PATHOGÉNIE DES TROUBLES PARALYTIQUES

Ce qui nous a frappé le plus dans les nombreuses observations que nous avons lues, c’est la constance et bien souvent la gravité des troubles moteurs.

Nous ne reviendrons pas sur leur description, que nous avons faite, dans le chapitre précédent, et nous nous proposons d'en donner maintenant la pathogénie.

Les troubles moteurs qui persistent un certain temps après le traumatisme et l’opéralion relèvent de la névrite, On rattache toujours celle-ci, jusque maintenant à une section, contusion, élongation, compression des nerfs, ou bien à l'infection du foyer.

Nous pensons cependant que ces causes sont incapables d'expliquer tous les cas de névrite, et qu'il y a lieu d'accorder un grand rôle à l’ischémie.

Section. — Un nerf sectionné dégénère, el il s’ensuit une paralysie des muscles qu'il innerve; c’est pour cela que lon aime aujourd'hui à inciser l'hématome pourexaminer les nerfs et les suturer, s’il y a lieu, comme l’a fait Vidal pour le nerf Médian.

Contusion et élongation. — Elles se rencontrent souvent dans les luxations de lépaule, soit au moment où la luxation se produit, soit plutôt dans les manœuvres violentes de réduction.

| Infection. — Si le foyer s’infecte, on comprend que les nerfs qui le traversent vont participer aux phénomènes inflammatoires ; et il est certain que l'infection a une grande part dans le cas de Veraeghe.

Compression. — C'est à la compression que l’on a le plus souvent attribué les troubles nerveux. Elle peut s'exercer de deux manières : tantôt la tumeur comprime le nerf par sa masse, tantôt c’est le tissu inflammatoire déterminé par la présence de la tumeur qui comprime les troncs nerveux.

D’après Bernard Cunéo,parmi les tumeurs, ce sont les anévrysmes qui déterminent le plus souvent ces phénomènes de compression; « cela tient non seulement aux rapports de contiguité des artères et des nerfs, mais encore à la réaction que l'anévrisme provoque dans le tissu conjonctif adjacent. C’est celte périartérite qui englobe le nerf et le comprime plus que ne le fait la pression de la poche elle-même. Aussi est-il fréquent de voir les troubles nerveux persister lorsque la guérison est survenue à la suite de la guérison par simple ligature », |

« Le nerf est parfois simplement au contact de la masse indurée, mais le plus souvent il est emprisonné dans la gangue fibreuse, et sa. libération le montre altéré même à l’examen macroscopique » (cas de Loison).

NÉVRITE PAR ISCHÉMIE

Nous n'avons nullement l'intention de contester la valeur vraiment réelle des causes précédentes pour expiiquer la névrite. Nous devons cependant avouer qu’elles ne nous ont pas satisfait dans tous les cas, et qu'elles nous ont paru souvent insuffisantes. Nous avons lu beaucoup d’observations : nous les avons analysées le mieux possible, et nous avons fait les constatations suivantes, dans des cas où il n'y eut ni section, ni contusion :

1° Jl y a un rapport entre l'absence de pouls et la présence de troubles paralytiques.

2° Le même rapport existe entre le rétablissement plus ou moins rapide et plus ou moins intense de la circulation collatérale, et le recouvrement plus, où moins rapide et plus ou moins complet de la fonction du membre.

Nous avons conclu que si la circulation était nécessaire à la nutrition du membre, elle l'était encore plus pour sa fonction ; bien plus elle peut souvent être rétablie d’une façon suflisante pour la nutrition, mais insuffisante pour la fonction. Nous avons pensé alors que les nerfs pouvaient subir des troubles fonctionnels importants, ou même des dégénérescences, à la suite d’un défaut d'irrigation sanguine total ou incomplet, durable ou momentané. Autrement dit, nous avons. pensé à une néprile dégénérative, dystrophique, par ischémie.

A. Bailliet ë 3

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Pour défendre cette idée, nous mettons en avant les deux relations que nous avons établies plus haut, et en plus certains arguments que l’on peut tirer du caractère de la paralysie, de son intensité, de sa durée.

1° Caractère de la paralysie. — Celle-ci, en effet, présente souvent une distribution terminale.

On voit tous les muscles de la main ou deFavantbras paralysés, tandis que ceux du bras conservent leur fonction ; bien plus, parmi des muscles innervés par le même nerf, sont seuls paralysés ceux de la main et de l’avant-bras ; ceux du bras sont intacts.

Il serait trop facile de dire que la section, la contusion, la compression ont épargné les fibres qui se rendaient aux muscles du bras. Avec Ia théorie ischémique, ce caractère est tout à fait logique : plus les filets nerveux seront à l'extrémité du membre, plus ils souffriront du manque de circulation, et plus, par conséquent, ils seront frappés de la névrite dÿstrophique. |

2 Intensité de la paralysie. — C’est un caractère vraiment frappant : nous rencontrons une paralysie très grave dans des cas où il n’y eut ni contusion, ni section, ni élongation, ni infection; dans des cas, par conséquent, où l’on n’invoque que la compression. Cette compression elle-même a été insignifiante : la tumeur, petite d’abord, a été opérée hâtivement et, par conséquent, il y a eu peu de

‘action inflammatoire. Donc, paralysie très grave d'un côté, compression légère de l’autre: mais dans

ces Cas, nous avons rencontré une ischémie persistante, et c'est à elle que nous attribuons le grand rôle dans la production de la névrite.

3° Lenteur de la guérison malgré le traitement électrique. — Nous pensons qu'une névrite consécutive à une légère contusion ou compression guérirait beaucoup plus vite. Dans notre observation, on ne peut, avec les anciennes théories, qu'invoquer une compression légère. Le sujet a été soumis au traitement électrique ; il s'améliore légèrement, mais il est toujours et il restera très probablement infirme. Si son plexus n'avait té qu’un peu comprimé, il pourrail maintenant travailler. L'absence de guérison vient précisément d’une circulation très insuffisante. I y a longtemps qu'il travaillerait, si le pouls avait reparu au moins un peu quelques jours après l’opération.

Nous allons maintenant exposer les conclusions que nous avons tirées de l’anaiyse de quelques observations. LÉ A.— Cas où l’on constate un rapport constant

entre l'absence de pouls et la présence de troubles

paraly tiques. |

Nous éliminerons tous les cas à grand traumatisme, et toutes les luxations de lépaule où l'on pourrait invoquer de graves lésions nerveuses, pour ne conserver que quelques cas où le traumatisme consista en coup de couteau ou de feu, et où l’on ne constata pas, à l’opération, de section nerveuse.