OBSERVATION II
{Ch. Nélaton, Bull. et Mém. de la Soc. de Chir., 1888, XIV, 383.)
Plaie latérale de l’axillaire au niveau du bord supérieur
du grand peetoral, par balle. Pas de pouls, paralysie.
Traitement. — Le lendemain, hémostase préventive en soulevant la sous-clavière avec un gros fil; incision de l’'hématome : ligature de l'axillaire au-dessus et au-dessous de la plaie : ligature de l’acromio-thoracique détachée de l'axillaire.
Résultat. — Pas de fièvre, paralysie ; après neuf mois d'électrothérapie, grande amélioration, mais pas encore
d'extension du poignet. Pouls toujours absent.
Analyse et conclusion. — Dans la lecture de l’ob-
servation, nous relevons une absence de pouls avec paralysie.
Celle-ci n’est pas due à la compression, car l’hématome fut incisé le lendemain et il n'y a pas eu de fièvre. Nélaton l’attribue à la contusion du piexus par la balle ; mais pendant l'opération il ne put constater aucune lésion sur les nerfs.
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Enfin, après neuf mois seulement d'électricité, l'amélioration était grande, mais il n’y avait pas encore d’extension du poignet.
Nous pensons que la guérison aurait été plus rapide en cas de contusion seule des nerfs, et qu'ici l’ischémie a joué un plus grand rôle que la contusion supposée.
OBSERVATION III (Résumée)
(Loison, Bull. et Mém. Soc. de Chir., 1906, XXXII, 440.)
L..., vingt-sept ans, sous-officier, se tire, le 25 avril 1905, un coup derevolver au côté gauche de la poitrine. Hémorragie abondante. Le pouls est faible du côté droit, et du côté gauche,on le devine plutôt qu’on ne le sent, à la radiale. L'orifice d'entrée du projectile se trouve à 4 centimètres audessous du bord inférieur de la clavicule gauche. L’hémorragie s’arrête, mais on constate que la région sous-claviculaire est légèrement effacée.
On ne perçoit pas de-battement, et on n’a pas la sensation de crépitation sanguine ou emphysémateuse.
Le sujet accuse des fourmillements dans l'avant-bras et la main, il fléchit le poignet et les doigts, étend les phalanges terminalés, mais ne peut relever les premières. La sensibilité paraît diminuée sur l'auriculaire tandis qu'il existe de l’hyperesthésie au niveau de l’éminence thénar.
26 avril. — Le blessé se plaint de douleurs excruciantes,
au niveau de la partie inférieure du bras gauche et de four-
millements dans l’avant-bras et la main. La tuméfaction de la région sous-claviculaire ne semble pas avoir augmenté.
Le poignet est tombant et ne peut être relevé, non plus que les premières phalanges des doigts. Le sujet ne peut incliner la main sur le bord radial, mais il l’incline par-. tiellement sur le bord cubital en contractant le cubital antérieur dont on sent le tendon se soulever. Les mouvements de flexion et d'extension de l'avant-bras sur le bras sont intacts.
La sensibilité est émoussée au niveau du petit doigt et de l'éminence hypothénar ; l'hyperesthésie persiste dans la région thénar. La sensibilité semble conservée dans le domaine du radial ; elle est normale dans celui du musculocutané et du brachial cutané interne.
27 avril. — Le poul radial gauche est nettement perceptible ce matin, ses battements sont synchrones à celui de droite, mais moins forts.
16 mai. — Hier, dans la soirée, il a éprouvé au niveau du poignet une sensation de constriction comme par un étau et des fourmillements dansles doigts ; il n’a pas dormi la nuit et se plaint encore ce matin.
Le pouls radial gauche est très faible et ne paraît pas battre d'une façon synchrone avee le droit.
Il existe un léger soulèvement de la région deltoidopectorale. L'orifice d'entrée est complètement cicatrisé; à son niveau, on voit et on sent des battements nets et prononcés ; à l’auscultation, on perçoit un soufile râpeux, systo-
lique.
Les jours suivants, il se développe un léger œdème de la
main et de l’avant-bras.
10 juin. — La chute des doigts et du poignet persiste. Les radiaux et le long supinateur sont également paralysés,. Le deltoïde est atrophié. Le pouls radial est perceptible,
mais très faible. 1l semble que l’anévrisme bat et souffle
moins.
15 juillet. — On procède à l'opération dans le but de traiter l’anévrisme et de suturer au besoin les nerfs sectionnés.
Après incision des différents plans, on tombe sur la poche anévrismale recouverte de feuillets fibreux lardacés, La paroi antérieure est recouverte par les deux branches de la fourche du médian qui lui adhèrent intimement et se réwnissent pour former le tronc du médian vers la partie moyenne de la tumeur. Avec précaution et en utilisant le détache-tendon, on finit par isoler le médian et ses branches d’origine, puis onténte de récliner ces troncs nerveux d’un côté ou de l’autre sans pouvoir y parvenir. Le tronc nerveux externe du plexus brachial qui fournit la branche externe du médian et le musculo-cutané est très net au-dessus de lPanévrisme, tandis qu’au niveau de sa division il est comme Iàa branche externe du médian et le musculo-cutané, étalé sur la poche, Ces nerfs aplatis ont pris un aspect rubané, ils sont ternes, rouges, mais ne présentent pas de solution de continuité.
On tente d'isoler le sac; mais le tissu fibreux cicatriciel est si abondant, qu'on renonce à poursuivre l'extirpation dans la crainte ‘d'une rupture,
On pose une ligature au-dessous du sac à peu près au point de jonction de l’axillaire et de l'humérale, puis une seconde ligature au-dessus de la poche.
On place un gros drain en caoutchouc et une compresse de
gaze en avant de la poche. On suture la plaie, et on constate A. Bailliet k
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que la main conserve sa coloration et sa chaleur malgré les ligatures.
Suites opératoires normales. Le blessé quitte l'hôpital au mois d'août. On ne perçoit plus les battements, ni le souffle
de l’anévrisme; le pouls radial ne se sent pas. Les phéno-
mènes paralytiques persistent. :
Nouvel examen au 14 janvier 1906.
Les battements de l'artère radiale sont peu nets. La main gauche est légèrement bleuâtre, mais chaude et sans troubles trophiques.
Le grand pectoral n'est pas atrophié,les muscles scapulaires ne le sont pas non plus ; le deltoïde l’est un peu; les muscles du bras et de l’avant-bras le sont davantage.
Le bras gauche, à sa partie moyenne, présente une atrophie circonférencielle de 35 millimètres par rapport au droit, et l'avant-bras gauche, à 10 centimètres au-dessous de. l'épicondyle, a une différence de circonférence de & centimètres en moins que le droit. Les muscles de la paume de la main sont fortement atrophiés, surtout au niveau de l'éminence hypothénar. L'élévation du bras vers l’horizontale ne dépasse pas 45 degrés; elle semble limitée surtout par une bride
cutanée que l’on sent dans l'’aisselle.
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La flexion et l'extension du coude se font dans des limites sensiblement normales, mais le mouvement de supination de l'avant-bras est très réduit. Il y a chute permanente du poignet.Les premières phalanges des doigts sont fixées en extension; les phalanges terminales sont mobiles ; les mouvements
du pouce sont à peu près intacts.
Le malade a été électrisé pendant les mois de septembre et
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d'octobre 1905, et on a constaté à cette époque de la réaction de dégénérescence du groupe des muscles extenseurs du
poignet et des doigts.
Analyse et conclusion. — Pouls radial très faible ; paralysie. L'opération consiste en double ligature.
Les troubles paralytiques persistèrent longtemps avec intensilé, On constate la D. R. Si on doit l’attribuer en partie à l’altération des nerfs par la compression, à la persistance du sac que l'on ne put enlever, il faut aussi donner une certaine part à l’ischémie à cause de la topographie {erminale ; le biceps agit ainsi que les muscles postérieurs du bras, tandis que les muscles postérieurs et externes de Pavant-bras sont inertes.
Les muscles de la main innervés par le cubital, les interosseux entre autres, restent inactifs.
Loison attribue celte distribution à la section incomplète de certains des troncs du plexus brachial, mais pendant l'opération il a remarqué que les nerfs, ternes, rouges, aplatis, ne présentent pas de solution de continuité, |
Bien plus, il a noté que ces lésions, visibles à
l’examen macroscopique, portent sur le médian ei le
muscuüulo-cutané., Il ne parle pas du radial; or, l'examen clinique nous montre que la paralysie
frappe principalement les museles postérieurs de
l’avant-bras, tous innervés par le radial, le nerf que. précisément la compression a respecté.
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