PRONOSTIC

Le pronostic est bien souvent sombre ; les com plications inflammatoires fréquentes viennent augmenter la gravité qui résulte de la marche et de Pextension progressive de ces hématomes: il faut opérer, et opérer le plus tôt possible, mais il faut savoir que, quel que soit le mode d'intervention, le résultat sera toujours moins bon chez un artérioscléreux. Fe

Enfin, un élément assez important de pronstic peut être tiré du siège même de l’hématome. Dans la plupart des procédés opératoires, il y a oblitération de l’artère, la circulation se fait par les collatérales ; mais l'efficacité de ceiles-ci dépend beaucoup du siège, plus ou moins élevé de l'hématome. Nous n’allons pas nous atiarder à faire un chapitre d’anatomie topographique, nous renvoyons aux traités de Tillaux ou Testut, et nous donnons simplement les conclusions suivantes :

Il existe deux cercles d’anastomoses réunissant l'artère sous-clavière à l’axillaire, l’un en avant, l’autre en arrière.

L'’antérieur est formé par l’intercostale supérieure,

ER Ti la mammaire interne, branches de la sous-clavière, et la thoracique supérieure, la mammaire externe, la branche interne de la sous-scapulaire, branches de l’axillaire.

Le postérieur comprendles scapulaires supérieure et postérieure, dont les ramaux communiquent avec l’acromiale, les deux circonflexes, la branche externe de la sous-scapulaire On voit tout de suite que, si l’hématome siège depuis la clavicule jusqu'à la naissance de l’acromio-thoracique, la circulation collatérale s'établit facilement par des voies nombreuses ; la gangrène est peu à redouter, et le pronostic paraît favorable.

Il n’en est plus de même si l'hématome siège entre la sous-scapulaire et l'humérale profonde. Il y a pour ainsi dire là une zone dangereuse. Les anatomistes ne décrivent pas, en effet, d’anastomoses entre les collatérales de l’axillaire et celles de l’humérale : aussi semble-t-il que la suppression de la perméabilité de l’artère à ce niveau entraîne fatalement la gangrène du bras. C’est l’avis de Derocque, alors qu'il admet que la ligature au-dessus de la sous-scapulaire est bénigne. Soupart, en 1897, conclut de même à l’Académie de Médecine de Bruxelles : il va même jusqu’à prétendre que les succès obtenus par la ligature entre la scapulaire inférieure et l’humérale profonde sont dus uniquement à une anomalie assez fréquente : la division prématurée de l'artère en deux branches.

Cependant les recherches de Farabeuf et Nélaton,

confirmées ensuite par celles de M. Vanverts, établissent qu'il existe des anastomoses entre l'artère axillaire et l'humérale. MM. VanvertsetLoot en injectèrent du collodion noirci par du noir de famée dans la partie tout à fait supérieure de l'artère axillaire, après l'avoir préalablement liée au-dessous de ses dernières collatérales, et obtinrent le résultat suivant :

« La dissection de la partie antérieure du bras nous à montré constamment une ou plusieurs anastomoses entre la circonflexe antérieure, au moment où elle contourne le col chirurgical de l’humérus, et une branche née de l’artère humérale profonde, près de son origine. Cette anastomose est frêle et chemine contre l’os, sous le tendon du grand pectoral.

» La dissection de la face postérieure du bras nous a également montré des anastomoses, mais plus importantes que celles de la région antérieure et plus variables comme disposition, Tantôt l’artère postérieure détache à la face postérieure du col chirurgical un ou deux rameaux descendants qui viennent s’aboucher avec des rameaux descendants de l’humérale profonde, le long de la longue portion du triceps ; tantôt c’est la scapulaire inférieure qui envoie vers l’humérale profonde un ou plusieurs rameaux anastomotiques. Quelle que soit leur origine, ces anastomoses postérieures ont un calibre supérieur à celui des anastomoses antérieures. »

Il existe donc des anastomoses dans cette région ; cependant le mot de zone dangereuse ne doit pas complètement disparaître ; on ne peut pas contester

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que ce siège ne présente certains dangers. C’est du reste la conclusion de M. Vanverts : « La finesse des voies collatérales unissant les branches de laxillaire à celles de l'humérale laisse quelque doute à ee sujet. Il est à prévoir que chez un artério-scléreux la circulation collatérale s’établirait avec quelque difficulté. La crainte de la gangrène, dans les cas de ce genre,

ne devrait pas cependant engager le chirurgien à

revenir à la pratique d'autrefois, et à préférer la.

ligature de la sous-ciavière à celle de l’axillaire ; mais, si les conditions étaient favorables, il y aurait là une indication à tenter, de remplacer la ligature par la suture artérielle. »

En somme, le pronostic n’est pas très aggravé par la question de siège en ce qui concerne la gangrène, et l’on peut enregistrer bien des succès dans des cas de ligature dans la zone dangereuse ; telles sont les observations de Morestin, de Gayet, de Tailhefer, de Bazy et de Veraeghe. =

Mais, en ce qui concerne la fonction du membre, nous pensons que le pronostic est plus sombre, quand la lésion siège dans la zone dangereuse. Nous avons constaté alors que bien souvent le membre vit, mais conserve une impotence plus accentuée que lorsque la lésion siège sous la clavicule, et cela, parce que Îa circulation collatérale ne peut se rétablir d’une façon intense.