OBSERVATION IV

(De Verhaeghe, Écho médical du Nord, 29 janvier 1911.)

Hématome artériel consécutif à une plaie de

l'axillaire par coup de poignard

Le 21 août 1910, C... Clémence, trente-deux ans, frappée d’un coup de poignard à l'épaule gauche, est amenée d'urgence à l'hôpital de la Charité, et entre dans le service de M. le professeur Dubar, baignant dans le sang. Son billet d'admission, signé du D’ Gæœhlinher, porte comme diagnostic : « plaie de l’axillaire ». De fait, le pouls est absent au niveau de la radiale gauche, mais la blessée est dans un état d'anémie aiguë si prononcé que les syncopes se succèdent, rendant les pulsations difficilement perceptibles, même à droite ; la pâleur est extrême, la perte de connaissance presque complète, et c’est sans doute à la faveur de ces phénomènes lipothymiques que cette fenime n’a pas succombé à l'hémorragie avant son entrée dans le service.

En présence d'une situation aussi précaire, M. Fontan, interne de garde, écarte toute idée d'intervention chirurgicale du côté des vaisseaux : la malade étant placée tête basse, il injecte du sérum artificiel à haute dose, de l'huile camphrée, puis, se portant vers l'épaule, constate que la plaie ne saigne presque plus.Celle ci, longue de 2 centimètres environ, occupe la partie antéro-externe de l’épaule, juste en avant de la tête humérale. L'exploration, après désinfection à la

teinture d’iode, montre que le poignard a traversé le del-

toïde et a pénétré dans la direction du paquet vasculo-nerveux de l’aisselle; une aiguille de Doyen charge en bloc la peau, le tissu cellulaire, le deltoïde, et ramène un gros

crin qui, serré, assure l’occlusion de la plaie et une hémostase au moins provisoire. À

Le lendemain, je vois la blessée à la visite sous l'influence du sérum, son état général s’est assez rapidement amélioré ; elle répond aux questions posées : la peau est blanche, les muqueuses décolorées, maisle pouls, rapide, est très nettement perçu à la radiale droite. À gauche, il ne paraît pas perceptible ; pourtant la circulation est assurée de ce côté, puisque le membre est chaud ei jouit de ses mouvements. La sensibilité existe également. Il n’y a donc pas de section nerveuse. Du côté de la plaie, l'hémorragie n'a pas reparu; il n'y a pas de tuméfaction appréciable de la région. La

température est normale.

Rien n'indique l'urgence d’une intervention qui, nécessitant l’anesthésie générale, risquerait d’être longue, saignante, choquante pour la malade. Je me décide donc pour l'expectative armée. Le bras est mis en écharpe et une surveillance

attentive est exercée.

Les suites sont d’une simplicité vraiment étonnante; en quelques jours, les muqueuses se récolorent, la blessée reprend sa gaieté, la plaie se cicatrise si bien que, malgré les conseils donnés, cette femme sort de l'hôpital au bout de six jours, c’est-à-dire le 27 août, avant même l'ablation du crin. Or, les accidents ne suivent pas de loin cette imprudence, ie dès le lendemain (28 août) après-midi, la malade, étant

chez elle, a l'impression que son épaule augmente de volume,

ALES tandis que des fourmillements apparaissent dans la main qui s’engourdit,

20 août, — Cette femme vient aux pansements faire enlever son crin et sort aussitôt, la plaie élant cicatrisée.

31 août, — Elle revient se faire examiner: à l’engourdissement de la main et du membre supérieur a succédé un certain degré de parésie, puis la paralysie s'est installée progressivement., accompagnée de douleurs extrèmement vives. L'épaule paraît nettement augmentée de volume ainsi que la

partie supérieure du bras. Toute la région pectoro-deltoïdienne est animée de battements avec mouvements d’expan- Sion correspondant aux pulsations artérielles. Les doigts posés sur la peau sont soulevés de façon rythmique etreposent sur des tissus infiltrés, tendus, rénitents. L'exploration de l'aisselle permet de noter une zone d'empâtement vers les ‘cordons vasculo-nerveux. et l’auscultation, un soufile très net. Une petite ecchymose est visible à la face interne du bras à la partie supérieure. La circulation veineuse n’est pas troublée et la température du membre est normale. Bref, le diagnostic paraît évident: il s’agit d’un hématome anévrismal consécutif à une plaie de l'artère axillaire.

La malade est gardée dans le service. A ce moment, le membre supérieur est paralysé et les douleurs sont si aiguës qu'elles nécessitent l'usage de la morphine; la température, sans atteindre 38 degrés, est cependant au-dessus de la normale.

Pour des raisons qui me sont étrangères, l'intervention doit être différée, et la malade est l’objet d’une surveillance attentive. Les jours suivants, les douleurs persistent très

aiguës, et la température après une défervescence de courte

durée remonte à 38 degrés dans les soirées du 3 et du 4 septembre A cette date, l'épaule a encore augmenté de volume et la cicatrice de la plaie commence à se laisser distendre.

5 septembre, — Dans l'après-midi, je suis appelé d'urgence par M. Fontan, interne de garde: la cicatrice a cédé et une hémorragie se produit par la plaie initiale. Le sang ne coule pas en jet saccadé, mais le suintement est assez abondant pour avoir ensanglanté les literies de la malade et l'avoir plongée de nouveau dans un état d'anémie grave. Le pouls radial droit est très petit et rapide (le pouls radial gauche n’a pas reparu depuis le drame).

Une opération s'impose et la malade, déjà prévenue anté-

rieurement du sacrifice possible de son bras, l’accepte.

Le chloroforme est administré très prudemment par M. Arnould et la toilette de la région consiste en un large badigeonnage iodé. Le premier temps de l'intervention consiste en une recherche classique de l'artère sous-clavière entre les scalènes. Le vaisseau isolé bat faiblement. Un fil est passé sous lui, mais non noué et les chefs sont pris dans les mors d’une pince à forcipressure. Le but de cette manœuvre st d'assurer pour plus tard, en cas de nécessité, une possibilité d’hémostase temporaire ou définitive au-dessus de la

zone d'hématome déjà infectée.

Me portant alors vers l’aisselle, après avoir fait écarter le bras, j''ncise largement la peau suivant le bord inférieur du grand pectoral et un peu en avant de ce bord; le grand pectoral, puis le petit pectoral successivement chargés sur le doigt sont sectionnés d’un coup de ciseau suivant la méthode fréquemment employée dans l’ablation dés cancers du sein.

Le creux de l’aisselle est ainsi largement exposé et met à

FRIGO ETAT RE

découvert l’hématome qui s'étend derrière les pectoraux sous le deltoïde soulevé et à la face interne du bras; les caillots sont rapidement évacués avec les doigts et le paquet vasculo-nerveux apparaît infiltré de sang. À ce moment, l’hémorragie est assez forte, mais :il est difficile d'en découvrir la source, Un aide soulève la sous-clavière en tirant l’anse de fil passée sous elle, tandis qu'avec des compresses je fais une toilette aussi rapide et complète qu'il est possible.

L'artère axillaire peut enfin être distinguée des cordons voisins. Dés lors, des alternatives de soulèvement et de relâchement de la sous-clavière permettent de repérer l’origine de l’hémorragie et de trouver la plaie de l'artère. Cette plaie, longue d'à peu près un 1/2 centimètre, et oblique par rapport à la direction du vaisseau, est irrégulière et les bords en sont un peu frangés. Elle est située au-dessus de la naissance de l'humérale profonde, mais au-dessous de l’origine de la circonflexe. Deux pinces à forcipressure isolent le segment blessé après dénudation rapide, et trois ligatures sont posées : l'une sur l’axillaire, sous la circonflexe et au-dessus de la plaie vasculaire, une autre à la naissance de l'humérale profonde, la troisième à la limite de l’axillaire et de l’humérale. Le catgut est préféré à la soie pour ne pas : laisser de corps étranger dans ce foyer d’hématome ouvert ét déjà infecté. Depuis deux jours en effet, la température était mettement fébrile avec écart de plus d'un degré entre le matin et le soir. Le fil qui charge la sous-clavière est relâché : plus d’hémorragie, l’hémostase est assurée; de plus, le membre reste chand et relativement coloré, étant donné l'état d'anémie de la malade.

Aucun des cordons nerveux de l’aisselle n’a été atteint

‘ : RENE duree

dans l'acte opératoire. Le fil de la sous-clavière est aussitôt retiré et la plaie suturée de ce côté. Après une dernière toilette rapide, les pectoraux sont reconstitués par des sutures au catgut et les bords de la plaie affrontés aux crins. Un double drainage est assuré d’une part par l’aisselle, d'autre part par le trajet du coup'de poignard. Le membre supérieur est immobilisé dans un grand pansement ouaté et l’opérée est remise dans son lit. A ce moment, le pouls est petit et très rapide, et l'état de la malade inspire quelques inquiétudes.

Le lendemain matin, la température est descendue à 3608, mais le pouls reste à 140 ; dans l'après midi, une brusque élévation thermique à 39°4, le pouls étant à 144 ; aux injections de sérum artificiel on joint des injections d’argosol.

Cette alerte est d'ailleurs de courte durée, et le pouls et la température vont dès lors en décroissant ; la plaie provenant de la recherche de la sous-clavière se réunit par pre“ mière intention: quant au foyer de l’hématome vidé et. drainé, il suppure, ce qui était prévu. Malgré cela, les suites opératoires sont simples en ce sens que l'état général se remonte rapidement, et que la cicatrisation s'obtient progressivement du côté de l’aisselle. :

Malheureusement, la paralysie persiste et avec elle l’anesthésie du membre supérieur.

Étant donné que les phénomènes nerveux ne sont pas apparus aussitôt après le coup de poignard, mais progressiere et plusieurs jours après la sortie de la malade, que les troubles observés n'ont pas été atténués ou améliorés par la décompression résultant de l’acte opératoire, et qu'ils

relèvent de troncs nerveux traversant un foyer suppurant chez