DIAGNOSTIC

Les difficultés que présente le diagnostic clinique sont variables suivant que l’on examine la femme dans la première moitié ou dans la seconde moitié de la grossesse, suivant que le fœtus est vivant ou mort. Le diagnostic anatomique de la variété est souvent lui-même fort délicat. |

Dès les premiers mois de la grossesse apparaissent des troubles fonctionnels accusés,des douleurs abdominales, des hémorragies. Les accouchemernts antérieurs ont été pathologiques, caractérisés soit par la lenteur du travail, soit par des présentations vicieuses (siège), soit par la rétention du placenta. La présence des brides dans le vagin fait penser à une malformation utérine. Au toucher, l’on constate, dans un des culs-de-sac, une lumeur juxta-utérine. Un sillon la sépare de l'utérus qui augmente de volume, en mêmetemps que son col se ramollit légèrement, Il n'existe aucun signe de certitude de grossesse, aussi n’est-on autorisé qu'à émettre l'hypothèse d’une grossesse dans une corne utlérine rudimentaire. Les symplômes sont peu accentués, il faut un grand sens clinique pour éviter la confusion :

Avec les tumeurs salpingiennes,les abcès de la cavité de Retzius. — Dans ces cas, les règles persistent, il n’y a pas de phénomènes d'intoxication dus à la grossesse, pas d’hypertrophie et de ramollissement de l’utérus. “

Avec les abcès pelviens qui peuvent constituer une lumeur séparée de l'utérus par un sillon. Mais ces abcès débutent presque loujours brusquement, par une douleur syncopale, avec phénomènes péritoniaux : fièvre, frissons, petitesse du pouls. Ils surviennent le plus souvent après l'accouchement chez des femmes ayant eu des suites de couches pathologiques.

Avec l’hématosalpinx, les règles sont supprimées momentanément, la menstruation est anormale, mais il existe des crises paroxystiques de douleurs s’accompagnant d’hémorragie vaginale, et, d’après Bantock, on constate de la fièvre après la rupture.

Avec un fibrome de la paroi postérieure, on a alors une tumeur régulière, faisant saillie dans le cul-desac postérieuret pouvant se contracter sous la main. L'augmentation de volume est beaucoup moins rapide que dans la grossesse extra-utérine développée dans une corne rudimentaire.

Avec un utérus gravide rétroversé.— Au toucher, le col difficilement accessible est caché derrière la symphyse et par compression détermine de la rétention d'urine. S'il y a rétroflexion, le col est accessible. Par le palper et le toucher combinés, on peut explorer la tumeur, on constate son augmentation de

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vclume, sa consistance et on reconnaît que cette tumeur se prolonge avec le col. Cet utérus gravide rétrofléchi peut être réduit sous chloroforme.

Dans les derniers mois de la grossesse, le diagnostic est plus facile. On peut affirmer qu'il y a grossesse, il suffit d’en déterminer la variété :

Une grossesse utérine normale, chez une femme ayant une paroi abdominale peu épaisse, un utérus aminci peut, à un examen rapide en imposer pour une grossesse extra-utérine dans une corne rudimentaire.

Un fibrome développé sur la lèvre antérieure du col et ayant amené l’occlusion de l’orifice cervical peut être une cause d'erreur (cas rapporté par Sænger). |

Une grossesse dans un utérus cloisonné (cas de Reamy) simulera la grossesse extra-utérine par ses symptômes douloureux, par ses hémorragies, par la présence d’une petite tumeur accolée à la tumeur principale. Après plusieurs examens, on se rend compte que cette petite tumeur, ne contenant pas l'œuf, suit régulièrement le développement de l’utérus et est de moins en moins accentuée.

Lorsque, chez une femme, évoluent en même temps une grossesse et un kyste de l'ovaire, le diagnostic est, en général, d'autant plus difficile que la grossesse est plus avancée. On sait, d'autre part, que dans une corne utérine rudimentaire, on peut constater de l'hydramnios. Le développement trop considérable de l'abdomen sera donc un signe de

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peu de valeur. Mais on reconnaît au palper deux tumeurs : l’une fluctuante, c’est le kyste ; l’autre dure, se contractant par intermittences, c’est l’utérus. Si le fœtus est mort et retenu dans la cavité utérine, il n’y a généralement plus de contractions utérines : la différence de consistance entre les deux tumeurs et la crépitation osseuse perçue dans l’une d’elles, sont les seuls phénomènes capables de nous conduire au diagnostic.

La rétention dans l'utérus d'un fœtus de six à sept mois mort depuis plusieurs semaines, a pu faire croire à une grossesse ectopique dans une corne utérine rudimentaire avec enfant mort. La femme ne perçoit plus de mouvements actifs et deux ou trois jours après leur cessation, la montée laiteuse apparaîit. Les bruits du cœur du fœtus ne sont plus entendus. Il n’y a pas de souffle utérin. On peut sentir la crépitation osseuse au niveau du détroit supérieur, mais elle est plus manifeste, lorsque c'est l'extrémité pelvienne qui se présente au détroit supérieur. L’utérus forme une tumeur mollasse, pâteuse, difficile à délimiter, le col est peu ramolli. On reconnaît que cetle tumeur est en continuité avec le col, l'hypothèse d’une grossesse exlra-utérine se trouve détruile.

La superficialité des parties fœtales, l'irrégularité de la tumeur fixée par des adhérences, l'absence du ligament rond sur la face antérieure du kyste fœtal, le manque de contractions au cours d’un palper sont autant de symptômes qui nous permettent de diffé-