OBSERVATION PERSONNELLE

(Recueillie dans le service de M. Potocki, professeur agrégé à la Faculté de Médecine de Paris, accoucheur de l'hôpital de la Pitié.)

M... Alphonsine, mécanicienne, est âgée de vingt-quatre ans, La recherche de ses antécédents héréditaires ou personnels nous renseigne peu et ne nous permet pas de prévoir un diagnostic tout particulièrement difficile. Son père est bien portant. Il est âgé de quarante-huit ans. Sa mère est morte d'une affection de poitrine. Elle n’a qu’une sœur, âgée de douze ans et bien portante. Mais elle nous apprend (et ceci est plus intéressant) qu'elle est née à sept mois; bien que née avant terme, elle marcha, dit-elle, à treize mois et fut réglée à onze ans. Etant enfant, elle eut une rougeole bénigne. De quinze à dix-huit ans, elle fut très anémiée et mal réglée. À dix-neuf ans, elle se maria. Il est à remarquer que, pas plus à gauche qu’à droite, elle n’eut jamais de douleurs pelviennes, pouvant faire penser à des coliques utérines ou salpingiennes. Ses règles même ne la faisaient point souffrir. Dans l’ensemble, c'est une femme de petite taille, 1 m. 49, et paraissant de santé délicate.

En 190%, le 27 mai à 4 heures du matin, au septième mois de sa grossesse, elle accouchait sans difficulté (présentation du sommet, variété D. P.) d’une fille vivante et du poids de

1.700 grammes, débile. On la gave et lui fait des injections de

sérum artificiel ; elle meurt le 6 juin. La mère quitte l'hôpital en bonne santé le 8 juin. |

En 1905, le 26 mai à 9 heures du soir elle revient à l’hôpital. Elle accuse les douleurs préparantes du travail. Les membranes sont rompues à dilatation complète le 27 mai à 3 h. 1/2 du malin. L'accouchement se fait normalement,

La délivrance spontanée complète a lieu à 4 h. 1/2 du matin. Le poids du placenta est de {oo grammes. L'enfant est âgé de sept mois et demi à peine (les dernières règles datent du 1 au 9 octobre). Il meurt quelques jours après la naissance,

En 1907, nouvel accouchement à huit mois de grossesse, Les dernières règles datent du 15 au 20 novembre. Les membranes sont rompues depuis la veille à ro heures du soir. La dilatation est complète le 3 août à 3 heures du matin, et le 3 août à 3 h. 5 elle accouche spontanément d’une fille pesant 2.150 grammes. La délivrance naturelle se fait quelques minutes plus tard. Le placenta pèse {oo grammes. L’enfantest débile, a du muguet au bout de quelques jours. La femme quitte l’hôpital le 14 août, emportant son enfant incomplètement guéri et ne pesant que 1.925 grammes. Elle nourrit son enfant au sein pendant trois mois, c'est-à-dire Jusqu'au 3 novembre 1908 et pendant ce temps elle ne voit pas de règles. Puis elle cesse l’allaitement et six semaines après le sevrage, apparaît son retour de couches qui dure cinq à six jours. Les règles suivantes ont commencé le 1°' février et ont duré jusqu’au 9 février. Depuis cette époque, elle n'a pas eu de pertes de sang et s’est cru enceinte. Dans la seconde quinzaine de mars, elle a présenté quelques vomissements. C'est là le seul fait un peu anormal. Elle n’a pas eu de douleurs, pas de coliques au cours de sa

grossesse.

Etant près du terme, elle entre pour se reposer à l’asile Michelet où elle est examinée le 18 août. La hauteur de l'utérus est de 31 centimètres. L'âge de la grossesse semble être de sept à huit mois environ. Le siège est très mobile. L'enfant est vivant. Au toucher, on constate que le col est ouvert. Elle part chez elle le 5 octobre 1908 et l'examen qui précède son départ est daté du 2 octobre, époque à laquelle l’auscultation était positive.

Elle rentre à nouveau à l'asile Michelet le 16 octobre 1908. Elle présente alors des symptômes nouveaux : une albuminurie intense, un utérus constamment tendu, la disparition des bruits du cœur de l'enfant. qui est difficilement mobilisable. La hauteur de l’utérus est de 27 centimètres. L'âge de la grossesse calculé d’après la date des dernières règles serait de plus de huit mois. Au toucher on sent un col ramolli, perméable, Elle est envoyée à la Pitié le 12 octobre 1908 avec le diagnostic : Grossesse de huit mois environ. Enfant mort.

Examen du 12 octobre 1908. — Le ventre présente des vergetures nombreuses bilatérales et un volume normal pour une grossesse à terme- L’utérus est haut de 30 centimètres. La palpation fait constater une tension anormale de l'utérus qui, pendant tout le temps de l'examen présente la consistance d’un utérus contracté. Ilest impossible de sentir les parties fœtales. Au toucher, on constate que le col,long, est légèrement entr’ouvert. À l'auscultation on n’entend pas les bruits du cœur. Comme cela avait été fait à l’Asile Michelet, la sage-femme du service porte le diagnostic de « grossesse ulérine de huit mois et demi avec enfant mort ». La femme est admise au dortoir et soumise au régime lacté (l'examen des urines ayant montré la

présence d’albumine).

. tumeur obliquement dirigée de droite et à

27 octobre 1908. — Elle commence à perdre du sang comme au moment de ses règles.

te novembre, — Les pertes de sang continuent, analogues

aux règles normales avec alternatives d'apparition et de dispa-

rition.

4 novembre. — La femme ne perd plus de sang.

Examen de M. Potocki, le 10 novembre 1908. — L’utérus

présente toujours la même consistance dure. La mensuration donne le chiffre de 30 centimètres, identique au chiffre déjà trouvé à l'entrée de la malade à l'hôpital. On ne perçoit pas de crépitation osseuse ni sanguine lorsqu'on explore les difiérentes portions de la tumeur. A l’auscultation, on n’entend ni bruits du cœur, ni souffle maternel, On ne perçoit pas de fluctuation. Le col est conique, dévié vers la gauche. Sa consistance est ferme. Il est légèrement entr'ouvert. Son orifice est en forme de fente à direction transversale. Dans le cul-de-sac antérieur, on sent une tumeur de consistance ferme, qui répond à la tumeur abdominale et présente la même consistance. Dans le cul-de-sac latéral droit, on perçoit nettement une petite gauche et semblant se continuer àgauche avec le col. Les seins sont normalement pigmentés et à Ja pression, on fait sourdre du lait.

L'état général est bon. Dans les urines on ne trouve plus d’albumine.

M. Potocki émet l'hypothèse d’une grossesse extra-utérine, en raison de la dureté permanente de la tumeur abdominale, de l’apparition d’hémorragies qui rappellent les règles normales, de la consistance du col qui n’est pas ramolli et de la constatation dans le cul-de-sac vaginal droit d’une petite tumeur qui est peut-être l'utérus. Toutefois, il est surpris de la

Pérochon a

= DDR

régularité de la tumeur qui rappelle celle de l'utérus gravide et pense qu'il pourrait bien s'agir d'un kyste fœtal contenu dans une corne utérine et ayant évolué comme une grossesse extra-utérine. |

Il élimine la possibilité d’un kyste ovarien, qui pourrait donner un aspect et une consistance identique; il ÿ a eu absence des règles pendant huit mois, les bruits du cœur ont été perçus à l’Asile Michelet. La malade a senti remuer vers le quatrième mois de sa grossesse probable.

22 novembre. — L'état local est à peu près le même. L’état général est toujours bon. La consistance de la tumeur abdominale n’a pas diminué. Sa forme est toujours régulière, sans bosselures, présentant les caractères d’un utérus gravide à terme. La tumeur est légèrement déviée vers la droite. La mensuration fait constater une légère diminution de volume, la hauteur est de 28 centimètres au lieu de 30. La circonférence de l’abdomen au niveau de l’ombilic est de 84 centimètres. On ne perçoit pas de fluctuation. À l’auscultation, on n'entend ni bruits du cœur, ni souffle maternel, mais un phénomène nouveau est perçu. En un point très limité, au niveau de la corne droite de l'utérus, on sent, en exerçant de légères pressions, une crépitation osseuse très nette.

La vulve présente une coloration normale.

Le col est toujours dévié à gauche et dur sur toute son étendue, simplement un peu ramolli superficiellement.

Le cul-de-sac latéral gauche est étroit par suite de cette déviation du col. On y sent, très haut, une tumeur qui est peut-être la partie inférieure du segment inférieur distendu. Dans le culde-sac postérieur, on a la même sensation, le col, est séparé de

la tumeur abdominale par un sillon assez net. Le cul-de-sac

latéral droit est plus large que le gauche. On sent, la tumeur abdominale qui donne, là comme ailleurs, une sensation de rénitence ; mais au-dessous d'elle, on perçoit toujours une tumeur roulant sous le doigt, ayant le volume du pouce, présentant la consistance d’un corps utérin normal, et se continuant directement avec le col de l’utérus. La direction de cette petite tumeur est un peu oblique.

L'examen au spéculum montre que le fond du vagin ne présente pas de coloration spéciale. Le diagnostic de grossesse extra-utérine avec enfant mort semble se confirme ou plutôt celui de grossesse développée dans une corne utérine avec rétention de l’œuf.

29 novembre, 10 heures du matin. — La hauteur utérine est de 27 centimètres. La circonférence au niveau de l’ombilic de 85 centimètres. La hauteur au-dessus de l’ombilic est de 17 centimètres. En déplaçant la paroi abdominale sur Ja tumeur, l'ombilic se mobilise mal de droite à gauche et assez facilement de haut en bas, comme s'il y avait une légère adhérence profonde.

Le toucher ne nous apprend rien de nouveau. Il n’est plus revenu de sang depuis le commencement de novembre.

6 décembre. — La circonférence abdominale, la hauteur de l'utérus n’ont pas varié depuis l'examen du 29 novembre. Il semble que les mouvements de latéralité de gauche à droite et de droite à gauche, imprimés à la tumeur ne se transmettent pas au col, alors que les mouvements de haut en bas s’y transmettaient parfaitement.

Au toucher, les constatations restent les mêmes.

13 décembre. — Hauteur de l'utérus 27 centimètres. Circonférence abdominale 84 centimètres. L'état général est bon. La

malade part chez elle.