OBSERVATIONS

OBSERVATION I (Personnelle et inédite)

(Due à l'obligeance de notre ami Jean Poulain, interne

du service de M. le professeur Duret.) -

Hématome traumatique circonscrit de l'artère axillaire dû à un coup de couteuu.— Section partielle du nerf brachial cutané interne. — Incision de l’hématome et suture latérale de l'artère quinze jours après l'accident.— Guérison

avec persistance de troubles nerveux.

Gustave D..., quinze ans et demi, dans une rixe, reçoit à 10 h. 15 du soir, le 1° octobre 1910, un coup de couteau à cran d'arrêt dans l’aisselle droite. Une forte hémorragie se produit et le malade est immédiatement conduit à l'hôpital de la Charité, où il est admis dans le service de M, le profes-

‘seur Duret. L'interne de garde constate l'existence d’une plaie un peu déchiquetée, siégeant au creux de l’aisselle à 3 centimètres de son sommet et à 1 centimètre en arrière de la saillie du grand pectoral. Cette plaie présente une direction oblique d'avant en arrière et de haut en bas; à ce moment l’hémorragie s'est arrêtée. On déterge soigneuse-

ment la plaie et on applique un pansement antiseptique.

ho Le lendemain, le malade remarque que son bras droit devient lourd, qu’il le soulève avec difficulté. Les jours suivants, non seulement il lui est impossible de le mouvoir, mais s’il le soulève avec le membre sain, le bras retombe aûssitôt qu’il est abandonné à lui-même. Donc la parésie du début est devenue. une paralysie complète. De plus, la cireulation en retour se fait mal et tout le membre supérieur est œdématié. - ; ;

Signes physiques. — A la date du 16 octobre, veille de l'opération. Troubles circulatoires : on constate au niveau de la plaie, qui est maintenant cicatrisée, l’existence d'une masse calleuse, dure, animée de battements synchrones au pouls, ayant les dimensions d'une grosse noix. De plus, lorsqu'on appuie légèrement sur cette masse, on sent l'existence d’un thrill très manifeste, et le malade déclare ressentir, tant que la pression s'exerce, des urnes dans la main droite. Si l’on recherche le pouls des deux côtés, on constate que le pouls, normal à gauche, n’est pas perceptible à droite, D'ailleurs, l’examen sphygmométrique, pratiqué par Île D' D’halluin, ne donna que des résultats négatifs.

‘Il y a également des troubles circulatoires de retour, car il existe, comme nous le disions plus haut, un œdème. très marqué de l’avant-bras et de la main droite, œdème qui troublera les résultats de la mensuration et sur lequel il est cependant impossible d'mprimer des godets d’empreinte.

Troubles trophiques. — Légère atrophie du deltoïde, biceps normal, atrophie de l’éminence thénar, éminence

hypothénar normale.

FE

L Côté Côté Mensuration sain malade.

Pom En perce 1 Le nues cm. 18 cm; Circonférence du moignon de l'épaule. 4o FETE Circonférence du bras à 20 centimètres de l’acromion. . . . . . 98 29 Circonférence de l’avant-bras à 15 centimètres de l’olécrane. . . . . . 921,5 22,5 Troubles de la motilité. — Le malade ne peut ni élever le

bras ni l’éloigner du tronc, sans faire appel aux museles de l'omoplate, c’est-à-dire que le deltoïde n’agit pas. Cependant il peut facilement lever ce bras par l'intermédiaire du bras sain sans entraîner l'omoplate, ce qui prouve qu'il n’y a aucune lésion du côté de l'articulation. L’avant-bras étant en supination, si le malade essaie de fléchir le coude, il y réussit parfaitement: mais si l’avant-bras est en pronation, il ne peut réussir ce mouvement de flexion qu'en mettant son avant-bras en supination ; donc le biceps semble normal, et le long supinateur paralysé ; cependant les mouvements de supination et de pronation sont encore possibles, l’avantbras étant étendu.

La flexion de la main sur l’avant-bras se fait avec difficulté, mais elle est complète, et on sent nettement les palmaire: se contracter sous le doigt. Les mouvements de flexion des doigts sont normaux, mais les mouvements d'adduction et d’abduction sont complètement supprimés.

Troubles de la sensibilité. — La sensibilité est normale au niveau du thorax, du moignon de l'épaule et le long de la

face interne du bras. Elle est également normale le long de

la face externe du bras jusqu’à quatre travers de doigt audessus de l’articulation du coude. A ce niveau, on constate l'abolition de la sensibilité à la douleur, avec persistance de la sensibilité tactile. Cette abolition de la sensibilité à la douleur s'étend sur la face interne et sur une partie de la face postérieure de l’avant-bras et du bras jusqu’à cinq travers de doigt au-dessus de l'articulation du coude. Sur la face antérieure de l’avant-bras la sensibilité est partout normale. Elle est normale aussi sur la partie externe de la main jusqu'au niveau d’une ligne verticale qui poursuivrait l'interligne du médius et de l’annulaire ; toute la portion située en dedans de cette ligne est complètement dépourvue de sensibilité ainsi que le petit doigt et l'annulaire. La perte de sensibilité est la même à la face dorsale de la main. Le diagnostic porté est celui d'hématome artériel traumatique, ayant déterminé des troubles névritiques intéressant principalement le brachial cutané interne et le cubital.

L'opération est pratiquée le 19 octobre par M. le professeur Voituriez.

Incision sur la partie saillante de la tumeur, prolongée du côté du bras suivant la direction de ;’artère humérale, et du côté du thorax suivant la direction de l’axillaire ; dissection couche par couche jusqu'au moment où l’on arrive sur la face externe de la tumeur, qui apparaît noirâtre par transparence à cause de la ténuité de la paroi de la poche.

Recherche de l'artère axillaire après division du musele

grand pectoral.

Dénudation de l’artère en amont de la tumeur anévris-

male : on jette un fil sur l’artère sans la lier.

Recherche de l’'humérale en aval : cette artère est petite,

revenue sur elle-même, et ne présente pas de battement.

Le Dr Lepoutre exerce la compression digitale de l’axil- Jaire. Ouverture de la poche qui est remplie de caillots, on la vide et on la résèque.

L'artère axillaire apparaît alors au fond de la plaie. Où diminue la compression digitale et le sang jaillit avec violence, On comprime à nouveau, et au fond du foyer on constate que l'artère axillaire présente à sa partie inférieure une plaie linéaire de 7 à 8 millimètres de longueur dirigée suivant l'axe de l'artère. On pratique avec l'aiguille et le fil spécial une suture en surget de la plaie artérielle. Quand la suture est terminée, on cesse la compression : le sang ne s'écoule plus par la plaie. Pour plus de sécurité, on fait un second plan de suture à la soie fine en utilisant le tissu conjonctif dense qui entoure l'artère (débris de la gaine).

On constate alors que les différents troncs nerveux sont intacts. Seul, le brachial cutané interne est sectionné partiellement, mais il n’est pas interrompu complètement dans sa continuité. |

On pose un drain. Tamponnement de la plaie à la gaze iodoformée.Suture cutanée. Trois crins de Florence et agrafes de Michel.

Suites opératoires normales. La plaie était cicatrisée au bout de quinze jours, mais les troubles paralytiques et sensitifs persistaient. On ne sentait toujours pas les battements de l'artère radiale.

. Le blessé fut alors confié aux soins de l’électrothérapeute,

et à la date du 3 avril, après cinq mois de soins assidus du

D’ René Desplats, nous avons constaté l’état suivant:

Réactions électriques.

Courant faradique. — Au point d’Erb : les muscles du bras et de l'épaule se contractént bien. Le biceps en particulier a une contraction forte et rapide ; le deltoïde réagit assez bien ; quant au triceps, il a une contraction plus faible, surtout pour les vastes interne et externe.

Aucun des muscles de l’avant-bras ou de la main ne se contracte.

Courant continu. - Deltoïde : contractions vives N.F. C. > P. F.C.;:; seuil de la contraction : 2 milliampères.

Biceps: résultat semblable ; seuil de contraction : 3 mil-

liampères.

Triceps : N. F. C. > P. K. C. ;iln'y a pas de lenteur de

la secousse, mais diminution de l'excitabilité : seuil de la contraction : 8 milliampères. ;

Le résultat est à peu près identique pour les 3 portions.

Extenseur commun des doigts P.F.C. > N. F.C.; la secousse est lente ; seuil de la contraction : ro milliampères.

Radiaux : N. F. C. > P.F.€C.; mais contractions vermiculaires.

Fléchisseurs : on constate une absence complète de réaction au positif et au négatif au point d'élection. Mais, si on porte l’électrode à l'union du muscle et du tendon, on constate une réaction à 7 milliampères, lente, mais très nette avec N. F.C. > P. C.F. (Réaction longitudinale.)

Éminence thénar: contraction lente: N. F. C. > P.F.C.

Éminence hypothénar : même résultat.

Adducteur du pouce : contraction lente ; N.F.C. — P.F.C. Interosseux : contraction lente.

Troubles trophiques . — Atrophie légère du deltoide, mais

atrophie assez accentuée de l’éminence thénar et hypo-

thénar.

Côté Mensuration Côté sain malade TT ARR De Ve TT hot AS Ce Care Ë 17 16,5 Circonférence du moignon de l'épaule. .... 4e 38 —- du bras à sa base........... 29 25 — à 20 centimètres de ÉATELOMIOR ; 5 ae UE 28 24,5 — de l'avant-bras à 15 centim.

de tolécranes er masiues 21,) 19,5 Troubles de la motilité. — Le malade peut maintenant

élever le bras sans faire appel aux muscles de l’omoplate qui reste en place ; donc le deltoïde agit.

On constate également que le long supinateur a recouvré sa fonction ; mais la main est beaucoup plus ircpotente qu'au premier examen : en eflet,la flexion de la main sur l’avantbras est presque nulle. La flexion des doigts est presque impossible, et ils ont pris la déformation en grifle, TI est impossible même d'étendre la phalangette sur la phalangine par suite de la rétraction des fléchisseurs.

L’adduction etl’abduction de la main sont légères. Quant au pouce, il a perdu tout mouvement.

Troubles de la sensibilité. —1Il y a encore perte de la sensibilité sur toute la face interne de l’avant-bras et une partie

- de la face antérieure.

La main est toujours insensible dans sa moitié interne. 8 mai. — Malgré la continuation du traitement électrique,

on ne peut noter qu'une bien légère amélioration.

Analyse et conclusion. — Ce qui nous semble particulièrement frappant dans l'observation que l’on vient de lire, c’est, d’une part, la distribution très particulière de la réaction de dégénérescence, peu en rapport d’ailleurs avec les troubles paralytiques primitivement observés, et d’autre part, l’insuffisance des causes que l’on a l'habitude d'invoquer. en pareil cas, pour expliquer cette paralysie et cetic DR:

La D.R. s'étend à tout le domaine du radial, du cubital et du médian dans l’avant-bras et dans la main; c’est un territoire éerminal très étendu qui ne correspond pas, nous semble-t-il une lésion radiculaire, pas plus qu’à une lésion du plexus.

De lésion radiculaire, il ne peut d’ailleurs point en être question dans l'espèce et, quant à une lésion du plexus, elle ne s’expliquerait que par une compression ou par une section. Le chirurgien nous a affirmé catégoriquement qu’il n’y avait pas de section, et il nous paraîtrait par ailleurs bien extraordinaire qu’une masse aussi peu volumineuse (une grosse noix) de semblable consistance, fût susceptible d’entrainer une névrite par compression, alors que nous voyons constamment des masses ganglionnaires

énormes, beaucoup plus dures, semblablement localisées et pourtant bien tolérées par les nerfs.

La compression, l’étranglement par le tissu inflammatoire a été sûrement très minime, puisqu'on ne l’a pas constaté à l'opération, qui d’ailleurs a été assez hâtive.

Il faut donc admettre nécessairement une lésion des nerfs radial, cubital et médian eux-mêmes après le plexus, puisque les faisceaux musculaires du triceps apparaissent normalement innervés, et l’on voit assez que, ni la compression, ni la section ne peuvent être considérées comme une explication plausible de ces dégénérescences nerveuses.

À qui voudrait, malgré tout, soutenir l’hypothèse de la compression nous ferons remarquer que l’évolution des phénomènes paralytiques, la D. R. persistante, en dépit du traitement cinq mois après l’accident, l’accentuation même des phénomènes paralytiques dans l’avant-bras et la main après l'intervention chirurgicale, achèvent de la ruiner.

Nous pensons, quant à nous, qu'il est logique d'invoquer l’ischémie pour appliquer la névrite dégénérative, et plusieurs arguments militent en faveur de cette hypothèse :

1° La preuve évidente de l'ischémie existante,dans ce cas : absence de pouls, froideur de la main ;

2° La distribution terminale de la paralysie ;

3° La disproportion entre la gravité de la paralysie

et la légèreté de la compression, la seule cause que l’on puisse invoquer; 4° La persistance des no ntaE malgré le trai-

tement.