TROISIÈME PARTIE

Etude synthétique des Hanches désaxées

Notre étude a porté sur plus de 50 observations cliniques accompagnées de radiographies. Parmi ces 50 observations nous en avons extrait 15 dont 12 chez l'enfant et 3 chez l’adulte. Elles sont parmi les plus démonstratives et celles qui se prêtent le mieux par la netteté des clichés à une reproduction suffisam-

ment claire.

A. — Nos méthodes d'examen

Duvernay et Parent nous ont mis en garde contre une interprétation hâtive de clichés souvent très complexes chez l’adulte. :

Il n’en est heureusement pas de même chez l’en-

fant.

Après une observation clinique systématique el dont nous n’avons rapporté, pour plus de clarté, que les caractères positifs, nous sommes passés à l’examen radiographique, celui qui nous met en présence de la réalité anatomique, avec cependant le grave défaut de nous donner sur un seul plan les superposition des nombreux plans anatomiques.

Nous avons vu au chapitre II ce que nous devions

penser de cette cause d’erreurs. Pour nous, elle nous a simplement empêchés d’apprécier autrement que par une impression visuelle l’angle de déclinaison de lextrémité supérieure du fémur.

: Pour chacune des radiographies, à une exception près, nous avons pris un calque fidèle d'aprés le cliché, et c’est de l'examen du cliché et du calque que nous avons tiré nos observations. |

Nous les avons obtenues par les moyens usuels qui servent à apprécier d’une part la forme, d’autre part les rapports des surfaces articulaires. Nous avons négligé le canon de Lange et l’indice de courbure de Preiser par suite de la complexité du premier et de l'impossibilité trop fréquente de mesure pour le second.

Nous avons insisté d’une façon spéciale sur les constructions des axes dont nous avons indiqué au chapitre IIT ce qu’il fallait en attendre, et aussi sur la détermination des rayons de courbure des surfaces articulaires, du centre des deux calottes sphériques, la pleine et la creuse.

Nous avons, totues les fois que cela a été possible, divisé nos résultats en trois ordres :

1° Cé qui appartient à la malformation: la désaxation proprement dite ;

2° Ce qui en est la conséquence directe sous lin- - fluence physio-pathologique du porte-à-faux des surfaces articulaires: la déformation de ces surfaces, le remaniement de l'architecture fémorale et cotyloidienne ; |

3° Les phénomènes qui peuvent être considérés comme des complications de cette désaxation : les signes d’arthrite sèche, d'ostéochondrite, |

B. — Etiologie - Pathogénie

Les facteurs étiologiques de la désaxation nous paraissent d'ordre congénital.

D'ailleurs, nous avons observé le plus grand nombre de nos hanches désaxées du côté dit sain d’une luxation congénitale de la hanche. Ce n’est là qu’une présomption, mais très sérieuse.

En faveur de l’étiologie congénitale, nous avons également la forme du cotyle qui se rapproche de la forme en assiette fœtale, la coxa valga si fréquemment observée et surtout cette continuité parfaite qui nous fait retrouver cette malformation à tous les âges de la vie avec ses caractères essentiels.

Enfin, pour chacun des cas que nous -apportons, nous avons tenu à ce qu’ils puissent être rangés indubitablement dans l’une des catégories de hanches congénitalement malformées, telles que nous les connaissons par les travaux antérieurs à la question.

Par ces travaux nous connaissons l’existence de pièces anatomiques qui nous paraissent autant de preuves incontestables.

L'hérédité nous paraît être d’un grand poids et l'observation de Nové-Josserand est une preuve qu’elle peut exister indiscutablement. L’atavisme existe de même dans les observations de Gourdon. Et nous voyons cette hérédité faire d’une façon qui nous paraît désordonnée soit la luxation congénitale, soit la simple désaxation (quel que soit le nom qu’on lui donne), soit une autre malformation du membre inférieur, un pied bot par exemple, comme dans notre observation XIV. <

Quelle est la cause qui provoque in utéro cet arrêt de développement ?

Nous l’ignorons encore et malgré les travaux nombreux sur la question elle n’est pas plus claire que celle des autres malformations congénitales. De ce petit drame dont nous ne voyons que l’épilogue, il nous est impossible de connaître l’auteur.

Lorsque l’on voit avec quel ensemble tous les tissus sont frappés dans leur trophicité, on est tenté d'admettre que cet arrêt de développement qui met la hanche du nouveau-né dans des conditions de statique déplorables, siège au niveau des centres nerveux.

Comment cet arrêt de développement va-t-il se traduire ? Quelle est la PATHOGÉNIE des troubles qu’il va provoquer ?

La cause première engendre la désaxation. Selon Le Damany, le fémur, en coxa valga et antéversé, ne

correspond plus, une fois défléchi au sortir de lutérus, à un cotyle qui ne regarde pas assez en arrière et qui est resté trop plat. C’est là la cause première et la désaxation n’est que la traduction sous une forme concrète de la désorientation des surfaces.

Les axes ne sont plus confondus : cela veut dire que les surfaces ne se coaptent plus d’une façon parfaite; physiologiquement il y a un porte-à-faux.

Mécanique de la Hanche congénitalement désaxée

Ce porte-à-faux se produit à la faveur des lignes de force qui traversent l’article.

Que l’on considère la hanche dans sa position de repos, le sujet étant dans le décubitus dorsal, ou au contraire dans sa position d’effort maximum dans la station debout, cette articulation est toujours soumise à deux groupes de forces dont les unes transmises par le fémur sont dirigées vers le haut, dont les autres transmises par l’os coxal sont dirigées en sens inverse.

Dans le cas où le sujet est couché, ce sont les muscles pelvi-fémoraux qui produisent cette action de pression de la part du fémur et de contre-pression de la part du bassin.

Dans le cas de la station debout, ces forces gardent leur direction, mais avec une autre origine, une grandeur fort différente et une valeur également différente.

Le cotyle transmet dans ce cas les forces transmises par le poids de la partie supérieure du corps, le

fémur la force de résistance transmise du sol par le

membre inférieur.

A EPA —

Pour que ces forces soient normalement réparties. sur les surfaces de la tête fémorale et du cotyle, il faut que ces surfaces aient une forme et une orientation normales, que leurs axes et leurs centres de courbure soient confondus.

En effet, on peut admettre, au. point de vue du jeu de ces forces les unes par rapport aux autres, que leur résultant pour chaque élément : col, tête et cotyle, passe par l’axe de cet élément.

Si ces différents axes sont confondus, le jeu articulaire est parfait, les surfaces parfaitement coaptées, la résultante générale passe par cet axe.

S'ils sont au contraire distincts, il va se produire une résultante entre ces divers axes, qui sera loin de coïncider avec l’axe de la tête ou du col.

C'est là le porte-à-faux exprimé sous sa forme la plus exacte.

La Physio-pathologie de la Hanche congénitalement

désaxée

Si nous considérons le bassin comme immobile, nous sommes amenés à conclure, du fait de la désaxation, à un déplacement obligatoire des deux parties mobiles tête et col, elles-mêmes mal solidarisées entre elles jusqu’à 19 ans par un cartilage de conjugaisOn. :

Ce déplacement sera le fait de la résultante pro-

duite par le jeu des forces le long des axes non confondus.

Ce déplacement sera limité proportionnellement au degré de la lésion osseuse.

La désaxation déterminera des déformations dans l'architecture osseuse des deux surfaces articulaires.

Ces déformations seront le fait :

1° Des forces de pression inégalement transmises et surtout transmises dans une direction pour laquelle la direction normale des travées osseuses convient mal;

2° Des troubles trophiques entraînés par les modifications des pédicules vasculo-nerveux de l’extrémité fémorale, et en particulier des vaisseaux du ligament rond.

Déplacement des surfaces l’une par rapport à l’autre, modifications de forme et de structure des extrémités osseuses qui les supportent, nous sont très bien expliqués par le phénomène de la désaxation congénitale de la hanche.

Si nous songeons que c’est la tête fémorale qui met le plus longtemps à parachever son développement, nous ne sommes pas étonnés de voir les différents auteurs lui décrire les formes les plus diverses, dans des affections qui ont des rapports certains avec la malformation congénitale.

Les deux phénomènes physiques du déplacement et de la déformation entraînent, lorsqu'ils ont un degré suffisant, la boîterie et la douleur.

Mais s’il nous est aisé relativement de suivre anatomiquement et radiologiquement les modifications

de forme et de rapports du fémur et de l'os coxal, d'en déterminer le mécanisme, il nous est moins commode de relier entre eux phénomènes anatomiques et phénomènes cliniques.

Un fait paraît certain : c’est la discontinuité des manifestations cliniques, leur absence totale possible.

Les premiers pas font souvent, mais non toujours (Gourdon), apparaître la boîterie.

L'âge de 5 à 10 ans voit fréquemment apparaître les premiers signes douloureux.

L'adolescence sera parfois la première à ressentir cette douleur. Ë

L'âge adulte pourra enfin être seulement intéressé.

Au contraire, on pourra voir un sujet ayant souffert à plusieurs reprises dans la première décade de sa vie, cesser de souffrir plusieurs années avec des déformations considérables de ses extrémités osseuses et souffrir à nouveau vers sa vingtième année pendant son service militaire ou plus tard.

Calot a voulu voir là des périodes d’adaptation de la hanche à sa nouvelle statique.

Les différents facteurs envisagés pour expliquer les variations individuelles sont :

a) LES INFLUENCES ENDOCRINIENNES, qui ont pu en effet être souvent mises en évidence et pourraient expliquer les phénomènes anatomo-cliniques de la puberté et de la vieillesse. :

b) LES INFLUENCES ACCIDENTELLES :

:) Traumatisme unique. Celui-ci nous paraît être

beaucoup plus une cause révélatrice que déterminante.

8) Traumatismes multipliés par des marches, des courses, des sauts, comme il est fréquent de le constater dans beaucoup d’observations.