OBSERVATION IX

(Jaboulay, Lyon médical, t: CXIV, 3 avril 1910, p. 760-764, et in thèse de Chambat, juillet 1910.) Anévrisme circonscritde l'artère axillaire gauche d'origine

traumatique traité par l'incision du sac et la suture de

la plaie artérielle.

Jeune homme âgé de vingt et un ans, marchand forain. Il - ne présente rien d’intéressant dans ses antécédents hérédi-

taires. :

J1 a reçu un coup de couteau à cran d'arrêt très aiguisé, qui a pénétré de 4 ou 5 centimètres dans la région antérieure de l’épaule gauche. L'hémorragie était abondante et l’interne de garde eut de la peine à l'arrêter. | Lelendemain, 7 février, il entre à la salle Saint-Sacerdos. Sa main gauche était un peu plus froide que la droite, le pouls était à péine perceptible. On a gardé le malade huit jours et on lui a permis de rentrer chez lui, à condition qu’il revienne faire panser sa plaie, en bonne voie de guérison.

Quinze jours après, le malade est revenu, se plaignant de douleurs dans tout le bras, surtout du côté de la main. Un externe avisé et perspicace examina le malade et découvrit, en examinant la région de l'aisselle, une petite tuméfaction qui vibrait.

Le malade est rentré de nouveau dans le service.

Tous ses viscères ont été passés en revue.

Ce malade ne présentait rien du côté de l'appareil respiratoire, du côté de ses bronches petites ou grosses. Il n’a pas

eu de pleurésie. Les plèvres sont en bon état.

Au cœur, au contraire, on constate un souffle systolique, qui fait penser à une insuffisance mitrale, mais l’interrogatoire du malade montre qu'il n'a jamais souffert de rhumatismes. De plus, c’est un malade qui, l'été dernier, a encore fait 300 kilomètres dans une course à bicyclette. Ses artères, ses veines sont saines ; de même son système lymphatique. L'examen du sang nous à révélé un peu plus de globules blancs que normalement. Ceci est expliqué par une tare

vénérienne, remontant à l’an passé. Il eut, en effet, à cette

époque, une blennorragie et des chancres mous. La guérison | s’est bien faite, mais trois semaines après, il eut un autre

chancre induré, Peu de temps après, il eut en outre des

excroissances du côté des régions anales et scrotales; il

s'agissait bien de condylomes. L’absorption de mercure les

fit disparaître. 5

Cet homme revient, parce qu'il souffrait ; il ne souffrait pas dans la région traumatisée, mais surtout à l'extrémité inférieure du membre, il se plaignait de fourmillements, de picotements dans les trois premiers doigts de la main gauche. Ces douleurs s’accompagnaient en même temps d’anesthésie dans le territoire du nerf médian, ainsi que l'on pouvait s’en rendre compte en explorant la sensibilité du malade, phénomène connu sous le nom d’anesthésie douloureuse.

Outre ses douleurs, ce malade présentait de l’impotence. Le coude ne pouvait être écarté du tronc, le bras ne pouvait être élevé. Il ne présentait rien à l’avant-bras, il le fléchissait sur le bras. Du côté de la main et des doigts, on voyait que le pouce et l'index étaient partiellement paralysés. Dans le mouvement de préhension, ils restaient étendus, en retard sur les autres doigts. Le pouls radial n’était plus perçu.

A. Bailliet 5

L'inspection de la région lésée montrait une tuméfaction ovoïde, fusiforme, qui refoulait la paroi antérieure de laisselle. La peau a une teinte vineuse, due à une ecchymose en train de disparaître.

Si on porte la main sur cette tumeur, on sent une vibration, un thrill. Ce thrill était systolique. En même temps, cette tumeur battait, elle était douée d'expansion. La consistance était mollasse, fluctuante. La compression de la sous-clavière faisait disparaître la tumeur et ses phéno-

mènes.

L'auscultation faisait entendre un soufile systolique, syn-

chrone à la contraction ventriculaire. Ce souffle s’irradiait.Il

ne s'entendait pas que sur la tumeur. Sur la paroi antérieure

-du creux de l’aisselle, la région scapulaire sus-claviculaire,

l’acromion, l'olécrâne, ce souffle était entendu. On l’entendait encore du côté des os de l’avant-bras, plus du côté cubital que radial, sur le dos du poignet, Il s'entendait enfin du côté de la région cardiaque, simulant une insuffisance mitrale. Pour expliquer cette propagation, il faut admettre qu'il était transmis par les os, l’humérus, les os de l'avantbras, les côtes. S'il s’entendait mieux dans la région cubitale que radiale, c'est du fait des rapports plus intimes de l’humérus et du cubitus.

En résumé, on se trouve en face d’une tuméfaction qui vibre, bat, souffle, et dont le souffle s'irradie à Ja région précordiale et jusqu'au dos du poignet,

Les rapports avec les organes du creux de l’aisselle étaient

les suivants :

Le tissu cellulaire était sain. Il ne contenait pas de gan-

glions, il n'était pas œdématié,

acts AA ue

La veine axillaire était indemne. Les autres veines superficielles n'étaient ni dilatées, ni flexueuses.

Elles ne souflaient pas, ne battaient pas. Il n’y avait pas d'œdème périphérique.

Du côté des nerfs, un seul est intéressé, le médian. Il y avait de l’anesthésie du côté du pouce,de l'index, du médius. Ce nerf n'a pas été coupé, car iln'y a pasune paralysie totale ; il a été seulement enserré. Ce sont, en effet, ses fibres superficielles qui vont donner la sensibilité et ce sont elles qui étaient lésées par cette compression.

Le nerf radial était indemne,le malade relevait son poignet facilement. Le deltoïde n'était pas paralysé ; donc, pas de lésions du circonflexe. Le musculo-cutané jouait son rôle, la flexion de l’avant-bras s'exécutait.Les interosseux jouaient, écartaient les doigts les uns des autres, le cubital remplissait ses fonctions.

Au voisinage immédiat de la tuméfaction et en dehors de l'articulation scapulo-humérale, en arrière de la fosse sousscapulaire, en dedans des côtes, tous ces os étaient sains; non usés par l’anévrisme.

Le diagnostic porté est celui d'anévrisme artériel circonscrit de l'artère axillaire dans sa portion inférieure.

2 mars 1910.— Opéralion.-— Le malade éthérisé, le bras-a été confié à un aide, qui l’a maintenu en abduction forcée.

L'incision quia été faite est celle qui est employée en médecine opératoire pour la ligature de l’axillaire à l'union du tiers antérieur avec les deux tiers postérieurs du creux

- de l’aisselle.

La peau, letissu cellulaire sous-cutané, l'aponévrose ont

été incisés. On est tombé sur le sac anévrismal, le paquet

Re vasculo-nerveux qui a été libéré. Un essai infructueux de compression de la sous-clavière a été fait. On a eu alors recours à la ligature temporaire de l'axillaire.

Pour la pratiquer, on s’est servi du passe-fil. Un caigut a été ainsi passé sous l’axillaire. Les deux bouts de ce fil ont été confiés à un aide, qui, en tirant légèrement, de façon à soulever l'artère, l’a coudée et a empêché le courant. Les tissus ont été réclinés en arrière au moyen d'un écarteur; le sac anévrismal a été alors incisé. Comme toujours, il était formé par le tissu cellulaire entourant le paquet vasculonerveux. Il est en effet impossible aux tuniques artificielles de se dilater et de former elles-mêmes les parois du sac anévrismal, Le tissu cellulaire se laisse distendre, se tasse et forme ainsi la paroi du sac.

Débarrassant le sac anévrismal des caillots qui le remplissaient, on a vu sur l'artère axillaire une plaie nette, longue de 2 centimètres à peu près, large de 2 millimètres.

Par cette perforation, du sang sortait, ce qui prouvait que la circulation collatérale était rétablie, et, de fait, nous nous trouvions au-dessus de la naissance des circonflexes.

IL était possible de faire une suture artérielle.

Les outils nécessaires pour cette opération sont des plus simples.Une fine aiguille de brodeuse, du fil mi-alsace n° 500, filen lineten coton. Ce fil est stérilisé dans l'huile à une température de 110 degrés : une température plus forte lui ôte en effet toute résistance.

Le principe des sutures artérielles-est le même que celui des sutures péritonéales. Il faut adosser l’endartère à l’endartère, comme on adosse péritoine à péritoine,

Une suture massive des tuniques artérielles, en allant de

bas en haut, a été faite. La suture terminée, on a constaté qu'elle était étanche. On a lâché la ligature axillaire temporaire et on a refermé.

Les suites de cette opération furent simples. La température fut nulle. Au bout de deux jours, le malade a vu ses iourmillements, ses picotements disparaître; la douleur diminuer. La sensibilité des doigts est revenue, l'index commence à se plier, le pouce seul n'a pas récupéré tous ses mouvements ; cela s'explique, le médian a été enserré. Il est encore comprimé un peu, mais tout rentrera dans l'ordre petit à petit.

Le pouls est aussi fort que du côté opposé, ce qui prouve que la suture tient. La main est aussi chaude que l’autre. L'auscultation ne décèle plus aucun souffle du côté du bras ou de la région précordiale.

Le malade est parti du service trois semaines après son opération, en excellent état.

Nous avons eu de ses nouvelles en juillet. Il ne se plaint de rien et trouve que son membre lui sert comme aupa-

ravant.

Analyse et conclusion. — Avant l'opération :

absence de pouls. Douleurs, fourmillements, picotements ; de plus impotence partielle ; le coude ne peut être écarté du tronc, le bras ne peut être élevé. |

Opération après vingt-quatre jours : amélioration rapide des phénomènes nerveux.

Le blessé sort trois semaines après son opération

en excellent état. Revu en juillet, il déclare que son bras lui sert comme auparavant.

En somme, troubles moteurs assez accentués avant lopération, amélioration rapide.

: Nous pensons attribuer ce beau résultat précisément au rétablissement de la circulation. En effet, Jaboulay fit une suture artérielle avec suecès ; le pouls se rétablit aussi fort que du côté opposé. Pendan: l'opération, Jaboulay ne conslata pas de section des nerfs. De plus, le tissu cellulaire était sain: il ne contenait pas de ganglions : il n’était pas œdé- . malié, [l'est très probable que si, à la suite de la suture, ke pouls n'avait pas reparu, la paralysie ‘n'aurait fait que s’accentuer au lieu de s’améliorer rapidement.

En résumé, notre première série d'observations indique une névrite extrêmement nette dans tousses symptômes : paralysie, atrophie, DR. Et pourtant les causes que l’on a l'habitude d’invoquer sont ou inexisianles, ou notoirement insuffisantes. Ni la compression, ni la section, ni la contusion, ni même l'infection, comme dans le cas de Veraeghe, n’expliquent ces caractères de la paralysie: terminale, intense, persistante, rebelle au traitement. Dans notre deuxième série, au contraire, nous trouvons ces causes habituellement invoquées : compression par hématome volumineux dans le cas de Marchant et Weiss; nerfs très adhérents chez le blessé d’Arcoléo ; el cependant les suites opératoires furent heureuses, la paralysie peu marquée ou de

— sb) — courte durée ; et cela, parce qu’il a manqué le prin: cipal facteur : l’ischémie.

Cette opposition nous paraît entraîner la conclusion suivante: dans toutes les observations où la paralysie persiste, un phénomène toujours marqué, l'ischémie, l’a accompagnée ; nous pouvons le con: sidérer comme un phénomène causal, et admettre la névrile par ischémie.. E

Cette idée n’est d’ailleurs pas nouvelle :

En 1904. M. R. Desplats signale la DR dans un cas d’artérite oblitérante, symétrique ; il attribue Ja dégénérescence des troncs nerveux à l’ischémie due à l'oblitération des artères qui fut constatée presque complète à l’autopsie.

A la suite de cette communication, Delherm a rappelé 2 cas du même ordre rapportés par lui à la Société de Neurologie.

Il s'agissait de deux maladesatteints l’un et l’autre

d’embolie de la fémorale, et chez lesquels des muscles qui présentaient des réactions peu différentes de la normale, au début des accidents, perdaient très rapidement leur excitabilité, puisque seize à dix-huit heures après ils ne répondaient à aucune sommation.

Ces faits cliniques sont à rapprocher des expérimentalions de Babinski sur le cadavre, qui nous apprennent que certains muscles, en particulier ceux de la face, avant de perdre leur contractilité électrique, passent par une phase dans laquelle leur excitabilité indirecte ayant disparu et leur excitabilité directe faradique étant affaiblie, ils se con-

tractent lentement, paresseusement, sous l’action des courants voltaïques et présentent une inversion à la formule polaire.

Babinski pense que cette réaction est la réaction propre du muscle soustrait à l’influence du système nerveux, qui survit à la réaction du nerf sur le cadavre, parce que les éléments histologiques du nerf, d’un ordre plus élevé que les éléments histologiques du muscle, succombent avant eux.

Dans le cas d’artérite oblitérante de M. Desplats, l'irrigation, insuffisante à entretenir la vitalité du nerf, aurait suffi à entretenir celle du muscle, et c’est pourquoi il a pu constater la DR. Dans les observations de Delherm, l’ischémie totale aurait entraîné la dégénérescenee et du nerf et du muscle.

Tels sont, brièvement résumés, les faits connus jusqu'ici, que nous avons pu retrouver dans la littérature médicale, en rapport direct avec notre sujet, On pourrait, ilest vrai et à bon droit, ce nous semble, établir un rapprochement entre ces faits et d’autres décrits depuis longtemps déjà, telle est la claudication intermittente de Charcot.

Si dans cette affection la dégénérescence du nerf ne se produit pas, c’est que l’ischémie est momentanée et & bientôt suivie du rétablissement des conditions physiologiques pendant la période de repos ».

M. R. Desplats a’aussi constaté que des troubles paralytiques, d’origine ischémique, mais non accompagnés de dégénérescence nerveuse, peuvent également se produire dans d'autres conditions, secondai-

IT == rement à un angio-spasme. Îl en cite une observation . démonstrative.

Nous serions tenté de croire, pour notre part, que les phénomènes parétiques ou paralytiques non accompagnés de DR qui disparaissent rapidement, sont attribuables à une ischémie incomplète et d’ailleurs momentanée. Peut-être pourrait-on les rapprocher des paralysies a frigore, par exemple, que M. Desplats tend à considérer, lui aussi, comme une catégorie spéciale de paralysies ischémiques.

Nous ne nous dissimulons pas que, pour donner à notre hypothèse la valeur d’une démonstration péremptoire, il faudrait apporter à l'appui de ce que nous avançons, des preuves expérimentales et la preuve la plus nette que nous puissions apporter serait une paralysie avec DR consécutive à une ligature aseptique et faite sans lésion des nerfs; malheureusement nous sommes arrêtés par une difficulté d'ordre pratique, qui est la suivante :

Les anastomoses artérielles, déjà si variables chez l’homme, ne sont pas les mêimes chez l'animal, et l’on risque, suivant les points où est placée la ligature, ou de voir la circulation se rétablir facilement par les collatérales ou de provoquer une gangrène. Entre ces deux termes se trouve précisément ce que nous considérons comme un terme moyen délicat à provoquer.

Faute de cet argument de laboratoire qui nous manque, nous avons recherché dans la littérature médicale descas de paralysiesuccédant à desligatures.

Nous en avons trouvé la preuve irrécusable dans le Traité des anévrismes de Broca. « Porta, nous dit-il, a commencé par éliminer tous les ‘cas où l’on pourrait invoquer la compression; il ne s'est occupé que de ceux où les troubles fonctionnels et les désordres nutritifs débutent seulement après l’applieation de la ligature. Malgré: celte élimination, il à pu rassembler 14 cas dans lesquels Patrophie et la paralysie se sont montrées comme conséquence

locale et directe de loblitération artérielle, à la suite

de la ligature de l’humérale, de la sous-clavière, de la fémorale et de l'illaque externe.

« Les phénomènes qui ont été constatés sont relatifs à la sensibilité, à la motilité et à la nutrition, Ccrtains malades éprouvent peu de temps après la

ligature, des fourmillements ou un engourdissement,

avec une sensation de froid qui peut persister après

le rclour de la température normale. D’autres con: servent une douleur plus ou moins vive et plus ou moins étendue. »

L anesthésie se montre quelquefois, maïs elle est rare el toujours passagère. Les accidents muüseulaires sont plus communs et plus gravés. Quelquefois le malade éprouve dans le membre opéré des crampes suivies de rigidité des muscles, et plus tard de para= lysie plus ou moins complète.

D'autres fois les muscles s’affaiblissent peu à peu, puis s’atrophient, et le membre reste débile ou impuissant.

Cherchant quelle peut être la cause de ces acci-

Te

ne TR END RE tr, ME 22 : at À

dents, Broca eommence par éliminer l'interprétation de Liston, qui s'était demandé s'il n’y avait pas lieu d’accuser le développement des vaisseaux collatéraux, el il ajoute en substance :

« Il est naturel, lorsque le membre reste définitivement plus froid que celui du côté opposé, et lorsque le pouls ne reparaît pas dans les artères inférieures, de penser que la paralysie dépend de

l'insuffisance de la circulation et de la nutrition. »

À tous ces faits anciens, il manque malheureusement le contrôle de l'examen électrique, qui eût permis d'affirmer que ce défaut de circulaton et de nutrition n'avait créé la paralysie que par l’intermédiaire du nerf dégénéré.

Les faits personnels que nous venons d'analyser montrent que la névrite et l'ischémie peuvent se développer ensemble, que,dans le cas où l’ischémie n'est pas complète; il existe une paralysie: à topographie funiculaire, sans névrite dégénérative.

La brève observation suivante, qu’a bien voulu nous communiquer M. Mally (de Clermont-Ferrand), ne nous paraît plus laisser de doute sur l'existence

de la névrite ischémique :

Onservarron Mazzv.—Il s'agissait d’un ouvrier de trentecinq ans, vigoureux, qui s'était tranché accidentellement l'artère humérale, au niveau du pli du coude droit. Secouru immédiatement, on lui fit à l'hôpital Bichat la ligature des deux bouts du vaisseau, presque complètement sectionné.

Quinze jours plus tard, impotence fonctionnelle de la

fo ve

main, avec atrophie des petits muscles. Excitabilité faradique conservée normale.

Hyperexcitabilité galvanique avec inversion de la formule et secousse lente tétanique.

Le nerf médian est excitable, ainsi que le cubital etle radial.

Au boutd e six semaines, guérison fonctionnelle.

A noter que les troubles parétiques et les troubles de l’excitabilité électriqueétaient également répartis sur lesterritoires du médian, du radial et du cubital.

M. Mally conclut que les accidents secondaires à l'intervention chirurgicale sont dus à un trouble de l'irrigation sanguine musculo-nerveuse et non à une irritation tronculaire directe ou de voisinage.

De l’ensemble des faits que nous venons d’exposer, nous tirerons les conclusions suivantes :

1° L’ischémie incomplète ou momentanée du nerf peut créer une parésie ou une paralysie sans DR :

2° L’ischèmie complète crée la névrite : mais si la circulation se rétablit assez tôt, comme dans le cas de M. Mally,la névrite peut rapidement rétrocéder, avant que le nerf ait subi une dégénérescence irrémédiable. Si, au contraire, celte ischèmie complète

est durable, la dégénérescence du nerf parait devoir être fatale. =