montre que 1a grossesse primitivement développée dans l'utérus a effondré la paroi de ce dernier précisément au niveau où, un an auparavant, on avait procédé à l'ablation d'un myome intra-mural.

" L'examen anatomo-pathologique microscopique sur un fragment prélevé à ia jonction éhtrerle tissuiutérin etes adhérences épiploiques montre : une interruption nette-de la paroi utérine qui se continue sans transition parduiiesz su conjonctif cicatriciel puis par du tissu épiplioique, Les villosités choriâles sont insérées sur la paroi utérine et sur la cicatrice. Il ne s'agit en aucune manière d'une sac

culation de la paroi utérine."

Après l'exposé de ces observations illustrant plusieurs modalités de grossesses abdominales arrivant au terme où à son voisinage, il devient possible de tracer un vaste tableau clinique.

Nous déborderons du sujet de cette thèse en ne décrivant pas seulement le tableau des grossesses abdominales arrivées à leur terme, mais la clinique de toute leur histoire, pour pouvoir souligner tous les éléments du diagnostic : ces éléments en effet ne sont pas tous présents au ème mois, mais s'étagent sur toute la durée de la grossesse.

La grossesse ectopique qui évolue sans complication est extremement rare. Dans quelques cas cependant la grossesse évolue comme une grossesse normale. On peut être appelé à pratiquer l'examen dans des conditions différentes suivant que la femme est enceinte de plus ou de moins de 5 mois.

I) Grossesse de moins de cing mois :

On est en présence d'une femme qui le plus souvent révèle soit un passé infectieux génital, génito-pelvien ou pelvien, soit une période de stérilité plus ou moins longue.

Elle a constaté la disparition d'une ou de plusieurs périodes menstruelles. liais en l'interrogeant avec soin on apprend presque toujours. que la cessation de l'écoulement

Bee | .

sanguin n'a pas été absolue. Au moment correspondant au flux menstruel il s'est écoulé un peu de sang. Dans d'autres cas

la perte sanguine s'est produite dans l'intervalle séparant les dates habituelles: souvent alors elle a été interprétée comme un retard. Ces écoulements sanguins ont une importance clinique considérable. Le plus souvent il s'agit de pertes noiratres, couleur marc de café ou sépia, peu abondantes. Dans d'autres cas le sang est rouge comme celui des règles ordinaires. En mème temps que cet écoulement, 12 femme peut expulser des débris de membranes plus ou moins volumineux qui provien-

nent de la cadugue utérine.

Souvent et d'une façon concommitente à ces écoulements, la femme accuse diverses douleurs. Ces douleurs siègent dans la partie inférieure de l'abdomen, avec parfois prédominence d'un seul coté. Elles irradient dans les lombes, le malade peut se plaindre "des reins", ou vers le haut des cuisses. Ces douleurs surviennent quelquefois par accès ressemblant aux coliques appendiculaires.

Les pertes de sang peuvent manquer au tableau et les douleurs être isolées. Parfois c'est plutot un tableau infectieux qui est présenté, les douleurs survenant accompagnées de poussées de température.

Parfois l'interrogatoire révèle l'existence de phénomènes dus à la compression des organes voisins : — troubles vésicaux le plus souvent à type de pollakiurie, de dysurie:; dans certains cas les troubles urinaires ont un écho rénal, des

signes de compression et d'infection pouvant se marier,

— troubles intestinaux : constipation ou crises diarrhéiques: des malades se plaignent d'être souvent ballonnées ou révèlent des épisodes de transit intestinal douloureux.

Si l'on examine la femme, on trouve par le toucher bimanuel deux tumeurs accolées. L'une est constituée par l'utérus. Le col est légèrement ramolli, mais moins que normale-

ment, le corps est ægmenté de volume, mais moins que ne le la Î"

serait présager l'age de la grossesse, et refoulé en avant et

en haut ou latéralement. Sa consistance est plus dure que cel-

le d'un utérus gravide. La tumeur adjacente constituée par le sac foetal a un volume variable suivant lâge de la grossesse. Elle peut envahir le cul-de-sac latéral et le Douglas. lle est rénitente, peu douloureuse et donne la sensation d'une salpingite plus ou moins volumineuse.

2) Grossesse de plus de cing mois :

S'ajoute alors aux signes fonctionnels précédents la sensation des mouvements actifs du foetus perçus par la femme. La femme parait souvent fatiguée, les troubles de compression s'accentuent lorsqu'ils existaient ou apparaissent.

A l'examen souvent, l'abdomen contient une tumeur d'aspect irrégulier qui ne ressemble pas à un utérus gravide. (Ce dernier est en général ovoide à grand axe vertical). Le sac ectopique au contraire n'a pas une forme bien limitée.

Au palper on constate que la tumeur est immobilisée à la paroi, son contour n'est pas absolument net comme celui de l'utérus gravide. Sa consistance est assez résistante, mais elle ne se modifie pas pendant l'examen car la poche ne se

TA . «a a contracte pas comme le fait le muscle utérin. À travers I

paroi on sent les parties foetales, et le plus souvent on peut reconnaitre la présentation et la position du foetus: Souvent mème cette exploration est rendue plus facile, le foetus semblant très superficiel. Il ne faut pas CORRE attendre obligatoirement ce signe, le sac pouvant etre recouvert d'épaisses adhérences. À coté de cette masse on sentirait parfois " une autre tumeur plus petite, plus régulière plus ferme, qui peut se contracter sous la main, constituée par l'utérus augmenté de volume" (BHINDEAU).

L'auscultation ne révèle rien de particulier.

Le toucher vaginal combiné au palper permet souvent

de reconnaitre deux tumeurs : l'utérus et le sac foetal.

Le col quand on peut le trouver parait moins ramoi- 1i que normalement au cours d'une grossesse. Le plus souvent il est rejeté en avant et en haut. Le corps utérin petit, absolu ment pas en rapport avec la grossesse serait trouvé s'il était perçu déjeté en avant et en haut le plus souvent. Farfois col et corps sont déviés latéralement. Quant au sac foetal il plonge parfois dans l'excavation, pouvant occuper

le Douglas. oi la poche est mince on pourra sentir facilement le foetus.

Dans certains cas rares, le sac foetal ne se développe pas en arrière de l'utérus mais en avant : les rapports

des deux tumeurs ne sont plus alors ceux indiqués. C'est dans

F Le : . < . ñ“ à ces cas là que les signes urinaires dus à la compression sont

les plus fréquents, les plus marqués.

oouvent on ne pourra percevoir ni col ni corps utérin trop haut rejetés, Si la poche est épaisse et surtout si le placenta s'insère à son pole inférieur, on ne percevra rien de caractéristique et 1a sensation fournie rapellera celle qu'on obtient quand on examine une tumeur pelvienne assez moile,

Lestoucher rectal peut rendre des services en ren- Seigant sur la situation de la tumeur par rapport à 1a paroi postérieure de l'excavation.

Le catéthérisme vésical montrera quel est le siège dela vessie,

3) À l'arrivée du terme ou aux environs les signes fonctionnels et les résultats de l'examen seront les memes. Mais vont se produire alors des phénomènes de faux-travail : la femme se plaint de douleurs intermittentes ressembiant absolument aux douleurs de l'accouchement. En même temps survient un écoulement sanguin par le vagin. Cat à ce moment au plus tard que devra être porté le diagnostic.

Evolution spontanée : ce faux-travail ne servira à rien la matrice se contractant à vide. L'enfant se trouvant hors de la filière génitale n'est propulsé par rien, n'a auceune issue ouverte devant lui. Kapidement il meurt s'il g'était pas mort déjà depuis peu et sa rétention commence.

Quand le foetus est mort, les phénomènes sympathiques de la grossesse subissent une régression, l'abdomen diminue de volume et les règles se rétablissent au bout de deux mois. La rétention peut durer des années sans produire de com plication. On voit alors survenir une altération spéciale

décrite ous le nom d'infiltration calcaire. "Cette infiltration peut se localiser au foetus qui devient dur comme. une pierre *: c'est le lithopédion. Dans d'autres cas le sac foetal seul est envahi par les sels calcèires et le foetus peut conserver son aspect normal malgré une très longue période de rétention, Enfin dans une troisème évolution foetus et sac foetal subissent l'infiltration calcäire. La durée

de rétention est alors souvent très longue, et l'on cite partout l'observation de SAPPEY où le foetus fut retenu pendant 56 ans sans accident." (BHINDE AU)

Mais nous devons dire aussitot qu'il ne faut pas compter sur cette rétention aseptique : presque toujours a se produit des phénomènes d'infection qui commandent l'intervention. En effet, le sac foetal étant en rapport intime .avec l'intestin est facilement envahi par les germes du trac- -tus digestif.

Cette infection est très fréquente dans la rétention du foetus ectopique et l'on doit toujours la craindre. Une fois déclarée elle se développe très vite dans cette poche qui ne contient que des tissus morts et la putréfaction ne tarde pas à se produire. L'infection se continuant, on assiste à tous les signes d'une infection générale et la femme meurt si on intervient pas de septicémie plus ou moins aigue. Parfois les microbes gagnent les lymphatiques péritonéaux * il se produit une péritonite généralisée rapidement mortelle. Elus rarement, sous l'influence de l'inflamnation dé Lapoche, -11"/peut Se produire des adhérences entre ses parois et les organes voisins. Quand la suppuration est éta-

blie, le contenu du kyste peut se vider à travers une fistule faisant communiquer le kyste avec un

voit alors le foetus s'éliminer plus ou

Viscère immédiat. On moins lentement et

LA es

il peut en résulter des fistules interminables. D'après les recherches de PAKKY, on voit que l'ouverture se fait le plus souvent dans l'intestin puis au niveau de la paroi abdominale. L'élimination par la vessie et le vagin est beaucoup plus rare. On a même signalé quelques cas d'ouverture dans l'utérus.CIL s'agissait peut-être dans ces derniers cas de grossesses abdominales secondaires à une rupture utérine).

Après ce rapide tableau clinique on comprend l'importance qu'il y à de porter suffisamment tot le diagnostic. Grâce à ce dernier on pourra mettre la femme au repos, interxenir par voie abdominale suffisamment tot pour obtenir un enfant vivant avant les phénomènes de faux-travail qui ne servent à rien. On évitera ainsi de vouloir passer par voie basse comme on a pu le faire dans certains cas où le foetus occupant le Douglas et la paroi du sac étant particulièrement mince on croyait avoir à faire à une grossesse normale avec un col complètement effacé et dilaté, les douleurs du faux travail ayant fait croire que l'accouchement avait débuté.